A teljes vastagságú rotátorköpeny-szakadások értékelése és kezelése

A probléma

A rotátorköpeny a supraspinatus, infraspinatus, teres minor és subscapularis (“SITS”) izmok inaiból áll, és fontos szerepet játszik a vállízület dinamikus stabilitásában. Ezek az inak károsodhatnak akut traumás sérülés és/vagy krónikus degeneratív folyamat révén, amelynek számos intrinsikus és extrinsikus kockázati tényezőjét írták le. Egy vagy több ín folytonosságának teljes elvesztése teljes vastagságú szakadásnak minősül.

A teljes vastagságú mandzsetta szakadás (RTC) méret szerint osztályozható (kicsi, közepes, nagy és masszív, ill. >5 cm), mélység (részleges vagy teljes vastagság), a zsíros beszűrődés mértéke (Goutallier osztályozás) és a szakadás mintázata (pl. U alakú, félhold alakú stb.).

Klinikai megjelenés

A betegek klasszikusan fájdalommal és/vagy gyengeséggel jelentkeznek. A részletes anamnézisnek teljes mértékben fel kell világítania a fájdalom természetét – elhelyezkedését, bármilyen kisugárzást vagy kísérő paresztéziát, minőségét és mennyiségét, időtartamát, javító és súlyosbító tényezőket. A fájdalom napközbeni változására, valamint a korábbi kezelési módokra (pl. gyógyszerek, fizikoterápia, injekciók) vonatkozó információkat is be kell szerezni. Végül meg kell határozni a funkcionális korlátozottságot a mindennapi életvitelre, valamint a szabadidős és foglalkozási tevékenységekre gyakorolt hatás tekintetében.

A teljes vastagságú RTC-szakadással jelentkező betegek jellemzően fájdalmas jellegű fájdalomra panaszkodnak, amely oldalirányban kisugárzik a váll oldalára, általában a könyök fölött marad, és gyakran éjszaka rosszabbodik. Előfordulhat, hogy korábban már volt műtétjük vagy beavatkozásuk a vállon. A betegek gyakran említik azt is, hogy nehézséget okoz a magas polcokon lévő tárgyak elérése, vagy fájdalmat okoznak más, fej fölött végzett tevékenységek, például a fésülködés vagy a hátsó zsebben lévő tárgyakért való nyúlás. Megjegyzendő, hogy az egy évnél hosszabb ideje fennálló fájdalom és gyengeség a teljes vastagságú RTC-szakadásnak megfelelő anamnézis mellett szintén rosszabb prognózissal jár.

A korábbi releváns műtéti anamnézist, a társbetegségek jelenlétét, a dohányzást és a rendszerek általános áttekintését is fel kell venni a jövőbeli műtéti kezelésre való alkalmasság értékelésére.

Diagnosztikai munka

A diagnosztikai munka anamnézissel és fizikális vizsgálattal kezdődik. Krónikus szakadások esetén a vizsgálat izomsorvadást mutathat a fossae supraspinatus és infraspinatus területén. Emiatt mindkét vállat meg kell vizsgálni az összehasonlítás és a szimmetria érdekében. Kísérő degeneratív folyamatok is előfordulhatnak, és a megnagyobbodott acromioclavicularis (AC) ízületet lehet kimutatni. Esetenként a megnagyobbodott bursa okozta duzzanat is kimutatható. Mint minden általános vizsgálatnál, a korábbi műtéti hegeket és a bőrelváltozások jelenlétét is fel kell jegyezni.

A vizsgálat után a csontos kiemelkedések, köztük az AC-ízület, a nagy görbületi csont, az acromion és a bicipitális barázda tapintását kell elvégezni, hogy megpróbáljunk érzékenységet és a kísérő patológiák lehetséges helyeit felderíteni. Ezután a váll mozgástartományának (ROM) szisztematikus értékelését kell elvégezni. Mindkét váll aktív és passzív előrehajlását, belső és külső rotációját rögzíteni kell.

A supraspinatus izom/ín diszfunkciója miatt fájdalommal és/vagy gyengeséggel küzdő betegek a váll abdukciója során “fájdalmas ívet”, valamint a “leeső kar” jelét mutathatják, amikor a kar abdukciós helyzetből oldalra esik. A csökkent aktív és passzív ROM által jelzett, egyidejűleg fennálló vállmerevség jelenlétét az RTC műtét előtt fel kell ismerni és kezelni kell annak érdekében, hogy minimalizáljuk a posztoperatív mozgásterjedelmi nehézségek esélyét.

