Localizador
Blog Network
Localizador

Az albumin csökkenti a paracentézis által kiváltott keringési zavarokat, valamint csökkenti a cirrózisban és fertőzésben szenvedő betegek halálozását és veseelégtelenségét: A Systematic Review and Meta-Analysis

Abstract

Background. Tanulmányok szerint az albumin értéket képvisel a paracentézisben részesülő cirrózisos betegeknél, de értéke fertőzés és szepszis esetén kevésbé egyértelmű. Terveztük, hogy metaanalízist végzünk a kedvezőtlen kimenetel kockázatáról cirrhotikus betegeknél albuminhasználattal és anélkül. Módszerek. 2013 januárjában a MEDLINE és az EMBASE adatbázisában kerestünk olyan, cirrózisos betegek körében végzett randomizált tanulmányokat, amelyek beszámoltak a nemkívánatos események és a halálozás kockázatáról albuminkezelés és albuminkezelés nélkül. Random-effektusos metaanalízist végeztünk, és a heterogenitást az I2-statisztika segítségével értékeltük. Eredmények. Áttekintésünk 16 tanulmányt foglalt magában, amelyek 1518 beteget érintettek. Az albumin alkalmazása a paracentézis során a paracentézis okozta keringési zavar szignifikánsan csökkent kockázatával járt együtt (OR 0,26 95%, CI 0,08-0,93), és nem volt szignifikáns különbség a halálozás, az encephalopathia, a hyponatraemia, a visszafogadás és a vesekárosodás tekintetében. A többi térfogattágítóval összehasonlítva az albumin alkalmazása nem mutatott különbséget a klinikai kimenetelben. A bármilyen fertőzésben szenvedő cirrózisos betegeknél albumin alkalmazása esetén szignifikánsan csökkent a halálozás (OR 0,46 95%, CI 0,25-0,86) és a veseelégtelenség (OR 0,34 95%, CI 0,15-0,75). Következtetés. Az albumin alkalmazása cirrhotikus betegeknél értékes bármilyen fertőzésben szenvedő betegeknél, és csökkenti a keringési zavarok kockázatát a paracentézisen átesett betegeknél.

1. Bevezetés

A humán albuminoldat intravénás adagolását gyakran alkalmazzák dekompenzált májcirrózisban szenvedő betegeknél az ascites levezetése során. Intravénás albumin hiányában a betegek körülbelül 70%-ánál fordul elő posztparacentezis utáni keringési zavar, amely a hepatorenalis szindróma és a hígulási hyponatraemia miatt fokozott mortalitással jár . Ezenkívül spontán bakteriális peritonitisben (SBP) szenvedő betegeknél ajánlott az albumin adása .

Az albumin egy plazmatágító, amely növeli a szív előfeszültségét és a perifériás érellenállást, csillapítja az endotheldiszfunkciót, csökkenti a veseelégtelenséget és javítja a túlélést . Ennek eredményeképpen az albumin széles körben elfogadott terápia a nagy térfogatú paracentézis és a spontán bakteriális peritonitis esetén, de a terápiát támogató bizonyítékok más körülmények között kevésbé egyértelműek.

A bakteriális fertőzések gyakoriak az előrehaladott cirrózisban szenvedő betegeknél, és a kórházi felvételek és a halálozás egyik fő oka . A súlyos fertőzésben szenvedő cirrózisos betegek körülbelül 30-40%-ánál alakul ki veseelégtelenség, és ez rossz prognosztikai tényező . A leggyakrabban veseelégtelenséget okozó fertőzés a spontán bakteriális peritonitis, ezt követi a húgyúti fertőzés és a cellulitis.

Néhány adat áll rendelkezésre az albumin adásának hatásáról a nem-SBP fertőzésben szenvedő betegeknél. Továbbra is megválaszolatlan az a kérdés, hogy az albumininfúzió javítja-e a kimenetelét az SBP-től eltérő bakteriális fertőzésekben szenvedő betegeknél is. Az eddigi vizsgálatok a kis mintanagyság miatt nem tudták megválaszolni ezt a kérdést, és további kutatásokat kell végezni a kérdés megválaszolásához.

