Plasma Anion Gap
A plazma anion gapjét a hiperklorémiás metabolikus acidózis (normál AG) és a magas AG metabolikus acidózis megkülönböztetésére használják.161 A tiszta hiperklorémiás metabolikus acidózisban a plazma kloridszintje a plazma bikarbonátszintjének csökkenésével egyenértékűen nő, így e két anion összege változatlan marad. A plazma anionrés kiszámítása része a diagnosztikai megközelítésnek, mivel lehetővé teszi a rendellenességek besorolását a normál anionrés vagy az emelkedett anionrés kategóriákba. Bár ezek a kategóriák átfedhetik egymást, az osztályozás mégis nagyon hasznos a klinikusok számára.160 A plazma anionhézag a tiszta hyperklorémiás metabolikus acidózisban nem emelkedik, sőt a protonok fehérjék általi pufferelése miatt kissé csökkenhet. Hyperklorémiás metabolikus acidózisban hyperklorémia következik be a fokozott renális kloridretenció miatt.18
A klinikai környezet, amelyben az AG félrevezető módon alacsony lehet, a hypoalbuminémiás állapotok.162-164 Az albumin negatív töltésű, és a nem mért anionok jelentős részét alkotja.165 Ezért a hypoalbuminémia az AG méretének alulbecsléséhez és potenciálisan a klinikailag fontos, magas AG értékű metabolikus acidózis fel nem ismeréséhez vezet. E probléma megkerülése érdekében a sav-bázis zavarok elemzésénél figyelembe kell venni a szérumalbumin hatását a plazma AG-ra. Figge és munkatársai levezettek egy képletet a plazma AG-ra, amely figyelembe veszi a szérumalbumin értékét, és amely egy matematikai modellen alapul, amelyet in vitro kísérletekkel igazoltak.162 Ez a képlet a következő:
Más szóval, a szérumalbumin minden egyes 1 g/dl-es csökkenése esetén 4,4 g/dl alá a megfigyelt AG 2,5 mEq/L-rel alulbecsüli a nem mért anionok tényleges koncentrációját.162 Ez a becslés többé-kevésbé korrelál más képletekkel, amelyek figyelembe veszik a plazmaalbumin hatását az anion résre.165 Egy alternatíva az, ha egyszerűen elfogadjuk, hogy a hipoalbuminémia alacsony anion réshez vezet, és ezt a “kiindulási” anion rést vesszük alapul az aktuális anion réssel való összehasonlításhoz sav-bázis zavarban. Például, ha egy nefrotikus szindrómás betegnél az albuminszint krónikusan 2,5 g/dl, és így az anionhézag jellemzően 7 körül van, akkor a 12-es aktuális anionhézag, bár látszólag normálisnak tűnik, 5 egységgel megemelkedett anionhézagnak számítana ennél a betegnél, és az ok keresését kellene kiváltania.
Az alacsony plazma AG bizonyos IgG myelomákban megfigyelhető, amelyekben a paraprotein kationos jellege a klorid anionok emelkedését okozza a fehérje kationos töltésének kiegyenlítése érdekében.166 Ezzel szemben az IgA és IgG parafehérjékkel társuló myeloma multiplexben a plazma anion gap normális, sőt megnövekedett.166 Az IgG parafehérjék izoelektromos pontja magasabb a fiziológiás pH-nál, és pozitív töltésűek. Az IgA parafehérjéknél éppen fordítva történik, amelyek izoelektromos pontjai a fiziológiás pH alatt vannak. Úgy viselkednek, mint az anionok, és ha nagy koncentrációban vannak jelen, az anion résnek növekednie kell. IgA myeloma esetén azonban az AG általában normális, ami az egyidejűleg fennálló hypoalbuminémia következménye, amely az egyébként emelkedett AG-t normális szintre csökkentheti. Ezért a plazma AG értelmezéséhez az azt befolyásoló összes lehetséges változó gondos áttekintése szükséges.
A plazma AG használatának további korlátja a vegyes metabolikus sav-bázis zavarok kimutatásában jelentkezik.163 Hagyományosan a nem mért anionok koncentrációjának változása (ΔAG) és a szérum bikarbonát koncentrációjának változása (ΔHCO3-) közötti kapcsolat segít a vegyes sav-bázis zavar (jellemzően magas AG metabolikus acidózis, amelyet vagy metabolikus alkalózis, vagy normál AG metabolikus acidózis kísér) jelenlétének feltárásában. A magas AG metabolikus acidózisban jelenlévő, feltételezett 1:1 aránytól való eltérést ebben a viszonyban (ΔAG/ΔHCO3-) az ilyen összetett sav-bázis zavarok diagnosztizálására használják.163 Ha a ΔHCO3- (a bikarbonát 24 mEq/L-es átlagos normál értékét használva) meghaladja a ΔAG-t, normális AG metabolikus acidózis áll fenn. Ezzel szemben, amikor a ΔAG meghaladja a ΔHCO3–t, a magas AG metabolikus acidózis mellett metabolikus alkalózis is fennáll. Több vizsgálat is jelezte azonban, hogy ez az arány változékony, így az 1:1 aránytól való eltérés nem feltétlenül jelzi az egyidejűleg fennálló normál AG-acidózis vagy metabolikus alkalózis jelenlétét. Ez annak köszönhető, hogy ez az 1:1 arány átmeneti lehet és/vagy függhet a fennálló metabolikus acidózis típusától.163,167-171 A ketoacidózissal vagy tejsavas acidózissal, valamint a szerves savak felhalmozódásának ritkább okaival, például toluolmérgezéssel kapcsolatos vizsgálatok azt mutatták, hogy 1-nél nagyobb vagy 0,8-nál kisebb arányokat (ez utóbbi ritkábban fordul elő) figyeltek meg nyilvánvalóan egyidejűleg fennálló metabolikus alkalózis vagy normál AG acidózis hiányában.167,168,172-177 Ez aláhúzza a beteg anamnézisének, fizikális vizsgálatának vagy más laboratóriumi adatoknak a figyelembevételének fontosságát a sav-bázis zavar pontos meghatározásában.163 Mindazonáltal a plazma AG, minden korábban említett fenntartással együtt, kényelmes “kiindulási pontot” biztosít a metabolikus acidózis értékelésében, és segít a nem mért anionok, például a laktát változásainak időbeli nyomon követésében a metabolikus acidózis akut terápiája során.