Megbeszélés
A bronchiectasisban a baktériumok által stimulált, a gazdaszervezet által közvetített, krónikus gyulladás okozta tüdőkárosodás “ördögi körét” javasolták 16, 17. A gyulladás szisztémás markerei emelkedettek a stabil betegségben, és a köpetmarkerekkel együtt megnövekednek az exacerbációk során. Úgy gondolják, hogy a krónikus gyulladás szintje felelős a betegség progressziójáért és a betegek által tapasztalt számos tünetért 18, 19. Ezért a krónikus bakteriális fertőzés várhatóan felgyorsítja a tüdőfunkció romlását.
A P. aeruginosa opportunista kórokozó, amely csak azokat érinti, akiknek a gazdaszervezet védekezőképessége károsodott. Cisztás fibrózisban a fertőzés már korai életkorban, a súlyos bronchiectasis kialakulása előtt bekövetkezhet, és erre az egyedülálló gazdatest-baktérium kölcsönhatásra különböző magyarázatokat hoztak fel 20-22 . A krónikus bakteriális fertőzésre túlburjánzó gyulladásos válasz lép fel 23, és a P. aeruginosa nagyszámú exotoxint termel24. A pulmonális váladékban, nyálban és szérumban erős antitestválasz van a P. aeruginosa ellen, és úgy gondolják, hogy az immunkomplexek hozzájárulnak a gyulladásos folyamathoz 25.
A nem cisztás fibrózisos bronchiectasisban a gazdatest-baktérium kapcsolat kevésbé egyértelmű. A legtöbb esetben a légutak rendellenességének súlyossága nem olyan nagy, mint cisztás fibrózisban, és nem utalnak semmilyen egyedi gazdatest-baktérium kölcsönhatásra. Az időszakos izoláció gyakoribb, mint amiről cisztás fibrózisban beszámoltak. A nem mucoid fenotípusról mucoid fenotípusra történő átváltás krónikus fertőzés esetén valóban előfordul, de túlnyomórészt a súlyos betegségben szenvedő betegeknél fordul elő 2 . A P. aeruginosa izolálása bronchiectasisban talán inkább analóg a krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő betegekkel, ahol szintén kórokozóként ismerik el a nagyon súlyos légáramlási obstrukcióban szenvedő betegeknél 26-28. Evans és munkatársai 4 összefüggést mutattak ki a P. aeruginosa és a betegség súlyossága között bronchiectasisos betegeknél. Ez a vizsgálat a P. aeruginosa-val krónikusan fertőzötteknél a FEV1 és FVC jelentős csökkenését mutatta ki azokhoz képest, akik soha nem izoláltak P. aeruginosát. A FEV1 és az FVC gyorsabb csökkenését figyelték meg a krónikus P. aeruginosa-fertőzött betegeknél is, de nem lehetett kizárni a P. aeruginosa izolálását megelőző romlás lehetőségét. Wells és munkatársai (10) szintén összefüggést találtak a kolonizáció és a súlyosabb betegség között, de nem szolgáltattak longitudinális adatokat.
Miszkiel és munkatársai (29) másik tanulmánya, amely a bronchiectasis súlyosságát hasonlította össze a vékonyszelvényes HRCT-vizsgálatokon a P. aeruginosa izolálásával az egyidejű köpetmintákból, szoros kapcsolatot mutatott ki az egyidejű köpetminták P. aeruginosa-fertőzése és a betegség súlyosságának és kiterjedtségének növekedése között a HRCT-n. A P. aeruginosa-fertőzés és a betegség súlyosságának és kiterjedésének növekedése között. A P. aeruginosa csoportban a bronchiectasis kiterjedtebb HRCT-jellemzői, a hörgőfal nagyobb mértékű megvastagodása és tágulása, valamint a kis légutak nagyobb mértékű betegségének bizonyítékai voltak, amit az attenuáció kiterjedtebb csökkenése jelzett.
A betegség stabil fázisában lévő, 87, nem cisztás fibrózisos bronchiectasisban szenvedő beteg vizsgálatában a P. aeruginosa-fertőzött betegek életminősége szignifikánsan rosszabb volt, mint a nem P. aeruginosa-fertőzött betegeké30. Ez a tanulmány azt is kimutatta, hogy a P. aeruginosa csoportnak rosszabb volt a tüdőfunkciója, de a csoportok között nem találtak szignifikáns különbséget a FEV1 és a kilégzési csúcsáramlási sebesség tekintetében, hacsak nem vették figyelembe a P. aeruginosa-fertőzés időtartamát. A >3 évig P. aeruginosa-val fertőzött betegeknek szignifikánsan rosszabb volt a FEV1 (p<0,03) és a bronchiectasis pontszáma (p<0,05), mint a kevesebb ideig P. aeruginosa-val fertőzötteknek 30.