Ezzel a szisztematikus áttekintéssel átfogó és naprakész áttekintést adunk az albumin cirrózisos betegeknél történő alkalmazásával kapcsolatos meglévő bizonyítékokról. Kifejezetten három kérdésre voltunk kíváncsiak. Jótékony-e az albumin a nagy volumenű paracentézisen átesett cirrhotikus betegeknél? Hasznos-e az albumin fertőzésben szenvedő cirrózisos betegeknél, különös tekintettel az SBP és a nem SBP fertőzésekre? Az albumin jobb-e más térfogatnövelőknél cirrózisos betegeknél?

2. Módszerek

2.1. Választhatósági kritériumok

Azokat a randomizált, kontrollált vizsgálatokat (RCT) választottuk ki, amelyek a humán szérumalbumin alkalmazását értékelték cirrózisos betegeknél. A vizsgálatokra vonatkozó specifikus befogadási kritériumok a következők voltak: (1) párhuzamos csoportos randomizált vizsgálat, amelyben az albumin a kezelés egyik karjában szerepelt a terápia bármely időtartamára; (2) placebo vagy alternatív kontrollkar; (3) egyértelmű jelentés a nemkívánatos eseményekről. A nemkívánatos események a következők voltak: halál, encephalopathia, hyponatraemia, paracentézis okozta keringési zavar, visszafogadás, vesekárosodás, gasztrointesztinális vérzés, fertőzés feloldódása és szepszis/súlyos fertőzés. Nem volt korlátozás a cirrózisos betegekre és a paracentézist igénylő, feszült aszciteszben szenvedő betegekre, valamint a fertőzésekben szenvedőkre, beleértve az SBP-t is, vonatkozóan.

2.2. Keresési stratégia

2013 januárjában az OvidSP-n keresztül a Haynes-féle optimalizált keresési stratégia (Health Information Research Unit, McMaster University) segítségével kerestünk a MEDLINE és az EMBASE adatbázisokban (lásd az online elérhető 1. kiegészítő anyagot http://dx.doi.org/10.1155/2013/295153) . A bevont vizsgálatok és a közelmúltban megjelent áttekintő cikkek bibliográfiáit is ellenőriztük a releváns tanulmányok tekintetében.

2.3. Tanulmányok kiválasztása és az adatok kinyerése

Egy bíráló (Chun Shing Kwok) és két másik bíráló egyike (Ash Mahtani vagy Duncan Kaye) egymástól függetlenül átvizsgálta az összes címet és kivonatot a befogadási kritériumoknak megfelelő tanulmányok után, és kizárta azokat a cikkeket, amelyek egyértelműen nem feleltek meg a kiválasztási kritériumoknak. A potenciálisan releváns vizsgálatok és tanulmányok teljes jelentéseit két bíráló (Lukasz Krupa és William Gelson) kereste ki és ellenőrizte egymástól függetlenül. Ezután egymástól függetlenül összegyűjtöttük a vizsgálati tervre, a gyógyszer-expozícióra, a vizsgálat helyére, a résztvevők jellemzőire és a releváns eredményekre vonatkozó információkat egy táblázatba (Chun Shing Kwok, Ash Mahtani és Duncan Kaye). Ahol bizonytalanság vagy eltérés volt, a cikket a bírálók (Lukasz Krupa, Simon M. Rushbrook, Martin G. Phillips és William Gelson) megvitatták egymással annak eldöntése érdekében, hogy a tanulmányokat be kell-e vonni. A szerzőkkel is felvettük a kapcsolatot, ha volt olyan terület, amely pontosítást igényelt.

2.4. Az elfogultság kockázatának értékelése

A tanulmányok minőségét a Cochrane Kézikönyv ajánlásainak megfelelően értékeltük, és ez az értékelés magában foglalta a szekvencia létrehozását, az allokáció elrejtését, a résztvevők, a személyzet és az eredményértékelők elvakítását, a hiányos eredményadatokat, a szelektív jelentéstételt és a résztvevők alapszintű különbségeit .

