Discussion
A notch már régóta ismert a zajterhelés klinikai jele, és bár a klasszikus összefüggés a folyamatos zajterhelés és a 4 kHz-es notch között áll fenn, impulzus zajnak kitett embereknél 6 kHz-nél és alacsony frekvenciájú zajnál 3 kHz-nél is megfigyeltek notch-ot. Ebben a mintában gyakori volt az ilyen expozíció, a legtöbben (310 (86%)) légfúvókapcsoló impulzus zajának voltak kitéve, és jelentős részük (128 (36%)) tűzfegyvereknek volt kitéve. Joggal vártuk, hogy ezek az expozíciók magyarázzák az audiometriai bevágások viszonylag nagy gyakoriságát ebben a mintában – de nem találtunk összefüggést a kettő között. A további vizsgálat azt mutatta, hogy ez a zajexpozíciós tényezők és a 6 kHz-es bevágás közötti összefüggés hiányának volt köszönhető: a 4 kHz-es bevágások külön elemzése a várt eredményeket mutatta, a tűzfegyverek esetében szignifikáns VAGY-t, a többi tényezőre vonatkozó VAG-ok pedig, ha nem is szignifikánsan, de eltértek. Kerestük a lehetséges magyarázatokat. Mivel az audiometriai variabilitás 6 kHz-en nagyobb, mint 4 kHz-en11 , lehetséges volt, hogy a 6 kHz-es bevágások átmeneti jellegűek voltak, és a véletlen okozta őket. A mintánkban szereplő 102 férfi esetében két audiogram állt rendelkezésre, ami lehetővé tette számunkra, hogy ellenőrizzük, hogy a beékelődések fennállnak-e. A 4 kHz-es rovátkák esetében 29-ből 15 (52%) volt kimutatható a második vizsgálatnál, míg 73-ból 50 (68%) 6 kHz-es rovátka fennmaradt. A változás fő oka az volt, hogy a 6 kHz-es rovátkák 4 kHz-es rovátkákká váltak, és fordítva. Az audiometriai variabilitás tehát jelen volt, de úgy tűnik, hogy a 6 kHz-es frekvencián nincs aránytalan hatása.
Egy másik magyarázat az volt, hogy az expozíció nem volt elegendő a bevágás kialakulásához; azonban mindkét típusú impulzus expozíció klinikailag fontosnak tűnt. A légfúvásos megszakítókat a rutinszerű kapcsolás során kézzel működtetik, és körülbelül 10 méteres tipikus működési távolságban a 200 Pa csúcsexpozíciós szabványt meghaladó expozíció meglehetősen valószínű, 632 Pa (150 dB) nagyságrendű medián csúcsszintekkel. Esetenként váratlan működésre is sor kerülhet a hibák során, esetleg a munkavállalók közelében, ami intenzívebb expozíciót eredményezne. Sok más szervezethez hasonlóan a hallásvédelem használata nem vált kötelezővé a munkahelyi zajvédelmi rendeletek12 hatálybalépéséig, így a minta nagy része védtelenül volt kitéve a zajnak. Bár az expozíció alacsony, nyolcas modális értéke volt, a hosszú felső farok azt jelentette, hogy a minta 25%-a 20 vagy annál több expozíciónak volt kitéve. Ha ezek az expozíciók elegendőek lettek volna ahhoz, hogy akusztikai traumát okozzanak, várható lett volna hatás, különösen talán az alacsony audiometriai frekvenciákon.
A mintában a leggyakrabban használt lőfegyverek brit szolgálati fegyverek voltak, köztük a .303 Lee Enfield puska és a 7,62 mm-es öntöltő puska, mindkettő 2 kPa (160 dB) nagyságrendű csúcsexpozícióval. Az elsütött lövések számának önbevallása összhangban volt a várható expozícióval. A területi szolgálat átlagos időtartama 1 év volt, és ez idő alatt az újoncok egy vagy két lőgyakorlaton vehettek részt, és alkalmanként öt vagy tíz 10 töltényes tárat lőttek ki. A hivatásos katonák esetében az expozíció valamivel nagyobb volt, valószínűleg a hosszabb expozíciós idő miatt. Bár a lövések száma nem tűnik magasnak, az értékek valószínűleg reálisak, és valójában összhangban vannak a műveleti adatokkal; például a Falkland-szigeteki háború alatt a fegyverekkel való személyes expozíció jelentett modális értéke 100 lövés volt.13
Az eredmények arra utalnak, hogy ezek a klinikailag fontos expozíciók valójában nem voltak káros hatással. Bár a 200 Pa csúcsexpozíciós normát meghaladó expozíciót gyakran károsnak tartják, ez nem feltétlenül van így. Az impulzus-zajra vonatkozó szabványok – például a Coles és Rice14 által javasoltak – azt sugallják, hogy az expozíció időtartamának figyelembevételével akár 3,5 kPa (165 dB) expozíció is biztonságos lehet. Bár a légfúvásos megszakítókból származó zajnak való kitettség nagyon változó volt, a meglévő expozíciós adatok áttekintése azt sugallta, hogy sok expozíciós esemény biztonságos vagy határveszélyes. A lőfegyverek esetében a brit védelmi szabvány15 szerint 24 óra alatt legfeljebb 60 lőszerrel történő expozíció elfogadható veszélyt jelent. Ez valószínűleg évente többször is előfordulhat káros hatás nélkül, így a 100-1000 lövés nagyságrendű teljes expozíció nem jelenthet túlzott halláskárosodási kockázatot.
