Endovaszkuláris kezelés a nem szakadt aneurizmáknál: Evidence
A tünetmentes, rupturálatlan aneurizmák kezelése továbbra is ellentmondásos.42-44 Elsősorban az International Study on Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) kutatói által összeállított természetgyógyászati adatok alapján45,46 a klinikai döntések általában a beteg korát, az aneurizma méretét és elhelyezkedését, a beteg preferenciáit, valamint a helyi idegsebészek és neuroendovaszkuláris intervenciós szakemberek képességeit veszik figyelembe.47 Fokozott szakadási kockázatról számoltak be azon betegek esetében is, akiknél a családban előfordult intrakraniális aneurizma, illetve akiknek a kórtörténetében dohányzás és/vagy magas vérnyomás szerepel.48 Az ISUIA tanulmányt retrospektív (1449 beteg) és prospektív (4060 beteg) karral tervezték. A retrospektív ág elsődleges célja az volt, hogy összehasonlítsa a nem rupturált aneurizmák természetes lefolyását azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében volt SAH, illetve akiknek nem volt SAH, annak érdekében, hogy megpróbálják meghatározni a ruptúra kockázatát és a kezelési lehetőségeket. A prospektív ág célja a megrepedt aneurizma miatt kezelés alatt álló betegek megbetegedési és halálozási arányának meghatározása volt. A követés átlagos időtartama 8,3 év volt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a SAH előzményei nélküli betegeknél a ≤7 mm méretű aneurizmák rupturációja rendkívül valószínűtlen, a ruptúra kockázata 0,05%/év (66-3. ábra). A hasonló méretű és elhelyezkedésű, de SAH-előzményben szereplő aneurizmával rendelkező betegeknél 11-szer nagyobb volt a ruptúra valószínűsége (0,5%/év). Az aneurizma mérete fontos előrejelzője volt a repedésnek azoknál a betegeknél, akiknek nem volt kórtörténetében SAH, a nagy (relatív kockázat, 11,6) és óriás (relatív kockázat, 59) aneurizmáknál nagyobb volt a repedés kockázata. A hátsó keringési (vertebrobasilaris) és a basilaris apex aneurysmáknál szintén magasabb volt a ruptúra kockázata, a relatív kockázat 13,6, illetve 13,8 volt. Az endovaszkuláris kohorszban a betegek 2%-a szenvedett vérzést, illetve 5%-a agyi infarktust az eljárás során. Az aneurizma teljes elzáródását 55%-ban sikerült elérni, 24%-ban részleges elzáródást, 18%-ban pedig elzáródás nélküli elzáródást. Az endovaszkuláris esetek 3%-ában az aneurizma obliterációjának állapotát nem jelentették. Az aneurizma szakadása a műtéti klipszelés során a betegek 6%-ánál, koponyaűri vérzés és agyi infarktus a betegek 4%-ánál, illetve 11%-ánál fordult elő. A teljes morbiditás és mortalitás a műtéti ágban 1 év alatt 10,1% és 12,6% volt a SAH-val rendelkező és a SAH nélküli betegeknél. Az endovaszkuláris kohorszban az 1 éves morbiditási és mortalitási arány 7,1% és 9,8% volt a SAH-val rendelkező és nem rendelkező betegeknél. A kognitív károsodás általános aránya 1 évvel az endovaszkuláris vagy sebészeti kezelést követően 3,5%, illetve 5,7% volt.