Tölcsérdiagramokat kívántunk készíteni a publikációs torzítás lehetőségének értékelésére, feltéve, hogy >10 tanulmány állt rendelkezésre a metaanalízisben, és nem volt bizonyíték a jelentős statisztikai heterogenitásra.

2.5 . Adatelemzés

A RevMan 5.022 (Nordic Cochrane Centre) programot használtuk az összevont esélyhányadosok (OR) felhasználásával végzett véletlenszerű hatású metaanalízis elvégzésére. A nyers kimeneti adatok összevonása mellett döntöttünk, hogy kiigazítatlan kockázati arányokat kapjunk (amelyek különösen érzékenyek lehetnek a zavaró tényezőkre). Tekintettel a vizsgálatban résztvevők és a beavatkozások lehetséges sokféleségére, úgy döntöttünk, hogy érzékenységvizsgálatot végzünk a következő csoportosítások alapján:(1)cirrózisos betegek, akik paracentézisben részesülnek,(2)cirrózisos betegek, akik albumint kapnak más volumentágítókkal szemben,(3)cirrózisos betegek fertőzésekkel, SBP és nem SBP fertőzésekkel.

2.6. Statisztikai heterogenitás

A statisztikai heterogenitást statisztikával értékelték, a 30-60%-os értékek mérsékelt heterogenitást jelentenek.

3. Eredmények

A keresési eredmények 16 releváns RCT-t eredményeztek 1518 beteggel Egyiptomból, Franciaországból, Koreából, Argentínából, Mexikóból, Spanyolországból, az USA-ból, Olaszországból és Kínából. Négy vizsgálatban az albumin és az albumin/szalonna hiánya, nyolc vizsgálatban pedig a plazmaexpander és az albumin összehasonlítása történt. Négy másik, fertőzésben szenvedő cirrózisos betegek körében végzett vizsgálatban az antibiotikumok albuminnal és anélkül történő alkalmazását hasonlították össze. A vizsgálatok időtartama 5 naptól 27 hónapig terjedt. A kiválasztás folyamatát az 1. ábra mutatja be, a bevont tanulmányok főbb jellemzőit pedig az 1. táblázat ismerteti. A bevont tanulmányok kimeneteleit, beavatkozásait és minőségértékeléseit a 2. táblázat és a 2. kiegészítő anyag tartalmazza.

