REUMATOIDOS HÁTTALÁB ÉS BOKA DEFORMITÁSÁNAK KORREKCIÓJA
A reumás hátsó lábfej és boka deformitásának korrekciójában az arthrodesis az uralkodó műtét (39-19-39-21. ábra). Az ilyen deformitásban szenvedő betegeknél azonban a szövődmények aránya jelentősen megnő az immunszuppresszióból eredő sebgyógyulási problémák, a dysvascularitás, a bőr törékenysége és az osteopeniához kapcsolódó csontinstabilitás következtében. Ezeket a potenciális szövődményt okozó tényezőket figyelembe kell venni, és mindenkor erőfeszítéseket kell tenni a sebszövődmények, a fertőzés és a végső kudarc, beleértve az amputációt is, megelőzésére. Ezért amikor csak lehetséges, igyekszem egyetlen olyan műtétet alkalmazni, amely magas sikerességi rátával rendelkezik. Ez fontos például a talonavicularis arthritisben szenvedő betegeknél, mert csak alkalmanként alkalmazom ennek az ízületnek az izolált arthrodézisét az ízületi gyulladás korrekciójára, még deformitás hiányában is. Még ha az ízületi gyulladás a talonavicularis ízületre korlátozódik is, az izolált ízületi arthrodézis elvégzése nem előnyös, mert a subtalaris és a calcaneus cuboidalis ízületben megmaradó minimális mozgás nem kompenzálja a nem egyesülésből adódó esetleges kudarcot.
Jelenleg egyetlen extenzív medialis metszést használok dupla vagy tripla arthrodézis elvégzésére, hogy súlyos deformitás esetén elkerüljem az oldalsó metszést. Néhány betegnél mély deformitással, talonavicularis ficammal, a talus elülső subluxatiójával és a hátsó lábfej ehhez társuló merev valgus deformitásával kell számolni. Ezeknél a betegeknél az oldalsó bemetszés nagyobb valószínűséggel vezet sebdehiszenciához, mivel az oldalsó lábfej semleges helyzetbe történő korrekciója során az oldalsó lábfejre húzóerő nehezedik. Ha bármilyen kétségem van a hátsó lábfej arthrodézis sikerének valószínűségével kapcsolatban a társuló bokaízületi artritisz és deformitás esetén, a kezelést inkább pan-talaris arthrodézissel kezdem, ahogyan azt a 39-22. ábra mutatja. Az ábrázolt esetben teljesen menetes csavarokat alkalmaztunk, mivel a csont minősége különösen rossz volt, és a rögzítés stabilitása fontosabb volt, mint az ízületek összenyomása. Ez az eljárás jól tolerálható a legyengült deformitású betegeknél.
A rheumatoid arthritisben szenvedő betegnél a korábbi hátsó lábfej arthrodézis revíziójának egyik problémája a közép- és az elülső lábfej egyidejűleg kialakuló fixált deformitása. Ha a boka valgus deformitással erodálódik, akkor a boka deformitásának korrekciója során – akár arthrodézissel, akár ízületpótlással – az elülső lábfej jelentősen szupinálódik. Ezt az eljárást ezért a bokaízületi arthrodézissel kell kezdeni, és ahogy a helyes igazítás megtörténik, a hátsó lábfej vagy a lábközép revízióját vagy újraigazítását ennek megfelelően kell elvégezni. A 39-19. ábrán bemutatott példában a bokaízületi arthrodézis elvégzése után az elülső lábfej kifejezett szupinációja következett be, amely a harántcsontízületen keresztül korrekciót igényelt a korábbi arthrodézis felülvizsgálatával. A rheumatoid arthritishez társuló osteopenia miatt ügyelni kell a hátsó lábfej vagy boka arthrodesis megfelelő rögzítésére, amihez a teljesen menetes csavarok használata előnyös lehet. A legtöbbször az igazítás és a stabilitás fontosabb, mint a kompresszió ezeknél a fúzióknál, mint a 39-19. ábrán látható. Időnként a rögzítés stabilitásának növelése érdekében a csavaroknak egy másik ízületet kell keresztezniük, amint azt a 39-20. ábra mutatja. Az ábrázolt esetben pan-talaris arthrodézist végeztek egy mély csontritkulásban szenvedő betegnél, ezért a csont stabilitásának növelése érdekében csavarokat helyeztek be a lábközépbe.