A rotátorköpeny értékelésére számos provokatív tesztet és fizikális vizsgálati manővert írtak le. A Jobe-jelet úgy kell elvégezni, hogy a beteg karját a lapocka síkjában 90 fokban abdukáljuk és teljesen belsőleg elforgatjuk (hüvelykujj lefelé). A vizsgáló ezután a páciens mindkét karját lefelé nyomja; ha a páciens nem tud ellenállni a vizsgáló nyomásának, az pozitív jel.

A felemelési tesztet és a hasprés tesztet egyaránt használják a subscapularis értékelésére. A hasprés teszt, amely állítólag specifikusabb a subscapularis superior rostjaira, akkor pozitív, ha a páciens nem képes a könyököt a test síkjához képest elöl tartani, miközben a hasra nyomja. A lift-off tesztet, amely specifikusabb a subscapularis inferior szakaszára, a hát mögötti kézzel kell elvégezni. A pozitív tesztet az jelzi, ha a kezét nem tudja felemelni a hátáról és a vizsgáló kezét ellökni.

A teres minor a Hornblower-jellel értékelhető. A páciens karját 90 fokos abdukcióba és külső rotációba helyezzük. Ha ezt a pozíciót nem tudjuk megtartani, az pozitív jelnek számít, és megkérdőjelezi a teres minor integritását.

Az infraspinatus vizsgálatához végül a könyököt 90 fokig hajlítjuk és a kart adductáljuk. A vizsgáló teljesen külsőleg elforgatja a kart, miközben a könyök hajlított helyzetben marad, és ha a páciens karja visszahúzódik a mellkasfal felé, az infraspinatus ín szakadására kell gyanakodni.

A négy RTC-izom bármelyikének kézi izomtesztelésénél < 4/5 erősséggel kifejezett gyengeség jelenléte általában rosszabb prognózist jelent a sikeres javítás szempontjából.

A külső vagy kivezető impingement jelenlétét a Neer és/vagy Hawkins által leírt pozitív impingement jelek azonosítják. Az egyidejűleg fennálló proximális bicepsz ín patológiát szintén értékelni kell a bicepsz feszülés jeleivel, a Speeds és a Yergason tesztek segítségével. Az acromioclavicularis ízületet mint potenciális fájdalomforrást szintén meg kell vizsgálni közvetlen tapintással vagy provokatív manőverek (pl. kereszt mellkasadductio vagy aktív kompressziós teszt) elvégzésével.

Végül el kell végezni az összes perifériás ideg és pulzus neurovaszkuláris vizsgálatát és teljes körűen dokumentálni kell, a könyök és a nyaki gerinc vizsgálatával együtt.

A rotátorköpeny patológiájának gyanúja esetén teljes körű sima röntgenfelvételeket kell készíteni, beleértve az anteroposterior, a kivezető, a mellék- és az akromioclavicularis ízület felvételeit. A rotátorköpeny-betegséghez társuló leletek közé tartozik a csökkent acromiohumeralis távolság (pl. <7 mm) vagy a felkarcsontfej proximális vándorlása, subacromialis sarkantyúképződés, acromioclavicularis ízületi arthritis lefelé nyúló osteophytákkal, os acromiale, valamint cisztaképződés és szklerózis a tuberositas major területén.

Míg az ultrahang kiváló szűrőeszköznek bizonyult a teljes vastagságú rotátorköpeny-szakadásban szenvedő betegek diagnosztizálására, pontossága operátorfüggő, ezért az MRI továbbra is a választott képalkotó eljárás. Jellemzően minden szekvenciát megvizsgálnak, különös tekintettel a T2 szekvenciára, hogy azonosítani lehessen az RTC szakadás jelenlétét. A szakadás hozzávetőleges méretét, vastagságát, az érintett inakat és a behúzódás mértékét feljegyzik (1. ábra).

1. ábra.