Tanulmány Tervezés; a vizsgálat éve; ország A résztvevők száma Általános életkor Férfiak aránya Válogatási kritériumok
Abdel-Khalek és Arif 2010 Randomizált vizsgálat; 2008. áprilistól 2009. februárig; Egyiptom. 135; 68 albumin; 67 hidroxietil-keményítő. 47 79 Cirrózisban és feszült aszciteszben szenvedő betegek, akik nem reagáltak az alacsony nátriumtartalmú diétára és a diuretikus kezelésre.
Altman et al. 1998 Randomizált vizsgálat; tisztázatlan időpontok; Franciaország. 65; 33 albumin; 27 hidroxietil-keményítő. 56 73 Cirrózisos és feszült aszciteszes betegek.
Choi és mtsi. 2002 Randomizált vizsgálat; 1998 júniusa és 2001 februárja között; Korea. 40; 21 albumin; 19 albumin nélkül. 56 78 Cirrózisban és spontán bakteriális peritonitisben szenvedő betegek.
Fassio et al. 1992 Randomizált vizsgálat; 1988 áprilisa és 1990 márciusa között; Argentína. 40; albumin 21; dextran-70 20. 54 76 Cirrózisos és feszült asciteses betegek.
Garcia-Compean
et al. 1993 		Randomizált vizsgálat; tisztázatlan időpontok; Mexikó. 35; 17 albumin; 18 albumin nélkül. 56 58 Cirrózisos és feszült aszciteszes betegek.
García-Compean
et al. 2002 		Randomizált vizsgálat; tisztázatlan időpontok; Franciaország. 69; albumin 48; dextran-40 48. 59 82 Cirrózisos és feszült aszciteszes betegek.
Gines et al. 1988 Randomizált vizsgálat; 1985. júliustól 1986. decemberig, Spanyolország. 105; 52 albumin; 53 albumin nélkül. 57 66 Cirrózisos és feszült asciteses betegek.
Gines és mtsi. 1996 Randomizált vizsgálat; tisztázatlan időpontok, Spanyolország. 289; albumin 97; dextran-70 93; poligelin 99. 58 70 Cirrózisos és feszült aszciteszes betegek.
Guevara et al. 2012 Randomizált vizsgálat; tisztázatlan időpontok; Spanyolország. 110; 56 albumin és antibiotikum; 54 antibiotikum. 56 64 Cirrózisos betegek és nem spontán bakteriális peritonitis fertőzések.
Moreau és mtsi. 2006 Randomizált pilot vizsgálat; 2000 május-június 2001; Franciaország. 68; 30 albumin; 38 poligelin. 55 82 Cirrózisban és ascitesben szenvedő betegek, akiknek paracentézis, vesekárosodás vagy kifejezett hyponatraemia miatt plazmatágítót kellett kapniuk.
Nazar és mtsi. 2009 Randomizált vizsgálat; tisztázatlan időpontok; Spanyolország. 110; 56 albumin és antibiotikum; 54 antibiotikum. NA NA Cirrózisos betegek és nem-SBP fertőzések.
Planas és mtsi. 1990 Randomizált vizsgálat; USA. 88; 43 albumin; 45 dextran-70. 59 63 Paracentézissel kezelt cirrózisos és feszült aszciteszes betegek.
Salemo 1991 Randomizált vizsgálat; 1986. május-1989. július; Olaszország. 54; 27 albumin; 27 hemaccel. 54 87 Cirrózisos és refrakter ascitesben szenvedő betegek.
Sola-Vera et al. 2003 Randomizált vizsgálat; 1997. január-2000. december; Spanyolország. 72; 37 albumin; 35 sóoldat. 61 65 Cirrózisos és feszült aszciteszes betegek.
Sort et al. 1999 Randomizált vizsgálat; 1995. nov.-1997. szept.; Spanyolország. 126; 63 cefotaxim és albumin; 63 cefotaxim. 61 64 Cirrózisban és spontán bakteriális peritonitisben szenvedő betegek.
Xue et al. 2002 Randomizált vizsgálat; tisztázatlan időpontok; Kína. 112; 56 albumin és ceftriaxon; 56 ceftriaxon. NA NA Cirrózisos, ascites és spontán bakteriális peritonitisben szenvedő betegek.
NA: nem áll rendelkezésre.
1. táblázat
Tanulmányterv, betegjellemzők és kiválasztási kritériumok.

.