Mivel a 4 kHz-es halláskárosodás csak 14 prevalens esetet jelentett, ez arra utal, hogy a vizsgált tényezőknek tulajdonítható kockázat valószínűleg nem volt magas. Ennek vizsgálatára megerősítő elemzést végeztek a Health and Safety Executive kategorizálásával, amelyben a férfiakat a halláskárosodás figyelmeztető vagy beutaló kategóriájába sorolják, ha a hallásküszöb szintjei az alacsony (0,5, 1 és 2 kHz) vagy magas (3, 4 és 6 kHz) audiometriai frekvenciák átlagában meghaladnak bizonyos életkorral korrigált szinteket.3 Ez 121 férfit sorolt a halláskárosodás figyelmeztető vagy beutaló kategóriájába. Az eredményekről már beszámoltak16: a légnyomásos áramkör-megszakítónak való kitettség OR értéke 2,27 (95% CI 1,01-5,08) és 2,10 (95% CI 0,97-4,54) volt a védett és a nem védett csoportok esetében, ami nem utal magas kockázatra. A lőfegyverek esetében az OR 1,76 (95% CI 1,12-2,77) volt, azonban az életkor szerinti kiigazítással négy sávban (18-30, 31-40, 41-50 és >50) ez az OR nem vált szignifikánssá. Mivel az életkor, a zajnak való kitettség és a hallásküszöb szintje olyan erősen korrelál egymással, nehéz határozott értelmezést adni ennek az eredménynek, de a lövéseknek való kitettség fontossága ellen szól.
A zaj hatása ebben a vizsgálatban nem tűnik különösen erősnek, ami alátámasztja az impulzushallási normákat, de még így is kétségtelen, hogy néhány férfi jelentős zajnak volt kitéve, amint azt a 4 kHz-es küszöbbel való összefüggés jelzi: ezért ésszerű volt némi összefüggést várni a 6 kHz-es küszöbbel, akár korai markerként, akár az impulzushallásnak való kitettség jeleként. A már említett klinikai megállapításokat az adataink alátámasztották. 1959-ben Gravendeel és Plomp17 arról számolt be, hogy a folyamatos frekvenciavizsgálat módszerével több száz, könnyű lőfegyvereknek kitett katona hallását vizsgálták. Megállapították, hogy a “mélyedések átlagos helye” 5,9 kHz volt, és hangsúlyozták, hogy bár egy C5 (4 kHz) bevágást lehet találni, a maximális veszteség bárhol 6 és 8 kHz között lehet. Ezt megerősítette a katonai környezetből származó más adatok elemzése is – például Salmivalli jelentése, miszerint akusztikus traumának való kitettség esetén a hallás legnagyobb csökkenése 5,5 kHz-nél jelentkezett.18
Mivel ezek a vizsgálatok nem tartalmaztak kontrollcsoportot, óvatosságra van szükség az értelmezésükben, de a lőfegyverek zajával kapcsolatos megállapításokat inkább megerősítette egy 511 kisművesből álló mintán végzett ütéses zajvizsgálat,19 amelyben a kitett csoport átlagos binaurális hallásküszöbszintje a kontrollcsoportéhoz képest jelentős 6 kHz-es bevágást mutatott. Ez az eredmény ellentmond egy másik, egy hajógyárban végzett vizsgálat eredményének, amely a kontrollcsoportok hallását vizsgálta, és összehasonlította őket egy folyamatos zajnak kitett csoporttal, valamint rövid, közepes és hosszú ideig tartó impulzus zajnak kitett csoportokkal.20 A kis és közepes impulzus zajnak kitett csoportokban szimmetrikus 6 kHz-es bevágások voltak, akárcsak a kontrollcsoportban. Ez a vizsgálat azt is kimutatta, hogy az aszimmetrikus halláscsökkenés nem szokatlan, mivel a magas impulzusú csoportban a bal fülben 4 kHz-es, a jobb fülben pedig 6 kHz-es bevágás volt, míg a folyamatos csoportban a bal fülben 6 kHz-es bevágás volt, a jobb fülben pedig nem.