A MRI lehetővé teszi a megfelelő izomhasakban lévő zsíros beszűrődés mértékének értékelését is. Goutallier javasolt egy osztályozási rendszert: 1- némi zsír, 2-izom> zsír; 3-zsír = izom, 4-zsír>izom. Az MRI-t ki kell értékelni a labrumot, a bicepszet és az ízületi felszíneket érintő egyéb patológiára is, hogy a vállízület képalkotó értékelése teljes legyen.

Nem operatív kezelés

A fizioterápia, a kortikoszteroid injekciók és/vagy NSAID-ok kombinációját gyakran javasolják első vonalbeli beavatkozásként a tünetes RTC szakadásban szenvedő betegek számára, bár nem biztos, hogy bőséges az 1. szintű tanulmányok száma, amelyek támogatnák ezen beavatkozások alkalmazását. Jellemzően fizioterápiát írnak elő a váll mozgástartományának helyreállítására és megőrzésére, valamint periszkapuláris és RTC erősítő gyakorlatokat. A kortikoszteroid-injekciók alkalmazása teljes vastagságú RTC-szakadás esetén ellentmondásos. Ezek az injekciók azonban rövid távú fájdalomcsillapítást biztosíthatnak. A többszörös injekciókat kerülni kell, mivel az ín integritása veszélybe kerülhet, ha műtétet terveznek.

A nem operatív kezelés időtartama változó. A nem operatív kezelés időtartamára vonatkozó döntést befolyásolja a szakadás krónikussága, a szakadás mérete, a kifejezett gyengeség fizikai vizsgálati leletei és a degeneratív elváltozás vagy az izomhas zsíros infiltrációjának kísérő radiológiai leletei. Általában fizioterápiát, NSAID-okat és injekciókat alkalmaznak legalább 6-12 hétig a műtéti beavatkozás mérlegelése előtt. A beteg jellemzőit is figyelembe kell venni, mivel a fiziológiailag fiatal, akut szakadással küzdő, kifejezett gyengeséggel jelentkező betegek hamarabb profitálhatnak a műtéti beavatkozásból.

A műtét indikációi

A műtéti beavatkozás elsődleges indikációja a nem operatív kezelésre refrakter fájdalom az MRI-n látható teljes vastagságú RTC-szakadás esetén.

Műtéti technika

A műtéti lehetőségek közé tartoznak:

• A nyílt RTC-javítás – nyílt versus mini-nyitott

• Artroszkópos RTC-javítás

• Latissimus dorsi és pectoralis major átültetés masszívan, irreparábilis RTC-szakadások – lásd a masszív RTC-szakadásokról szóló részt

• Teljes vállízületi műtét egyidejű arthropátia esetén (i.pl. rotátorköpeny-artropátia)

A rotátorköpeny-műtétet általában ambuláns, ambuláns beavatkozásként végzik. Mind az artroszkópos, mind a nyitott rotátorköpeny-műtét esetén a betegeknek regionális interskalénblokk és/vagy általános érzéstelenítés adható. Az interkalenáris blokkolás előnye, hogy a műtét utáni fájdalomcsillapítás több órán át tart, így minimalizálja a lábadozóban való tartózkodást és a parenterális és orális narkotikumok szükségességét ebben az időszakban. Ezután az érintett váll szisztematikus vizsgálatára kerül sor altatásban. A mozgástartományt minden síkban felmérik, és összehasonlítják a kontralaterális válléval. Szükség szerint óvatos manipulációt végeznek az esetleges kapszulakontraktúra feloldása érdekében.

A műtétet a sebész preferenciája szerint strandfotelben vagy oldalsó dekubitusos helyzetben lehet elvégezni. Kezdetben a glenohumeralis ízület és a subacromialis tér gondos, szisztematikus diagnosztikus artroszkópiáját végzik. A kísérő patológiát (pl. bicepsz ínelváltozások, labralis szakadások, subacromialis sarkantyúk, tüneti acromioclavicularis ízületi arthritis) ekkor kezelik.