Tanulmány Albumin csoport Kontrollcsoport Követés időtartama Eredmények
Abdel-Khalek és Arif 2010 Paracentézis és IV 20%-os albumin 8 g/L aszcitikus folyadék eltávolítása. Paracentézis és hidroxietil-keményítő 6%. 11 hónapig. Bakteriális fertőzés 3/68 versus 3/67, halál 5/68 versus 6/67, encephalopathia 3/68 versus 2/67, GI vérzés 5/68 versus 5/67, újrafelvétel 32/68 versus 37/67.
Altman et al. 1998 Paracentézis és IV 20%-os albumin 100 ml, ha <2 L ascites eltávolítva, 200 ml, ha 2-5 L ascites folyadék eltávolítva. Paracentézis és hidroxietil-keményítő 200 ml/L eltávolított ascites folyadék. A paracentézis után 15 napig. Encephalopathia 1/33 versus 0/27, GI vérzés 0/33 versus 1/27, hyponatraemia 0/33 versus 1/27, súlyos fertőzés 2/33 versus 3/27.
Choi et al. 2002 Paracentézis és az eltávolított aszcitális folyadékból 6-8 g/L albumin. Általános kezelés. Követés 7 napon belül. Halál 3/21 versus 2/19, encephalopathia 2/21 versus 0/19, hyponatraemia 4/21 versus 2/19, vesekárosodás 3/21 versus 1/19.
Fassio et al. 1992 Paracentézis albumin 6 g/L aszcitikus folyadék eltávolításával. Paracentézis dextran 70 6 g/L aszcitikus folyadék eltávolításával. Kórházi eredmények. Halál 6/21 versus 6/20, encephalopathia 1/21 versus 2/20, GI vérzés 3/21 versus 0/20, hyponatraemia 4/21 versus 3/20, visszafogadás 6/21 versus 5/20, vesekárosodás 1/21 versus 1/20, szepszis 2/21 versus 1/20.
Garcia-Compean
et al. 1993 		Paracentesis 5 g/L aszcitikus folyadék eltávolított albuminnal. Paracentesis albumin nélkül. 5 nap. Encephalopathia 1/17 versus 0/18, hyponatremia 1/17 versus 1/18, vesekárosodás 1/17 versus 2/18.
García-Compean
et al. 2002 		Paracentesis albumin infúzióval 8 g/L aszcitikus folyadék eltávolítása. Paracentézis 8 g/L dextrán oldattal (10 mg Dextran-40 és 5 g szorbit 100 ml-enként) 14 hónap. Halál 11/48 versus 18/48, hyponatraemia 3/48 versus 5/48, visszafogadás 30/48 versus 34/48, vesekárosodás 7/48 versus 2/48.
Gines és mtsi. 1988 Paracentesis 4-6 L/nap a feloldódásig és IV 20%-os albumin infúzió (40 g minden csapolás után). Paracentesis albumin nélkül. 27 hónap. Halál 18/51 versus 14/50, hyponatremia 1/51 versus 2/52, visszafogadás 29/51 versus 36/50, vesekárosodás 0/51 versus 1/50.
Gines és mtsi. 1996 Paracentesis IV albumin 8 g/L aszcitikus folyadék eltávolításával. II. csoport: Paracentézis és IV dextran-70 (8 g/L aszcitikus folyadék) és 3. csoport: Paracentézis IV poligelinnel (8 g/L aszcitikus folyadék). NA Bakteriális fertőzés 5/97 versus 3/99, halálozás 2/97 versus 6/99, encephalopathia 3/97 versus 5/99, GI vérzés 1/97 versus 1/99, hyponatremia 14/97 versus 19/99, PPCD 17/92 versus 37/98, vesekárosodás 7/97 versus 10/99.
Guevara et al. 2012 Antibiotikumok plusz 20% albumin (1.5 g/kg, majd 1 g/kg). A legjobb infekciókezelés antibiotikummal, de albumin nélkül. 3 hónap. Halál 8/56 versus 10/54, vesekárosodás 1/56 versus 4/54.
Moreau et al. 2006 Paracentézis és 20%-os albuminpótlás. Paracentézis és 3,5% poligolin. 6 hónap. Hyponatraemia 8/29 versus 15/38.
Nazar et al. 2009 Antibiotikum plusz albumin (1.5 g/kg, majd 1 g/kg). A legjobb infekciókezelés antibiotikummal, de albumin nélkül. 3 hónap. Infekció feloldása 55/56 versus 50/54, vesekárosodás 3/56 versus 4/54.
Planas és mtsi. 1990 Paracentesis és IV 20% albumin 8 g/L aszcitikus folyadék eltávolítása. Paracentesis és dextran-70 8 g/L aszcitikus folyadék eltávolítása. 27,5 hét versus 23,7 hét. Halál 13/43 versus 17/45, encephalopathia 3/43 versus 3/45, GI vérzés 1/43 versus 3/45, hyponatraemia 3/43 versus 4/45, újrafelvétel 24/43 versus 29/43, vesekárosodás 1/43 versus 1/45, súlyos fertőzés 1/43 versus 2/45.
Salemo 1991 Paracentézis és IV 20%-os albumin 30 ml/L aszcitikus folyadék eltávolítása. Paracentézis és IV haemaccel 3,5% 150 ml/L aszcitikus folyadék eltávolítása. NA. Encephalopathia 2/27 versus 2/27, hyponatraemia 4/27 versus 5/27, újrafelvétel 17/27 versus 12/27, vesekárosodás 1/27 versus 1/27.
Sola-Vera et al. 2003 Paracentesis és IV 20%-os albumin 8 g/L aszcitisz folyadék eltávolítása. Paracentesis és 170 ml 3,5%-os sóoldat/L aszcitisz eltávolítása. NA. Halál 1/37 versus 1/35, hyponatraemia 2/37 versus 5/35, PICD 4/37 versus 11/35, vesekárosodás 2/37 versus 3/35.
Sort et al. 1999 IV cefotaxim 2 g adagolása a szérum kreatinin és 20% albumin 1 alapján.5 g/kg az első 6 órában, majd 1 g/kg a 3. napon. IV cefotaxim adagolás a kreatinin alapján. NA. Halál a kórházban 6/63 versus 18/63, halál három hónapon belül 14/63 versus 26/63, fertőzés feloldódása 62/63 versus 59/63, vesekárosodás 6/63 versus 21/63.
Xue és mtsi. 2002 IV ceftriaxon plus IV albumin 0,5-1,0 g/kg a bevonást követő 6 órán belül, majd ugyanennyi a 3. napon és ezt követően 3 naponta. IV ceftriaxon 3 g/nap a szérum kreatinin alapján igazítva. NA. Veseelégtelenség 5/56 versus 19/56, halálozás 5/56 versus 17/56.
NA: nem áll rendelkezésre.
2. táblázat
Kezelési csoportok, követés és eredmények.