Nem sokkal az ISUIA tanulmány 1998-as publikálása után az Amerikai Szív Társaság Stroke Tanácsa elfogadta a “Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms.”49 Az ajánlásokat kritika érte, mivel az ISUIA-betegek nem képviselték megfelelően az általános populációt,50 a betegek követése korlátozott volt a nem rupturált intrakraniális aneurizmák más nagyszabású vizsgálataihoz képest,51,52 és az elülső keringési aneurizmák alulreprezentáltak voltak. Mivel a nem rupturált intrakraniális aneurizmás betegek még soha nem voltak randomizált vizsgálat alanyai, a Trial on Endovascular Aneurysm Management (TEAM) el kezdte a nem rupturált intrakraniális aneurizmás betegek felvételét, hogy összehasonlítsa az endovaszkuláris kezelés és a konzervatív kezelés együttes morbiditását és mortalitását a tervezett 10 éves követési időszak alatt.53 Sajnos a TEAM vizsgálat alacsony felvételi aránya miatt az Intervenciós és Terápiás Neuroradiológiai Világszövetség 2009-es kongresszusán bejelentették a vizsgálat törlését. A közelmúltban a Japánból származó, 6697 aneurizmát vizsgáló Unruptured Cerebral Aneurysm Study (UCAS) megerősítette az aneurizma megrepedésének a méret függvényében megnövekedett kockázatát, és 7 mm felett jelentősen megnőtt a megrepedés kockázata.54 Emellett az UCAS vizsgálók megnövekedett rupturakockázatról számoltak be az elülső vagy hátsó kommunikáló artéria elhelyezkedése, valamint az aneurizma zsákjából való szabálytalan kiemelkedések vagy buborékok esetén.
Különösen ellentmondásos a kis, nem rupturált intrakraniális aneurizmák kezelése, amelyek az ISUIA szerint viszonylag jóindulatú természetességgel rendelkeznek, amely nem feltétlenül javul kezeléssel; azonban a kis, nem rupturált aneurizmák természetességéről és endovaszkuláris kezelési eredményeiről szóló újabb tanulmányok értékesnek bizonyulnak.55-57 Fontos, hogy az endovaszkuláris technológia fejlődése, amely az ISUIA-vizsgálat elvégzése óta vált elérhetővé, lehetővé teszi a kis, nem repedt aneurizmák teljes elzáródásának és gyógyításának magas arányát, alacsony megbetegedési és halálozási kockázat mellett. Hatszáznegyvenkilenc, összesen 1100 aneurizmával rendelkező beteget kezeltek endovaszkulárisan 27 kanadai és francia neurointervenciós központban (Analysis of Treatment by Endovascular approach of Non-ruptured Aneurysms, ATENA).55 Az aneurizmákat az esetek 54,5%-ában kizárólag spirállal kezelték, 37,3%-ban és 7,8%-ban pedig ideiglenes ballonos segítségre vagy stentelésre volt szükség. Az endovaszkuláris kezelés az esetek 4,3%-ában sikertelen volt. Tromboembóliás szövődményekkel 7,1%-ban találkoztunk, intraoperatív ruptúra 2,6%-ban fordult elő, és az eljárások 2,9%-ában figyeltek meg eszközzel kapcsolatos problémákat. Az esetek 5,4%-ában fordultak elő átmeneti vagy tartós neurológiai deficittel vagy halállal járó nemkívánatos események. A harmincnapos megbetegedési és halálozási arány 1,7%, illetve 1,4% volt. A kis, nem repedt intrakraniális aneurizmák viszonylag jóindulatú természetes lefolyását, valamint az ilyen elváltozások kezelésének kockázat-haszon arányának pontos értékelését esetről esetre kell értékelni a cerebrovaszkuláris szakemberekből álló multidiszciplináris csoportnak és a betegnek. Fontos, hogy a módosítható kockázati tényezőket (áttekintette Andreasen és munkatársai)58 , különösen a dohányzásról való leszokást és a magas vérnyomás ellenőrzését, agresszívan kell kezelni, akár későbbi kezeléssel, akár anélkül. A megfigyelés alatt álló, kis, nem repedt aneurizmák esetében rendszeres időközönként sorozatos nem invazív képalkotásra van szükség a morfológiai változások vagy a növekedés felmérése érdekében, amelyek kezelésre utalhatnak.59,60