A rotátorköpeny-javítás alapelvei a technikától és a megközelítéstől függetlenül azonosak. Ezek közé tartozik a szakadás azonosítása, osztályozása (pl. morfológia, méret, retrakció mértéke, szövetminőség), mobilizálás, lábnyom-előkészítés és biztonságos rögzítés a csonthoz. A rotátorköpeny-szakadások azonosítása a glenohumeralis artroszkópia során történik, amelyet egy standard hátsó látóportálon keresztül végeznek. A teljes vastagságú szakadások lehetővé teszik az artroszkóp közvetlen bevezetését a subacromialis térbe. Az ízületi oldali szakadásokat 18-as gerinctűvel az acromion laterális határa mentén perkután elhelyezett varratjelölővel kell feltárni és megjelölni, hogy később a subacromialis térben azonosítani lehessen. Az artroszkópot újra a subacromialis térbe irányítjuk. Az acromion laterális határától körülbelül három ujjnyira egy laterális átjárót hozunk létre. Ezt a portált a gerinctűvel úgy helyezzük el, hogy az a szakadás középső része fölött legyen középen. Szükség szerint bursectomiát végzünk. Az acromioplasztikát és/vagy a disztális kulcscsont reszekcióját általában ezen a ponton végezzük el, ha a műtét előtti vizsgálat és a képalkotó vizsgálatok alapján indokoltnak tartjuk.

A rotátorköpeny-szakadást mind a hátsó, mind az oldalsó portálról meg kell vizsgálni, hogy teljes képet kapjunk a méretéről, alakjáról és a visszahúzódás mértékéről, és hogy tervet készíthessünk a javítás konfigurációjára (2. ábra).

2. ábra.

A szakadás mobilitásának és az elengedések szükségességének felmérésére egy markolót használunk. Artroszkópos emelőt és rádiófrekvenciás vagy elektrokauteres készülékeket használnak az esetleges bursalis összenövések óvatos felszabadítására. Az emelőt a processus coracoideus felé lehet irányítani, miközben a rotátorköpenyre egy markolóval kíméletes húzóerőt alkalmazunk, ezáltal felszabadítva a coracoacromialis szalagot. Szükség esetén felső peri-labralis felszabadítás végezhető, azonban a műszereket nem szabad túlságosan medialisan (>1,5 cm) irányítani, hogy elkerüljük a nervus suprascapularis sérülését. Szükség esetén elülső és/vagy hátsó intervallumos csúszások végezhetők, de ez meghaladja e fejezet kereteit. Ha az inat megfelelően mobilizáltuk, és újra megközelíthető, hogy a lábnyomot túlzott feszültség nélkül fedje, a kar adductióban lévő karral, nincs szükség további felszabadításokra.

A lábnyom előkészítése motoros borotvával vagy fúróval végezhető. Vérző spongiális ágyat hozunk létre, ügyelve arra, hogy csak a felszíni kortikális csontréteget távolítsuk el, hogy ne veszélyeztessük a varrathorony rögzítését.

A sebész ezután preferencia és/vagy tapasztalat szerint vagy mini-nyitott vagy teljesen artroszkópos javítást végezhet. A mini-nyitott RTC-javítást egy kis bőrmetszésen keresztül végzik, amelyet általában a Langer-vonalakban végeznek az oldalsó portál néhány centiméterrel történő meghosszabbításával. A bemetszést elvégezzük, és a bőr alatti lebenyeket minden irányban felhúzzuk. Öntartó retraktort lehet elhelyezni, és az acromiontól laterálisan, legfeljebb 4-5 cm-es távolságban deltoid hasító metszést kell végezni, hogy elkerüljük a hónaljideg sérülését. Az ideg további védelme érdekében varratot lehet elhelyezni a deltoidhasadék disztális részénél. A retraktor ekkor visszahelyezhető a deltoid alatt, feltárva az alatta lévő rotátorköpenyt. Ezután a mayo ollót kell használni a maradék bursa eltávolítására, amely a felkarcsont fejének IR/ER vizsgálatával azonosítható. Ezután a mandzsetta láthatóvá válik, és a szakadás azonosítható és javítható.