1. ábra

Folyamatdiagram a cikkek kiválasztásának folyamatáról a metaanalízishez.

A módszertani minőség értékelése szempontjából a vizsgálatok többsége (10 vizsgálat) megfelelő szekvencia-generálással rendelkezett a randomizáláshoz, de csak két vizsgálatban volt megfelelő allokációs elrejtés (2. kiegészítő anyag). A betegek, a személyzet és az eredményértékelők elvakítása a vizsgálatok többségében nem volt egyértelmű, és a legtöbb vizsgálatban nem volt bizonyíték a szelektív jelentéskészítésre és a kiindulási különbségre.

3.1. A betegek, a személyzet és az eredményértékelők elvakítása a vizsgálatok többségében nem volt egyértelmű. Hasznos-e az albumin a paracentézisben?

Három tanulmányt vontak be annak elemzésébe, hogy hasznos-e az albumin a paracentézisben . Az albumin alkalmazása a paracentézis okozta keringési zavarok jelentős csökkenésével járt (OR 0,26 95% CI 0,08-0,93). Az egyéb kimenetelű kórképek kockázatában nem volt szignifikáns különbség az albumin használata mellett és anélkül. Nem volt szignifikáns tendencia a hyponatraemia, a paracentézis okozta keringési zavar, a visszafogadás és a veseelégtelenség csökkenése felé.

3.2. Jobb-e az albumin, mint más térfogatnövelők a paracentézisben?

Az albuminhoz képest nyolc tanulmány értékelte a térfogatnövelők alkalmazását . E tanulmányok egyike sem hasonlította össze az albumin és más térfogattágítók használatát a paracentézis kontextusán kívül. Az albumin alkalmazása nem eredményezett jelentős előnyt a halálozás, az encephalopathia, a hyponatraemia, a gasztrointesztinális vérzés, a visszafogadás, a veseelégtelenség és a szepszis/súlyos fertőzés kockázata tekintetében.