A nem repedt aneurizmák területén a legfontosabb fejlemények közé tartozik ezen elváltozások rupturációs kockázatának meghatározása. Az aneurizmafal gyulladását összefüggésbe hozták a megrepedt aneurizmákkal.61 Az aneurizmafal biológiájának átfogóbb megértése támpontokat nyújt a nem megrepedt aneurizmának a megrepedésig való előrehaladásával kapcsolatban. A sérülékeny plakkhoz hasonlóan a gyulladás központi szerepet játszik egy olyan érrendszeri átalakulási folyamatban, amely szakadáshoz vezethet62 – lényegében ez adja a “sérülékeny aneurizma” fogalmát. A humán intrakraniális aneurizma szakadásának sejtszintű és molekuláris mechanizmusainak azonosítása (áttekintve63 ) ígéretes a jobb döntéshozatal szempontjából az aneurizma szakadásának számszerűsített kockázatával összevetve a kezelés előnyeit. A közelmúltban emberi aneurizmamintákat elemeztek a myeloperoxidáz, egy elsősorban neutrofilek által szekretált oxidoreduktáz jelenlétére. Azt találták, hogy e gyulladásos marker jelenléte szignifikánsan korrelált az aneurizma 5 éves rupturakockázatának Population, Hypertension, Age, Size of Aneurysm, Earlier Subarachnoid Hemorrhage From Another Aneurysm and Site of Aneurysm (PHASES) modelljével.62 Nemrégiben arról számoltak be, hogy az oxidatív stressz lehet az oka a programozott sejthalálnak, amely a rupturált és a nem rupturált emberi aneurizmákban dominál.64,65
A humán aneurizmaszövetekkel végzett korábbi munkára építve, amely a muralis sejtvesztés és a ruptúra kapcsolatát azonosította, egy patkánymodellt fejlesztettek ki, amelyben egy allogén artériás graftot decellularizáltak, mielőtt az anasztomózist végeztek volna a kísérleti állat aortájával.66 A decellularizált aneurizmák közel fele nőtt és három végül megrepedt a megfigyelési időszak alatt, míg a kontroll aneurizmák stabilak maradtak. A patológiai elemzés azt mutatta, hogy a trombusképződés a decellularizált aneurizmán belül nem tudott megszerveződni, ami rekanalizációhoz, gyulladáshoz, a fal degenerációjához és végül ruptúrához vezetett. Hasonló következtetéseket a nem teljes trombózis és az azt követő gyulladásos sejtek beszivárgása az aneurizma falába markáns degenerációval járó szerepét illetően egy sertés vénás tasakos aneurizma modellben is megerősítették.67 Végső soron az aneurizma patofiziológiájának alapos megértése lehetővé teheti a képalkotó diagnosztikai megközelítéseket a ruptúra kockázatának68,69 kitett vagy az ezen elváltozások stabilizálását célzó farmakológiai kezelésre alkalmas személyek azonosítására.70,71,71
A költséghatékony számítási erőforrások fejlődésének köszönhetően az aneurizmán belüli hemodinamika számításos áramlástani (CFD) elemzése uralja az aneurizma kezelésével72-80 és a lehetséges repedési mechanizmusokkal kapcsolatos kutatások nagy részét.81-89 Továbbra is aktív a vita arról, hogy a CFD-ből származó információkat hogyan lehet beépíteni a klinikai munkafolyamatokba.90-93 Számos modellezési feltevést vizsgáltak a betegspecifikus szimulációk pontosságának meghatározása érdekében.94 A virtuális modell létrehozásával,95-97 a be- és kivezető peremfeltételek fontosságával,98,99 és a newtoni folyadékfeltevés100 jelentőségével kapcsolatos tanulmányok a technika finomítását szolgálják az esetleges klinikai hasznosság érdekében. Nemrégiben publikáltak egy magas színvonalú CFD-elemzést kezeletlen, nem rupturált kis aneurizmákról.101 A követett aneurizmák közül négy ruptúráig fejlődött, és minden esethez öt, elhelyezkedés és méret szerint megegyező kontroll volt. Nem volt szignifikáns különbség az általánosan használt paraméterekben, mint például az oldalarány, a falnyírófeszültség (átlag, maximum vagy minimum) és a nyomásvesztési együttható a megrepedt aneurizmák és a kontrollok között. A vizsgálók egy új paramétert találtak, a falnyírófeszültség kumulatív eloszlásfüggvényét, amely 0,9-es érzékenységgel és 0,93-as specificitással jelezte előre a függőben lévő szakadást. Bár ez egy kis kohorsz, ezek az eredmények igen ígéretesek. Végső soron a részletes biomechanikai elemzésnek a falbiológiára és a genetikára vonatkozó információkkal való kombinálása olyan folyadék-szilárdság-növekedési modellek kidolgozását szolgálhatja, amelyek előre jelzik az agyi aneurizmák fejlődését.102