Az eredmények lehetséges egységesítő értelmezése az, hogy a 6 kHz-es bevágás a zajnak való kitettségtől független, gyakori véletlen lelet lehet. Ezt a feltételezést támasztják alá a közösségi vizsgálatok adatai, ha nem is a következtetések, amelyekben az eredmények szintén változóak voltak. Egy kanadai csoport21 véletlenszerűen kiválasztott diákpopulációból vett mintát vizsgált, és az egyik vagy mindkét fülben nagy gyakorisággal (40%) találtak bevágásokat, a legtöbbet a 6 kHz-es frekvencián. A vizsgált lehetséges etiológiai tényezők a zene (sztereó és zenekari zenehallgatás), a géphasználat (motoros szánok, motorkerékpárok és láncfűrészek) és a lőfegyverek (vadászat és lövészet) voltak, de az egyetlen szignifikáns korreláció a bevágás és a zenével kapcsolatos tényezők között volt. Axelssonet al22 a 20 dB hallásküszöbszintet meghaladó halláscsökkenés 15%-os előfordulási gyakoriságáról számolt be bármely frekvencián a tizenéves fiúk körében, és e bevágások legnagyobb aránya 6 kHz-en volt. Bár a szabadidős zajexpozíciót gyanították felelősnek, az egyetlen kimutatható összefüggés, amit találtak:
“egyrészt a halláscsökkenés családi előzményei, másrészt a bal fül halláscsökkenése 4, 6 és 8 kHz-en.”
Egy fontos, de gyakran figyelmen kívül hagyott ok, amiért a 6 kHz-es bevágás gyakori, a hallás szabványosításával kapcsolatos. Az emberi hallásérzékenység nem azonos az audiogrammon ábrázolt audiometriai frekvenciatartományban. Az otológiailag normális fiatal felnőttek hallása szerint ez (a 20 μPa referenciaszinthez viszonyítva) 27 dB 250 Hz-en, 11,5 dB a középtartományban (3 kHz), 16 dB 6 kHz-en és 15,5 dB 8 kHz-en.23 Bár ennek hatására az audiogram alakjának normalizálódnia kellene, hogy egyenes vonalnak tűnjön, ha – mint Robinson javasolja – a 6 kHz-es referenciaszintet néhány dB-lel túl alacsonyra állítjuk24 , akkor a normális audiogramon bevágás lesz. Ezt a nemzeti hallásvizsgálat25 adatai is megerősítik, amelyekben az előre jelzett hallásküszöbszintek éppen ilyen hatást mutatnak.
Úgy tűnik, hogy a 6 kHz-es bevágás nem biztos, hogy jó jelzője a nagy intenzitású zajexpozíciónak, és az audiometriai formák nagy változatossága miatt a bevágás azonosításának megbízhatóságával kapcsolatban is jelentős aggályok merülnek fel. A fő problémának itt az tűnik, hogy az audiometriai rovátkának nincs szabványos definíciója, ezért az emberek hajlamosak saját kritériumokat kidolgozni.10 Ez a folyamat magában foglalja a mintafelismerést és a vizuális jelek kiválasztását, de meglehetősen egyszerű szinten a folyamat a mélység kritériumának kiválasztását jelenti. Részben ez a magyarázata a vizsgálatban tapasztalt egyezés hiányának: az egyik értékelő csak a mélyebb rovátkákat választotta ki.
Bármi legyen is az ok, a megbízhatatlanság ténye sajnálatos, mivel a zajnak való kitettség miatti halláscsökkenés diagnózisa elsősorban audiometriai diagnózis. Klinikai marker hiányában a diagnózisnak annak értékelésétől kell függenie, hogy a szóban forgó veszteség meghaladja-e az életkor alapján elvárható mértéket. Mivel a hallás normális eloszlású (pozitív ferdeséggel), ez pusztán önkényes döntés lesz, hacsak nem támasztja alá a zajdózis megfelelő értékelése a személy által tapasztalt expozíció szintjére és időtartamára való hivatkozással. Ha ez az információ rendelkezésre áll, az egyik referenciaszabvány, például a Nemzetközi Szabványügyi Szervezet (ISO) 199026 olyan képleteket mutat be, amelyekből kiszámítható a várható halláskárosodás a népesség bármely kiválasztott percentilisére. Még ebben az esetben is, ahogy Hinchcliff mondja:
“A legtöbb, amit mondhatunk, hogy az audiometriai eredmények összeegyeztethetők, vagy nem összeegyeztethetők az adott személy által megadott foglalkozási zajexpozíciós történettel”.27
A zajexpozíció ebben a mintában klinikailag fontos volt, mégis az expozíciós szabványokkal való összehasonlítás a kockázat határeset jellegét mutatta. Arra a következtetésre jutottunk, hogy a NIHL diagnózisának felállításához fontos a zajexpozíció részletes és pontos kórelőzményének kiderítése: bár a 4 kHz-es bevágás jól ismert klinikai jel, és értékes lehet a diagnózis megerősítésében, a 6 kHz-es bevágás változó és korlátozott jelentőségű.