3.3. Hasznos-e az albumin fertőzésekben/szepszisben?

Öt tanulmányt vontak be a szepszisben alkalmazott albuminnal kapcsolatos elemzésbe. Két tanulmányban nem szepszisfertőzésben, míg három tanulmányban szepszisfertőzésben szenvedő résztvevők szerepeltek . Bármilyen fertőzéssel összefüggésben az albumin alkalmazása a halálozás kockázatának csökkenésével OR 0,46 95% CI 0,25-0,86, és a vesekárosodás kockázatának csökkenésével OR 0,34 95% CI 0,15-0,75, . Nem volt szignifikáns tendencia a fertőzés feloldása és a hyponatraemia fokozott kockázata felé. Az SBP-t figyelembe vevő alcsoportelemzés azt mutatta, hogy az albumin alkalmazása a halálozás kockázatának csökkenésével járt együtt. A nem SBP-fertőzés tekintetében nem volt szignifikáns különbség (3. táblázat). A kockázatértékelések összesített eredményeit a 2. ábra és a 2. táblázat mutatja.

2. ábra

Albumin versus albumin hiánya a fertőzéses cirrózisos betegek körében.

4. Megbeszélés

Eredményeink arra utalnak, hogy az albuminnak értéke van a cirrózisos betegek kezelésében a nagy volumenű paracentézis és a fertőzések összefüggésében. Az albuminnak nincs szignifikáns előnye más plazmatágítókkal szemben a paracentézis során. Paracentézisben az albumin csökkenti a paracentézis okozta keringési zavarok kockázatát. Cirrózisos, fertőzéses betegek esetében az albumin alkalmazásával csökkenthető a halálozás és a veseelégtelenség. Ezért a cirrózisos betegeknek, akiknél a paracentézis során magas a keringési zavar kockázata, albumint vagy alternatív plazmatágítót kell kapniuk, és a szepszisben vagy fertőzésben szenvedő cirrózisos betegeknek, akiknél magas a vesekárosodás vagy a halál kockázata, albumint kell kapniuk.

Eredményeink összességében alátámasztják az AASLD és az EASL ajánlásait a nagy volumenű paracentézis kezelésére vonatkozóan . Más plazmatágítók alkalmazását nem támogatjuk, mivel az irányelvek szerint nincs elegendő bizonyíték. Bár az albumin többe kerülhet, mint a plazmatágítók, az albumin alkalmazása indokolt, mivel bizonyíték van arra, hogy az albuminnal kezelt betegek körében kevesebb a 30 napos májbetegséggel kapcsolatos esemény. Mindkét irányelv támogatja az albumin alkalmazását spontán bakteriális peritonitisben, de jelenleg nincsenek irányelvek a nem baktériumos peritonitiszes fertőzésekre vonatkozóan.

Eredményeinknek több lehetséges magyarázata is van. Az emberi albumin egy fő plazmafehérje, és intravaszkuláris térfogatnövelőként működik. A májban termelődik, és koncentrációja májműködési zavarok esetén csökken. A plazma kolloid ozmotikus nyomásának 80%-áért felelős; ezért az albumin intravénás beadása a keringő vértérfogat gyors növekedésével jár. Fertőzés és szepszis kapcsán az akut gyulladásos válasz vazodilatáló hatású. Ez keringési összeomláshoz vezet, amelyet súlyosbít az intravaszkuláris térben az onkotikus nyomás fenntartásához szükséges albumin hiánya. Ezenkívül egyéb élettani funkciói is vannak, például a vízben nem oldódó endogén és exogén anyagok, például gyulladásgátló mediátorok, hormonok és antibiotikumok szállítása a szepszisben. Emellett keringési antioxidánsként is működik, ami megakadályozhatja a reaktív oxigénfajok okozta sejtkárosodást szepszisben és iszkémiában.

Áttekintésünk a Bernardi és munkatársai által végzett metaanalízis megállapítására épül. Az ő eredményeikhez hasonlóan mi is azt találtuk, hogy az albumin alkalmazása csökkenti a paracentézis okozta keringési zavarok kockázatát. Nem találtunk azonban szignifikáns különbséget, amikor az albumint más térfogatnövelőkkel hasonlították össze. Az ő vizsgálatuk a paracentézisben részesülő betegekre korlátozódott, míg a mi vizsgálatunk a fertőzésben szenvedő betegeket is figyelembe veszi.

