Abstract
Background. Az autoimmun pancreatitis (AIP) egy atipikus krónikus gyulladásos hasnyálmirigy-betegség, amely a jelek szerint autoimmun mechanizmusokkal jár együtt. Az utóbbi években az AIP új klinikai entitásként jelent meg proteán pancreaticobiliaris és szisztémás megjelenési formáival. Egyedi patológiája és a klinikai és radiológiai jellemzők átfedése, valamint a szerológiai markerek hiánya elősegíti a betegség egyedi helyzetét. Az 1. típusú, diffúz autoimmun pancreatitis obstruktív sárgasággal járó esetéről számolunk be, amelyet epeúti sphincterotomiával, stent behelyezéssel és kortikoszteroidokkal kezeltek. Egy 50 éves kaukázusi nő epigasztrikus fájdalommal, hányingerrel, hányással és sárgasággal jelentkezett kórházunkban. A kivizsgálás obstruktív sárgaságra utaló emelkedett májfunkciós teszteket (LFT) mutatott, az elvégzett MRCP diffúzan megnagyobbodott, kórosnak tűnő hasnyálmirigyet mutatott a normális lebenyes kontúrok elvesztésével, az IgG4 antitest szintje pedig 765 mg/dl volt. Az EUS diffúzan hipoechoikus és kerekded hasnyálmirigy-parenchimát mutatott distalis közös epevezeték (CBD) szűkületével és tágult proximális CBD-vel és közös májvezetékkel (CHD). Az ERCP szűk középső és disztális CBD-szűkületet mutatott, amely tágítást, sphincterotomiát és stent behelyezését igényelte, ami a tünetek és a bilirubinszint jelentős javulásához vezetett. A klinikai, radiológiai és immunológiai leletek alapján az AIP végleges diagnózisát állították fel. A betegnek 40 mg/nap prednizont kezdtek adni, és 4 hét alatt klinikailag reagált.
1. Bevezetés
1961-ben Sarles és munkatársai írták le először az obstruktív sárgasággal és hyper-g globulinémiával társuló szokatlan pancreatitis esetsorozatát. Yoshida és munkatársai azonban csak 1995-ben használták az autoimmun pancreatitis elnevezést, amikor egy diffúzan megnagyobbodott hasnyálmirigy esetet írtak le szabálytalanul szűkülő hasnyálmirigy-járattal, amely szerológiailag hyper-g-globulinémiával, antinukleáris antitest-pozitivitással és szteroidkezelésre való érzékenységgel társult.
Klinikailag az AIP-t proteás tünetek jellemzik, amelyek számos közös vonást mutatnak a hasnyálmirigyrákkal. E tünetek közé tartozik a hasi fájdalom, az obstruktív sárgaság, a fogyás, a steatorrhea, az újonnan jelentkező diabetes mellitus (DM) és a szérum tumormarkerek emelkedett szintje. Hardacre és munkatársai egyetlen intézményi vizsgálatukban arról számoltak be, hogy a hasnyálmirigyrák téves diagnózisát követően a pancreatoduodenectomiák mintegy 2,5%-át végezték el AIP betegeknél . Mivel az AIP rendkívül jól reagál a szteroidterápiára, rendkívül fontos, hogy megkülönböztessük a hasnyálmirigyrákról, hogy elkerüljük a szükségtelen laparotómiát vagy hasnyálmirigyreszekciót. Az AIP gyakran társul más szisztémás autoimmun betegségekkel, például rheumatoid arthritisszel, Sjögren-szindrómával, szarkoidózissal és gyulladásos bélbetegségekkel.
Az AIP diagnózisa kihívást jelent, mivel szorosan utánozza a hasnyálmirigyrákot. Továbbá beszámolunk egy 50 éves kaukázusi nő esetéről, aki epigasztrikus fájdalommal, hányingerrel, hányással és sárgasággal jelentkezett. Az ezt követő kivizsgálás AIP-t mutatott ki tüneteinek etiológiájaként, és eredményesen kezelték szteroidokkal.
