A perianális laphámsejtes karcinóma in situ (SCCIS) egy intraepidermális daganat, amelynek etiológiájában a humán papillomavírus játszik szerepet.1 A perianalis SCCIS azonban gyakran szubklinikus, ezért a kockázati tényezőkkel (pl. genitális vagy perianalis humán papillomavírus-fertőzés, egyéb szexuális úton terjedő betegségek vagy méhnyakdiszplázia) rendelkező egyéneknél fokozott gyanút igényel.2 Bár viszonylag ritka, a perianalis SCCIS feltehetően egyre gyakrabban fordul elő, és fennáll a lehetősége, hogy invazív laphámrákká fejlődik.1,3 E daganat ritkasága és bizonytalan természetrajza miatt nehéz és ellentmondásos a végleges, bizonyítékokon alapuló kezelési stratégia kidolgozása.1,4,5 Egy 61 éves, perianalis SCCIS-ben szenvedő nő esetét mutatjuk be, akit 2 sikertelen sebészi kimetszést követően 5-aminolevulinsav alapú fotodinamikus terápia (ALA-PDT) és helyi 5%-os imiquimod krém új kombinációjával kezeltek. Ezt a kezelési sémát alkalmazva a daganat teljesen megszűnt, és a 2 éves követés során nem volt nyoma kiújulásnak.
Egy 61 éves nőt a perianális régió perzisztáló SCCIS-ének kezelése miatt utaltak be bőrgyógyászati klinikánkra. Egy kolorektális sebész 2 sikertelen kimetszést végzett a daganaton 6 hónappal és 1 hónappal a bemutatás előtt. A második kimetszésből származó biopsziás eredmények perianális periális SCCIS-t mutattak ki pozitív peremmel (1. ábra). A beteget klinikánkra utalták, hogy megbeszéljük a Mohs mikrográfiás műtétet és a nem sebészeti kezelési lehetőségeket. A beteg kórtörténetében figyelemre méltó volt egy 10 évvel korábbi kóros Papanicolaou-vizsgálat, amely méhnyak krioterápiát eredményezett.
1. ábra. Megnagyobbodott és atipikus keratinociták koilocitózissal, amelyek az akantotikus hám teljes vastagságára kiterjednek (H&E, eredeti nagyítás ×100). A fényképet Todd Arends, MD, Chesterfield, Missouri szíves hozzájárulásával.
2. ábra. Egy 2×1 cm-es erythemás hámló folt a jobb végbélnyíláson (A). Az erythema és a hámlás klinikai megszűnése imiquimoddal és 5-aminolevulinsav alapú fotodinamikus terápiával végzett kezelést követően következett be (B).
A fizikális vizsgálat 2×1 cm-es rózsaszínű heget mutatott ki perifériás hámlással a jobb végbélnyúlványon (2A ábra). A beteggel megbeszélt lehetséges terápiák között szerepelt a Mohs-műtét, az ablatív lézerkezelés és a nem sebészeti kezelés ALA-PDT-vel kombinált, helyileg alkalmazott 5%-os imiquimod krémmel. A további invazív kezelések elkerülése érdekében úgy döntöttünk, hogy az érintett terület egészére heti háromszor alkalmazott 5%-os lokális imiquimod krémet alkalmazunk 3 hétig, majd 1 héttel később ALA-PDT kezelést. Az inkubációs idő 6 óra volt. E terápiás kúra 4 ciklusának elvégzése után az eritéma és a hámlás megszűnt (2B ábra). A beteg nem észlelt semmilyen figyelemre méltó mellékhatást az imiquimoddal kapcsolatban, de az egyes ALA-PDT kezelések utáni héten fokozatosan enyhülő fájdalomról számolt be, a legrosszabb fájdalom a kezelést követő első 48 órában jelentkezett. A kezelés utáni három felderítő biopszia nem mutatott bizonyítékot a perianalis SCCIS maradványaira. Két évvel a negatív biopsziák után a folyamatos fizikális vizsgálatok nem mutatták a klinikai kiújulás jeleit. A bőrgyógyászati és nőgyógyászati osztály orvosai szorosan figyelemmel kísérik az asszonyt.
Kommentár
A perianalis SCCIS első vonalbeli terápiájaként jelenleg a széleskörű sebészi kimetszést javasolják.1,3,4 Sajnos a sebészi kimetszés nehézségekbe ütközik a betegségmentes margók elérésében, a kiújulási arány elérheti a 31%-ot, és jelentős morbiditással jár.1,4 Más, nem sebészeti kezelési módokat is vizsgáltak ennek a daganatnak a kezelésére, hogy egyidejűleg csökkentsék a kiújulási arányokat, miközben minimalizálják a kezelt terület strukturális és funkcionális károsodását, beleértve a sugárterápiát, az imiquimodot, a lézeres ablációt és az ALA-PDT-t.1,3,4,5.
Különösen az imiquimod és az ALA-PDT bizonyult ígéretesnek monoterápiaként a perianalis SCCIS kezelésében, számos esetleírásban teljes gyógyulásról, alacsony kiújulási arányról és a környező szövetek szerkezetének és funkciójának megőrzéséről számoltak be a terápia után1,3,4; ugyanakkor ismert, hogy a perianalis SCCIS kiújulása az ALA-PDT vagy az imiquimod monoterápia után is előfordul.5,6.
A nem invazív monoterápiákkal ellentétben az irodalomból nagyrészt hiányoznak a perianalis SCCIS kezelésére alkalmazott nem invazív kombinált kezelésekről szóló beszámolók. Esetünk az imiquimod és az ALA-PDT kombinációjának sikeres alkalmazását jelenti a perianalis SCCIS perzisztens kezelésére.
Következtetés
Bár további kutatásokra van szükség, az esetünkben bemutatott terápiás siker arra utal, hogy az imiquimoddal és az ALA-PDT-vel végzett nem invazív kombinációs terápia életképes alternatívát jelenthet a perianalis SCCIS kezelésére mind a sebészi kimetszéssel, mind a nem invazív monoterápiákkal szemben.
Köszönet – A szerzők köszönetet mondanak Dr. Alejandro Gru-nak, Columbus, Ohio, az eset patológiai preparátumainak áttekintéséért.