Egy érdekes megfigyelés a jelen tanulmányban a kiindulási FEV1 és a hosszanti viselkedés közötti összefüggésekre vonatkozik. A javulást vagy romlást mutató betegeknél a kiindulási FEV1-szint alacsonyabb volt, mint a stabil betegségben szenvedőknél, akiknél a kiindulási FEV1-szint kisebb mértékben csökkent (átlagosan 77%-kal). A későbbi javulás a legalacsonyabb átlagos kiindulási FEV1-értékkel járt együtt (betegségük stabil fázisában végzett). A jelen szerzők úgy vélik, hogy ez a látszólagos anomália valószínűleg annak a korábbi megfigyelésnek12 köszönhető, hogy a FEV1 javulása nagyrészt a nyálkaelzáródás kiürülésének köszönhető. Ezért valószínűleg valamely alapbetegség, pl. a hypogammaglobulinaemia kezelése, a rendszeres fizioterápia és az antibiotikum-kezelés vezetett ehhez a javuláshoz a betegek azon csoportjában, akiknél jelentős kezelési javulás volt elérhető. Fontos figyelembe venni, hogy a javuláson átesett csoportban az alacsonyabb kiindulási FEV1-szintek nagyobb kóros tüdőfunkciós jelet biztosítanak, és így nagyobb lehetőség nyílik a javulás megfigyelésére.
A jelen vizsgálatban a korábbi tanulmányok azon megállapításai, hogy a P. aeruginosa izoláció egyes betegeknél szakaszosan fordul elő, megerősítést nyertek, és mivel e betegek egy részét >10 éven át követték >, azt is kimutatták, hogy a cisztás fibrózisban bekövetkező elkerülhetetlen krónikus fertőzéshez vezető progresszió nem feltétlenül következik be a nem cisztás fibrózisos bronchiectasisban. A krónikus P. aeruginosa-fertőzés és a súlyosabb légáramlási obstrukció között összefüggés van, amely a vizsgálati időszak alatt P. aeruginosa-t szerzett betegeknél és a krónikus fertőzésben szenvedő betegeknél jelen van, de az időszakos izolációval rendelkező csoportban nem. A súlyosabb betegséggel való összefüggés a DL,CO % pred-re is igaz. A bronchiectasisban azonban a légáramlási obstrukció súlyossága nem olyan súlyos, mint a COPD-ben, ahol az eseteknél a FEV1 általában <30% pred. A P. aeruginosa nagy affinitással rendelkezik a nyálka iránt, és lehetséges, hogy a mucociliaris clearance és a köhögéses clearance károsodása, amely a bronchiektatikus légutakban a nyálka túlszekréciója, a megnövekedett nyálkaviszkozitás és a csillók elvesztése miatt következik be, hajlamosít a kolonizációra 2 . Egy másik lehetséges tényező az antibiotikum-kezelés, amelyet bronchiectasisban gyakrabban adnak, és a légúti baktériumflórát az antibiotikumoknak jobban ellenálló P. aeruginosa felé tereli 4, 10, 30.
A jelen vizsgálat nem mutatott különbséget a tüdőfunkció-csökkenés arányában a P. aeruginosa-fertőzéssel rendelkező és nem rendelkező betegek között. A jelenlegi kutatás részeként a betegek egy kohorszát is megvizsgálták a P. aeruginosa megszerzése előtt és után, és nem mutatott változást a FEV1 csökkenésének ütemében. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a P. aeruginosa a betegség súlyosságának markere, de nem felelős a tüdőfunkció károsodásáért, és nem gyorsítja a csökkenést. A betegeket nem prospektív módon, erre a konkrét vizsgálatra való tekintettel toborozták, ezért nem volt szigorú protokoll a köpetvizsgálat és a tüdőfunkció mérésének időzítésére vonatkozóan. Jelenleg azonban egy olyan protokollt alkalmaznak, amely szerint a tenyésztést évente legalább egyszer, a tüdőfunkciót pedig 3 évente kell elvégezni. Megpróbálták elkerülni a fel nem ismert torzítást azáltal, hogy a klinikáról olyan konzekvens betegeket vontak be, akiknek kezdetben mindannyian bronchiectasisuk volt. A tüdőfunkció időbeli változásai a legtöbb esetben csekélyek voltak, mégis nagy gyakorisággal fordult elő mind a romlás, mind a javulás. A P. aeruginosa nem tűnik rosszabbnak más fajoknál a hanyatlás okozásában. A jelenlegi szerzők korábban azt feltételezték, hogy a krónikus P. aeruginosa-fertőzésben szenvedő betegek életminősége rosszabb, részben azért, mert súlyosabb a betegségük, de azért is, mert több gyógyszert kapnak (pl. nebulizált antibiotikumokat) és több kórházi felvételre van szükségük (mivel a ciprofloxacin az egyetlen szájon át szedhető antibiotikum). Lehetséges, hogy e kiegészítő kezelés nélkül a betegeknél a P. aeruginosa-fertőzés után gyorsabb lenne a hanyatlás. A jelen eredmények azonban azt mutatják, hogy a P. aeruginosa kolonizáció utáni gyorsabb hanyatlás megelőzhető. További aggodalomra ad okot, hogy a P. aeruginosa-fertőzés következtében progresszív tüdőkárosodás következhet be a tüdőfunkció változása nélkül. Ennek azonban valószínűleg nincs klinikai jelentősége, ha a tüdőfunkció nem változik. Erről nemrégiben számoltak be cisztás fibrózisban 31. A szerzők jelenlegi gyakorlata az, hogy csak akkor ismétlik meg a HRCT-vizsgálatokat, ha a klinikai státusz megváltozik, az ezzel járó sugárzással kapcsolatos aggályok miatt.
Összefoglalva, a jelen tanulmány azt mutatja, hogy a Pseudomonas aeruginosa státusz bronchiectasisban a súlyosabb légáramlási obstrukció markere, de nem jár együtt a tüdőfunkciós paraméterek gyorsabb romlásával, még a betegség kiindulási súlyosságának kiigazítása után sem.