A bokaficam a leggyakoribb sportsérülés és a leggyakoribb ortopédiai sérülés a sürgősségi osztályokon. Amit gyakran nem veszünk figyelembe, hogy a bokaficamoknak csak kis hányada kerül a sürgősségi osztályra, és a betegek a legtöbb sérülést otthon kezelik különböző szintű konzervatív ellátással.
Ráadásul a sürgősségi osztályokon jelentkező bokaficamok száma olyan nagy, hogy az orvosok gyakran csak korlátozottan, valamilyen Ace pakolással kezelik őket. Ez gyakran fájdalmat okoz a betegnek, késlelteti a gyógyulást, potenciálisan kezeletlen sérüléseket és műtét szükségességét eredményezi. A legtöbb bokaficam konzervatív kezeléssel javul, amennyiben időben és agresszív módon kezelik.
Amikor egy beteg akut bokaficammal jelentkezik, a fizikális vizsgálat és a diagnosztikai tesztek elengedhetetlenek ahhoz, hogy megértsük a trauma szintjét és azt, hogy mit kell tenni a gyors és optimális felépülés elősegítése érdekében.
Ellenőrizze a bőrt véraláfutások és duzzanatok, valamint bőrszakadások után. A bőr zúzódása egyértelmű jele a sérülés területének. Ha például véraláfutás vagy vérzés van a sípcsont elülső részén, szindrómára vagy magas bokasérülésre kell gyanakodni.
Ellenőrizze a lábfej érellátását a pulzusok tapintásával. Ritkán fordul elő érrendszeri probléma bokaficam esetén, de súlyos duzzanat esetén rekeszszindrómát okozhat, ami potenciális érelégtelenséget eredményezhet. Ha kompartment-szindróma gyanúja áll fenn, mérje meg a lábfej és a boka rekeszének nyomását.
Mikor idegkárosodás játszik szerepet a bokaficamban
A bokaficam egyik leggyakrabban figyelmen kívül hagyott problémája az idegkárosodás. Medialis bokaficam esetén a tarsalis alagút, a sípcsontideg, a medialis plantaris, lateralis plantaris és a calcanealis idegek megnyúlhatnak vagy károsodhatnak. Ez a bokaficam ritkább típusa, és az idegsérülésnek is ritkább típusa.
A gyakoribb oldalsó bokaficam a közös peronealis ideg, a lábfej és a boka háti bőridegei vagy a nervus suralis feszüléses sérülésével járhat. Számos olyan beteget láttam már, akinél a bokaficam után a közös peroneus idegi problémák nem kerültek felismerésre, és a lábfej deformitásához vezettek. Mindenképpen ellenőrizze, hogy van-e fájdalom a szárkapocscsont fejének régiójában, és ellenőrizze a boka dorsiflexorainak erejét is. Győződjön meg arról is, hogy ellenőrzi a háti lábfej és a boka háti érzékelését, mivel egy gyakori peronealis idegprobléma háti oldalsó lábfej zsibbadást eredményezhet.
Mire kell figyelni a mozgásszervi jellegű rándulásoknál
A bokaficam leggyakoribb problémái mozgásszervi jellegűek, és szalagszakadást, ínszakadást, porckárosodást vagy bokatörést eredményeznek. E problémák közé tartozik általában az oldalsó boka régiójának részleges vagy teljes szalagszakadása. Néhány probléma azonban ritkábban fordul elő, és előfordulhat, hogy az ember nem veszi észre őket. E problémák elmulasztott diagnózisa olyan pusztító problémákat eredményezhet, mint például a syndesmosis sérülése.
A boka vizsgálata nehéz a korai, nagyon duzzadt bokaficam esetén, de meg kell nyugtatni a beteget, és időben el kell végezni a vizsgálatokat. Az elülső fiókos vizsgálat és a taláris dőlésvizsgálat a leggyakoribb vizsgálatok. Az elülső boka tapintása crepitus és synovitis szempontjából szintén elengedhetetlen. Ellenőrizni kell a peroneus ín érzékenységét vagy gyengeségét is, mivel egy súlyos inverziós ficam peroneus ínszakadást eredményezhet. Medialis bokasérülés esetén ellenőrizze a deltaszalagot és a sípcsont hátsó ínt lazaság vagy gyengeség szempontjából.
A legnagyobb panaszom a tipikus bokavizsgálatokkal kapcsolatban a magas bokaficam és a syndesmosis-sérülések megértésének hiánya és rossz korai kezelése. Ennek a problémának az ellenőrzéséhez a beteg behajlítja a térdét és lelógatja a lábát az ágyról. A beteg szorosan tartja a térdet, és a boka belső és külső rotációját végezzük a lábfej dorsiflexiójával a boka és a distalis tibiofibuláris stabilitás ellenőrzése céljából. Ha a külső mozgás fájdalmat okoz, szindezmózis-sérülésre kell gyanakodni. Továbbá szindezmózis-sérülésre kell gyanakodni akkor is, ha a boka elülső disztális részének tapintásakor fájdalom jelentkezik.
Mit mutathat a képalkotó diagnosztika
A fizikális vizsgálatot követően végezze el a boka röntgenvizsgálatát. Ha a betegnek súlyos oldalsó bokaficama van, készítsen lábfej- és bokafelvételeket, hogy kizárja az ötödik lábközépcsont alaptörését. Ellenőrizze a boka felvételeit törés, porckárosodás, osteochondralis léziós lelet és syndesmosis sérülés szempontjából. A megnövekedett medialis szabad tér egyértelműen jelzi a syndesmosis sérülését.