A javítási technikák és konfigurációk sokaságát írták le, a közös elv a biztonságos varrat-ín és ín-csont rögzítés. Általában előnyben részesítjük a 2. számú, nem felszívódó, nehéz, nem felszívódó, fonott, tömör magvas varróanyagot, amelyet záró módon helyezünk el (pl. módosított Mason-Allen) az ínszélen keresztül, hogy minimalizáljuk a varrat átvágásának lehetőségét. A csonthoz való rögzítés történhet csontközi alagutakon vagy varrathorgonyokon keresztül. A transossealis alagutakat a lábnyom laterális kiterjedésében helyezik el, és a tuberositas major lateralisan lépnek ki. Ezeket úgy hozzák létre, hogy fúróval, görbe fúrólyukasztóval vagy “puha” csont esetén egyszerűen egy erős, görbe, kúpos tűvel konvergáló alagutakat alakítanak ki. Ha varróhorgonyokat választunk, általában a “csavaros” változatot részesítjük előnyben, amelyet a tuberositas lateralisan, a rotátorköpeny húzóvonalához képest 45 fokban helyezünk el (“deadman-szög”). Az ilyen elhelyezés bizonyítottan minimalizálja a horgony kihúzódásának esélyét. Egy-, két- vagy akár háromszoros terhelésű horgonyok is használhatók, amelyek többféle lehetőséget kínálnak a javítás konfigurációjára.

A transossealis javítás biomechanikai erejének utánzására olyan kétsoros technikákat fejlesztettek ki, amelyekben két sor horgonyt használnak. Egy mediális sort közvetlenül a számcsontfej ízületi peremének szomszédságában helyeznek el, míg egy második horgonysor közvetlenül laterálisan, a nagy gumócsont mellett helyezkedik el. A mediális sor varratokat vízszintes matracszerűen, míg az oldalsó sor varratokat egyszerű vagy záró módon helyezik el a szakadás szélének rögzítésére. Alternatív megoldásként választható egy “transosseous-egyenértékű” javítási konfiguráció, amelyben a medialis sor varratok végtagjait “áthidalják” az ínszélen, és csomó nélküli varrathorgonyok segítségével a tuberositas lateralisan rögzítik. A medialis sor varratokat általában keresztbe-kasul átfűzik az ín fölött, hogy javítsák a lábnyom érintkezését és az újbóli közelítést. Ezután a javítást értékeljük, és a sebet rétegesen lezárjuk, kezdve a deltoidhasadékkal, majd a bőr alatti szövetekkel és a bőrrel (3. ábra).

3. ábra.

A teljes egészében artroszkópos javítási technika ugyanazokat az elveket alkalmazza, mint a mini-nyitott és a nyitott eljárás. Ez a technika azonban fejlett artroszkópos készségeket igényel, és jellemzően meglehetősen meredek tanulási görbével jár az elsajátítása.

Egy kiegészítő portál közvetlenül az acromion laterális széle mellett helyezkedik el. Ezt a portált, amelyet először gerinctűvel lokalizálunk, a horgony behelyezéséhez használjuk. Számos eszközt fejlesztettek ki a varrat átvezetésének segítésére. Ezek vagy a közvetlen varratátvezetés, vagy a varratszállító eszközök kategóriájába sorolhatók. Szükség szerint további elülső és poszterolaterális portálokat hoznak létre a varratkezelés és a szakadáshoz való jobb hozzáférés elősegítése érdekében. Az ezt a technikát végző sebészeknek jártasnak kell lenniük az artroszkópos csomókötésben. Újabb generációs csomó nélküli horgonyokat fejlesztettek ki, amelyek azonban némileg egyszerűbbé és hozzáférhetőbbé teszik ezeket a technikákat azon sebészek számára, akik esetleg nem végeznek sok javítást.

A technika kiválasztásakor érdemes szem előtt tartani, hogy a jól elvégzett nyitott javítás általában jobb eredményt hoz, mint a rosszul elvégzett artroszkópos javítás. A választott technikának ezért tükröznie kell a sebész tapasztalatát és képzettségi szintjét.

A technika gyöngyszemei és buktatói

Mini-nyitott RTC-javítás

Gyöngyszemek:

• A distalis clavicula kimetszése előtt biztosítsuk a mögöttes mandzsetta védelmét

• A deltotrapezial fascia helyreállítása döntő fontosságú az eredmények szempontjából

• Intraoperatívan latissimus dorsi transzferre alakítható át, ha a szakadást felmérik és túl masszív a helyreállításhoz

Buktatók: A deltotrapezial fascia helyreállítása a műtéti eredmény szempontjából kulcsfontosságú:

• Kozmetikailag nagyobb metszés, mint az artroszkópos eljárás

• A deltoid nagyobb leválása és a felette lévő lágyrészek nagyobb traumája

• Egyetlen megközelítésben nem lehet kezelni a kísérő intra-articularis patológiát