Vizsgálatunknak több előnye is van. A bevont tanulmányok mindegyike prospektív, randomizált vizsgálat volt. Több különböző helyzetben lévő cirrózisos beteget tudtunk figyelembe venni, beleértve a paracentézist igénylő, feszült aszciteszes betegeket, valamint az SBP és nem SBP fertőzésben szenvedő betegeket is. Ezenkívül számos kimenetelt tudtunk figyelembe venni, beleértve a halált, az encephalopathiát, a hyponatraemiát, a paracentézis okozta keringési zavarokat, a visszavett vesekárosodást, a gasztrointesztinális vérzést, a fertőzés feloldódását és a szepszist/súlyos fertőzést.

Az áttekintésnek számos korlátja van. A vizsgálatok minősége általában gyenge, mivel nem alkalmaztak elvakítást. Továbbá a vizsgálatok mintamérete kicsi, és csak néhány tanulmányt vontak be az egyes összevont elemzésekbe. A követés időtartama is változó volt a tanulmányok között.

Az albuminnal és a plazmaexpanzorokkal kapcsolatban három tanulmányt javasolnánk, amelyek a paracentézissel, a nem SBP-vel és az SBP fertőzésekkel kapcsolatosak. A klinikai kimenetek, például a halálozás, az encephalopathia, a hyponatraemia, a GI-vérzés, a visszafogadás, a veseelégtelenség, a szepszis és a májtranszplantáció szükségessége mellett a tanulmánynak tovább kellene vizsgálnia a költségvonzatokat is. A lehetséges vizsgálatok közül a legfontosabb az albumin versus plazmaexpanzorok vizsgálata a fertőzésekben (nem-SBP és SBP), mivel ezekre a kérdésekre még nem született válasz. Ezenkívül az albumin különböző dózisainak vizsgálata segíthetne meghatározni azt az adagolási sémát, amely a legjobb klinikai eredményekhez vezetne. Úgy véljük, hogy az ideális vizsgálat egy megfelelő teljesítményű, többközpontú, kettős vak vizsgálat lenne, amely legalább 1 hónapos követési idővel rendelkezik, és korrigálja a májbetegség súlyosságát.

5. Következtetések

Végeredményben e metaanalízis eredményei alátámasztják az albumin alkalmazását a paracentézis okozta keringési összeomlás megelőzésére, valamint a halálozás és a veseelégtelenség kockázatának csökkentésére az SBP-re korlátozódó fertőzésben szenvedő cirrózisos betegeknél. További vizsgálatokra van szükség annak értékelésére, hogy az albumin csökkenti-e a kedvezőtlen kimeneteleket a paracentézis és fertőzések nélküli cirrózisos betegek körében. Nincs bizonyíték arra, hogy az albumint más plazmatágítókkal szemben a paracentézishez használnák.

Érdekütközési összeférhetetlenség

Chun Shing Kwok, Lukasz Krupa, Ash Mahtani, Duncan Kaye, Simon M. Rushbrook, Martin G. Phillips és William Gelson nem jelentenek be érdekellentétet. Nem kaptak támogatást.

A szerzők hozzájárulása

William Gelson fogalmazta meg az áttekintés koncepcióját. Chun Shing Kwok, Lukasz Krupa és William Gelson dolgozta ki a protokollt. Chun Shing Kwok, Duncan Kaye és Ash Mahtani kivonatolta az adatokat. Chun Shing Kwok elemezte az adatokat. Valamennyi szerző részt vett a tanulmány megírásában. William Gelson a dolgozat kezelője.

Kiegészítő anyagok

A kiegészítő anyag tartalmazza a keresési stratégiát, a bevont tanulmányok minőségének értékelését és a Prisma nyilatkozatot.

  1. Kiegészítő anyagok

.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.