Finomabb esetek azonban előfordulhatnak, amikor a tibiofibuláris átfedés több mint 3 mm-es átfedésváltozással tátong. Az elülső boka és a kontralaterális boka nézeteinek összehasonlítása hasznos lehet finom szindezmózis-sérüléses esetekben. A magas fibuláris nézetek hasznosak lehetnek a fibuláris nyaktörés ellenőrzésére is, amely a közös peronealis ideg irritációját okozhatja.
Ritkán kell mágneses rezonanciás képet (MRI) rendelni akut sérülés esetén, de bizonyos esetekben az MRI hasznos lehet. Lehetséges ínszakadás, osteochondralis lézió gyanúja esetén laza test vagy finom syndesmosis-sérülés gyanúja esetén hasznos lehet MRI készítése. Ez különösen igaz a szindezmózis sérüléseire. Ilyen esetekben, ha egyetlen elülső vagy hátsó tibiofibuláris szakadást észlelünk, előnyös lehet a terület akut stabilizálása a hosszú távú szövődmények elkerülése érdekében, különösen, ha a fibula enyhe elülső vagy hátsó elmozdulása áll fenn. Ismétlem, a syndesmosis-sérülések súlyos hosszú távú szövődményeket okozhatnak, ezért a problémák elkerülése érdekében az agresszív kezelés oldalára kell állni.
Fontos kezelési tanácsok
Az akut bokaficam kezelése elsősorban konzervatív jellegű. A legtöbb esetben a kezelés valamilyen bokarögzítő. A bokaficam típusa változó, de a merevítő fő célja a boka dorziflexióban történő stabilizálása és a túlzott mediális és laterális mozgástól való védelme kell, hogy legyen. A boka és a lábfej alátámasztása, valamint a túlpronáció megelőzése érdekében előnyben részesítem a vény nélkül kapható boka-láb ortotikus merevítőt. Azért is előnyben részesítem ezt a merevítőt, mert lehetővé teszi, hogy a bokát dorziflexiós helyzetben tartsa, és a distalis tibiofibuláris régiót is megszorítja a további stabilitás érdekében.
Ha a betegnek nagyon instabil a bokája, például 3. fokú ficam teljes szalagszakadással, akkor előnyben részesítem a rövid ideig tartó gipsz- vagy bakancshasználatot, hogy a szalagok gyógyulhassanak a merevítés előtt. Pácienseim általában körülbelül két hétig használják a bakancsot, amíg a bokaszalagok mérsékelten gyógyulnak a merevítés és a terápia előtt.
Azt tapasztaltam, hogy a fizikoterápia az akut ellátásban is nagyon hasznos. A lágyrészterápia korai megkezdésével kevesebb a duzzanat és javul a keringés, ami a szövetek jobb helyreállításához vezet. A lágyszöveti lézerterápia kivételesen hasznosnak bizonyult a lágyszövetek gyógyulásában és a szövetek helyreállításában. Továbbá a korai propriocepciós gyakorlatok segítenek a boka stabilitásának és egyensúlyérzetének visszaállításában.
Az ízületben laza csont vagy ízületen belüli porckárosodás esetén fontolóra kell venni a korai artroszkópiát az ízületen belüli elváltozás eltávolítása és az ízületi gyulladás megelőzése érdekében. A korán diagnosztizált, laza testek nélküli osteochondralis elváltozásokat általában csizmahasználattal kezelik. A gyógyulás érdekében a betegek körülbelül négy hétig nem terhelhetők. Ezt követően ismételt MRI vizsgálatot kell végezni a porcgyógyulás javulásának ellenőrzésére.
Intézetünkben a syndesmosis-sérüléseket agresszívan, nyílt rögzítéssel kezeljük. Ezt egy vagy két syndesmoticus csavarral, vagy feszes syndesmosis rögzítéssel lehet végezni. Én a feszes kötéltechnikát részesítem előnyben, amely lehetővé teszi a korai mozgást, és nem kell később eltávolítani, mint a csavarokat.
A kis ínszakadásokat a bokaszalagokkal együtt hagyom gyógyulni, mielőtt bármilyen műtétet végeznénk. Négy-hat hétig tartó bakancshasználat javasolt, hogy a szövetek helyreállhassanak. Ha a terület továbbra is fájdalmas, kérjen egy ismételt MRI-t, hogy fontolóra vegye a szövetek helyreállításának szükségességét.
Következtetés
A bokaficam esetén mindenképpen agresszívan kell eljárni. Ne feledjük, hogy a bokaficam részleges ízületi ficam, és úgy is kell kezelni. Legyen agresszív a merevítéssel és a fizikoterápiával. Mindenképpen ellenőrizze azt is, amit első pillantásra nem vesz észre, hogy elkerülje a hosszú távú szövődményeket.
Dr. Baravarian a UCLA orvosi karának klinikai adjunktusa. A Santa Monica-i UCLA Orvosi Központ és Ortopédiai Kórház láb- és bokagyógyászatának vezetője, valamint a Los Angeles-i Egyetemi Láb- és Bokaintézet igazgatója.