Artroszkópos RTC-javítás

Perl:

• A műtét előtti MRI lehetővé teszi a rotátorköpeny-izomhas zsíros infiltrációjának mértékének értékelését

• Laterális decubitus előnyösebb lehet, ha egyidejűleg fennálló labralis szakadás gyanúja esetén javításra van szükség

• Artroszkópos technika lehetővé teszi az egyéb glenohumeralis patológia értékelését

Buktatók:

• A csökkent agyi perfúzió és a strandszékhelyzethez kapcsolódó kockázatok

• Nem lehet a strandszékhelyzetben fekvő beteg intra-operatívan ínátültetésre masszív, helyrehozhatatlan mandzsetta szakadás miatt

Potenciális szövődmények

A strandszékhelyzetben végzett bármely műtéthez kapcsolódó szövődmények, beleértve a csökkent agyi perfúziót és az arcon lévő nyomásérzékenységet, valamint az altatással és a perioperatív újraélesztéssel kapcsolatos szövődmények.

Az eljárásra jellemző egyéb szövődmények közé tartozik a tengelyideg sérülése, a sebdehiszcencia, és előfordulhatnak ismételt szakadások, bár változó gyakorisággal, valamint a helyreállítás ellenére fennmaradó gyengeség és maradék fájdalom lehetősége.

Posztoperatív rehabilitáció

A műtét utáni rehabilitációs protokollok a szakadás méretétől függően változhatnak. Általában a kisebb javítások 2 héten belül mobilizálhatók. Nagyobb szakadás esetén azonban a fizikoterápia a műtétet követően akár 6 hétig is elhúzódhat. Mindkét esetben az első 6 hétben karheveder marad, amely alatt a betegeket a könyök, a csukló és a kéz aktív mozgásterjedelmi gyakorlatainak elvégzésére utasítják. Az aktív mozgásterjedelmi gyakorlatokat általában csak 6 héttel a műtét után kezdik el, a rotátorköpeny erősítését pedig csak 12 hét múlva kezdik el. A korai posztoperatív időszakban folyamatos felügyeletre van szükség a váll merevségének elkerülése érdekében. A betegeket arra kell ösztönözni, hogy aktívan vegyenek részt a rehabilitációban, fizikoterápiás kezelésen és napi otthoni gyakorlatokon keresztül. A teljes vagy majdnem teljes mozgástartomány általában 3-4 hónap alatt érhető el, míg az erő helyreállítása lényegesen hosszabb időt vehet igénybe, és az erő helyreállítása akár egy évig vagy tovább is eltarthat a műtétet követően.

Eredmények/bizonyítékok a szakirodalomban

Pedowitz, RA, Yamaguchi, K, Ahmad, CS, Burks, RT, Flatow, EL, Green, A, Ianotti, JP, Miller, BS, Tashjian, RZ, Watters, WC, Weber, K, Turkelson, CM, Wies, JL, Anderson, S, St Andre, J, Boyer, K, Raymond, L, Sluka, P, McGowan, R. “A rotátorköpeny-problémák kezelésének optimalizálása”. JAAOS. vol. 19. 2011. pp. 368-379. (A szakirodalom áttekintése: Négy gyakorlati ajánlás mérsékelt bizonyítékokkal alátámasztva – beleértve a testmozgást, az NSAID-ok alkalmazását a rotátorköpeny tüneteire; hogy a rutinszerű acromioplasztika nem javallott; és végül, hogy sertés alapú tapaszok nem használhatók az RTC javításában.)

Bak, K, Sørensen, AK, Jørgensen, U, Nygaard, M, Krarup, AL, Thune, C, Sloth, C, Pedersen, ST. “A klinikai vizsgálatok értéke a supraspinatus ín akut teljes vastagságú szakadásában: segít-e a klinikai diagnózis felállításában a subacromialis lidokaininjekció?”. Egy prospektív vizsgálat”. Arthroscopy. 26. kötet. 2010. pp. 734-42. (1. szintű tanulmány: subacromialis lidokain injekció javítja a pozitív lag jel specificitását, de csökkenti az érzékenységet a teljes vastagságú supraspinatus szakadás előrejelzésében.)