Ezek az elvek a rheumatoid arthritisben szenvedő betegek revíziós hátsó lábműtéteire is vonatkoznak. Fontos szempont, hogy egy kiterjesztett hátsó lábfej arthrodézis nem lesz elegendő a rögzített deformitás korrigálására, ha izomegyensúlyhiány áll fenn. Erre jó példa a 39-23. ábra. Az ábrázolt esetben a beteg korábbi sikertelen pan-talaris arthrodézisen esett át. A hátsó lábfej durva varusban volt, a lábközép kifejezett szupinációjával és az első lábközépcsont fix emelkedésével. Az első lábközépcsont fix emelkedése következtében a hallux flexióba esett, ami a tibialis anterior ín kontraktúrájával, a peroneus longus gyengeségével és a hallux rövid flexorainak kontraktúrájával járt együtt. Bár az arthrodézis igazítása eleve nem volt jó, ez az eset rávilágít a deformitás kiújulásának lehetőségére, ha az izmok az arthrodézis pontjától distalisan működnek. Ennél a betegnél a pan-talaris arthrodesis revízióját végezték el az elülső sípcsonti ín laterális áthelyezése és az elülső lábfej rekonstrukciója mellett (lásd a 39-23. ábrát). Amikor csak lehetséges, a tibiotalocalcanealis arthrodézist előnyben kell részesíteni a pan-talaris arthrodézissel szemben. A transverzális tarsalis ízületben megmaradó mozgás mindig kívánatos. A deformitás korrekciója tibiotalocalcanealis arthrodézissel is elérhető, és nem mindig szükséges pan-talaris arthrodézist végezni (39-24. ábra). Bizonyos esetekben semmilyen típusú arthrodézis nem jöhet szóba, ha a csontvesztés, a deformitás jellege, a rossz fizikai állapot vagy a műtét utáni teherviselésre vonatkozó korlátozások betartásának képtelensége ellenjavallt. Ha a merevítés nem működik vagy nem lehetséges ezekben az esetekben, a deformitás kezelésében előnyösebb lehet a teljes menetes Steinmann-csapokkal ellátott cement távtartó behelyezése. Az így elért biztonságos rögzítéssel a beteg azonnal terhelheti a lábát (39-25. ábra).
Bár reumatoid arthritisben szenvedő betegeknél sikeresen végeztek teljes bokapótlást, az eljárás alkalmazásával kapcsolatban óvatosság javasolt, mivel csontritkulás, törés és rendellenesség előfordulásának gyakorisága megnő csontritkulás esetén (39-26. ábra). Azoknál a betegeknél, akiknek jó a végtag igazodása és megőrizték a láb teljes tengelyét a sípcsonthoz képest, a teljes bokapótlás ésszerű eljárás. Teljes bokapótlást azonban nem szabad végezni, ha fix hátsó lábfej valgus deformitása van jelen. Bár régebben a hátsó lábfej korrekcióját és a bokapótlást szakaszos beavatkozásként végeztem, ma már a hármas arthrodézist és a bokapótlást egyszerre végzem. A reumás betegnél a műtét szakaszolásáról szóló döntést körültekintően kell meghozni. Az ebben a betegségben szenvedő személyeknél szükséges gyakori és szakaszos műtétekkel járó ismételt gyógyszeres kezelés abbahagyása az ízületi gyulladás fellángolásához vezet, csökkenti a mozgékonyságot és fokozza az általános gyengeséget. A csontritkulás is súlyosbodik a gyakori, korlátozott testsúlyviseléses időszakok következtében.