Castoldi, F, Blonna, D, Hertel, R. “External rotation lag sign revisited: accuracy for diagnosis of full thickness supraspinatus tear”. JSES. vol. 18. 2009. pp. 529-34. (2. szintű tanulmány: External rotation lag sign is highly sensitive and specific for the diagnosis of a full-thickness supraspinatous rotator cuff tear.)

Furcentese, SF, von Roll, AL, Pifrmann, CW, Gerber, C, Jost, B. “Evolution of nonoperatively treated symptomatic isolated full-thickness supraspinatous tears”. JBJS Am. vol. 94. 2012. pp. 801-8. (A kis teljes vastagságú mandzsettaszakadások nem műtéti kezelésének természetes lefolyása átlagosan 3,5 év alatt eltérést talált a megmaradt szakadások és a megnövekedett méretű szakadások között. A kis mandzsettarepedések konzervatív ellátása ellenére a betegek átlagos Constant pontszáma 75 pont volt ezen időszak alatt.)

Kuhn, JE, Dunn, WR, Sanders, R, An, Q, Baumgarten, KM, Bishop, JY. “Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study”. JSES. 2013. (1. szintű tanulmány: Evidence that physical therapy is an effective treatment for atraumatic full-thickness RTC tears in 2 year follow-up.)

Koh, KH, Kang, KC, Lim, TK, Shon, MS, Yoo, JC. “Prospective randomized clinical trial of single- versus double-row suture anchor repair in 2- to 4-cm rotator cuff tears: clinical and magnetic resonance imaging results Arthroscopy”. vol. 27. 2011. pp. 453-62. (1. szintű tanulmány: Nincs különbség a teljes vastagságú RTC szakadások retear arányában az egysoros és kétsoros artroszkópos javítások között.)

Zhang, Z, Gu, B, Zhu, W, Zhu, L, Li, Q. “Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a prospective, randomized study with 24-month follow-up”. European Journal of orthopaedic Surgery and traumatology. 2013. (Level 1 study: A teljes vastagságú RTC szakadások artroszkópos javítása jobb posztoperatív erősséggel, de magasabb retear rátával jár a mini-open javításhoz képest.)

Van der Zwaal, P, Thomassen, BJ, Nieuwenhuijse, MJ, Lindenburg, R, Swen, JW, van Arkel, ER. “Clinical outcome in all-arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair in small to medium-sized tears: a randomized controlled trial in 100 patients with 1 year follow-up”. vol. 29. 2013. pp. 266-73. (2. szintű RCT tanulmány: Nem találtak különbséget a funkcionális eredmények, a fájdalom, a mozgástartomány és a szövődmények tekintetében a műtét utáni 1 évben a teljesen artroszkópos technikával kezelt betegek és a mini-nyitott technikával kezeltek között, bár az artroszkóposan kezelt csoport a követés korábbi időpontjában érte el a műtét előnyeit.)

Slabaugh, MA, Friel, NA, Karas, V, Romeo, AA, Verma, NN, Cole, BJ. “Interobserver and intraobserver reliability of the Goutallier classification using magnetic resonance imaging: proposal of a simplified classification system to increase reliability”. Arthroscopy. vol. 40. 2012. pp. 1728-34. (Jó inter- és intra-megfigyelői megbízhatóság az RTC MRI-n történő vizsgálatához és a zsíros infiltráció mértékének megítéléséhez.)

Cuff, DJ, Pupello, DR. “Prospektív randomizált vizsgálat az artroszkópos rotátorköpeny-javítás korai versus késleltetett posztoperatív fizikoterápiás protokoll alkalmazásával”. JSES. vol. 21. 2012. pp. 1450-5. (1. szintű tanulmány: Nincs különbség a korai (posztoperatív 2. nap) versus késői (posztoperatív 6. hét) mobilizációs protokollok között a teljes vastagságú rotátorköpeny-javítás után.)

Összefoglaló

A teljes vastagságú rotátorköpeny-szakadást alapos anamnézis és fizikális vizsgálat, valamint képalkotó vizsgálatok, leggyakrabban MRI segítségével diagnosztizálják. A tüneti teljes vastagságú rotátorköpeny-szakadások műtétileg kezelhetők. A műtéti javítás gyakran artroszkóposan végezhető. A műtétet követően fokozatos fizioterápiás protokollt indítanak, amely az intraoperatív leletek függvényében módosítható.