2. Az eset bemutatása és kezelése
Egy 50 éves kaukázusi nő 2 napja tartó epigasztrikus fájdalommal, hányingerrel, hányással és sárgasággal jelentkezett kórházunkban. Fizikális vizsgálata a scleralis icterus kivételével nem volt említésre méltó. A hasi vizsgálat epigasztrikus érzékenységet mutatott visszaesés nélkül. A laboratóriumi vizsgálatok 12,9 g/dl hemoglobint, 9,6/μl fehérvérsejtszámot, 109 U/L szérum lipázt, 10 U/L szérum amilázt és 10,6 mg/dl teljes bilirubint (közvetlen és közvetett frakció 8 mg/dl, illetve 2,6 mg/dl) mutattak ki. Májenzimjei emelkedettek voltak (aszpartát-aminotranszferáz 110 U/L, alanin-aminotranszferáz 131 U/L és alkalikus foszfatáz 389 U/L). A hepatitis A, B és C tesztek negatívak, emellett emelkedett, 765 mg/dl-es IgG Ab immunglobulinszintet találtak. Tekintettel ezekre a laboratóriumi leletekre és a klinikai képre, MRCP-t rendeltek el, amely diffúzan megnagyobbodott, kórosnak tűnő hasnyálmirigyet mutatott, a normális lebenyes kontúrok elvesztésével. A hasnyálmirigy parenchimája diffúzan hypoenhancementes, a hasnyálmirigy fejében, distalis testében és farkában fókuszos hypoenhancementes (1. ábra). A súlyosbodó sárgasággal és MRCP-leletekkel járó klinikai tünetek miatt endoszkópos ultrahangvizsgálatot (EUS) végeztek, amely diffúzan hypoechoikus és kerekded hasnyálmirigy-parenchimát mutatott, disztális közös epevezeték (CBD) szűkületével és tágult proximális CBD-vel és közös májvezetékkel (CHD) (2. ábra). Az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) szűk középső és disztális CBD-szűkületet mutatott ki, amely tágítást, sphincterotomiát és stent behelyezését igényelte, ami jelentősen javította a klinikai tüneteket és a bilirubinszintet (3. ábra). A beteg 40 mg/nap prednizont kezdett kapni, és 4 héttel a kezelés után klinikailag és radiológiailag is javult. Az AIP felismerésének és a hasnyálmirigy adenokarcinómától való megkülönböztetésének képességét segíti a nemzetközi konszenzuskritériumok alkalmazása.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a) Közös epevezeték-szűkület
(b) Hasnyálmirigy-főcsatorna. szűkület
(c) Sztent a közös epevezetékben
(d) Sztent a fő hasnyálmirigyvezetékben
(a) Közös epevezeték-szűkület
(b) Fő hasnyálmirigyvezeték-szűkület(c) Sztent a közös epevezetékben
(c) Sztent a közös epevezetékben
(c) Stent a közös epevezetékben epevezetékben
(d) Sztent a fő hasnyálmirigyvezetékben
3. Megbeszélés
Az autoimmun pancreatitis ritka betegség, amelynek előfordulási aránya jóval alacsonyabb, mint fő differenciáldiagnózisának, a hasnyálmirigyráknak. Az általános incidencia és prevalencia a prospektív természetgyógyászati vizsgálatok hiánya miatt még mindig tisztázatlan. Japánból származó tanulmánysorozatok az autoimmun pancreatitis prevalenciáját az összes krónikus pancreatitisben szenvedő beteg 5-6%-a között jelentették, amelyből 6-8%-ban (0,82/100 000) végeztek hasnyálmirigyreszekciót feltételezett hasnyálmirigyrák miatt. Ezenkívül az elmúlt két évtizedben az orvosi szakirodalomban megnőtt az autoimmun pancreatitisről szóló beszámolók száma; a betegek száma azonban összességében még mindig viszonylag alacsony. Bár ezt a klinikai entitást kezdetben Japánban jól leírták, az állapottal kapcsolatos növekvő tudatosság világszerte beszámolókhoz vezetett. Hamano és munkatársai arról számoltak be, hogy a szérum IgG4-szintje kifejezetten emelkedett az AIP-ben szenvedő japán betegeknél; azonban a Hirano és munkatársai, valamint Pezzilli és Corinaldesi által közölt további esetsorozatokban az IgG4-szint emelkedését az AIP-kohorszokban nyugati és keleti országokban is megerősítették. Bár a betegség patogenezise ismeretlen, a jelenlegi bizonyítékok erősen arra utalnak, hogy autoimmun folyamatot feltételeznek. A legtöbb autoimmun betegségtől eltérően az AIP-ben a férfiak vannak túlsúlyban, a férfiak : nők aránya 2 : 1 . Az AIP-ben szenvedő betegek szövettani jellemző leletei közé tartozik a T-limfociták sűrű infiltrációja, IgG4-pozitív plazmasejtek, storiform fibrózis és obliteratív vénagyulladás a hasnyálmirigyben; ezt a formát lymphoplazmás szklerotizáló pancreatitisnek (LPSP) nevezik . A közelmúltban a legújabb tanulmányok bizonyítékot szolgáltattak arra, hogy létezik az AIP-nek egy másik, eltérő szövettani leletekkel rendelkező altípusa, amelyet idiopátiás ductus-centrikus pancreatitisnek (IDCP) neveznek, és amely Európában és az Egyesült Államokban gyakoribb . A legújabb tanulmányok konszenzust mutattak abban, hogy az LPSP és az IDCP az AIP két különböző altípusának tekinthető, és azt javasolták, hogy az LPSP-t nevezzük “1. típusú AIP-nek”, az IDCP-t pedig “2. típusú AIP-nek” .
2011-ben a Nemzetközi Pankreatológiai Társaság Japánban, Fukuokában tartott 14. kongresszusán egy nemzetközi szakértői csoport ülésezett, és javaslatot tettek az AIP nemzetközi konszenzusos diagnosztikai kritériumára . Ezek szerint az AIP-t 1-es és 2-es típusba sorolják. Az AIP öt kardinális jellemzőjét használják: a hasnyálmirigy parenchimájának és csatornáinak képalkotása; szerológia; egyéb szervi érintettség; hasnyálmirigy szövettan; és a szteroidterápiára adott válasz fakultatív kritériuma. Minden egyes jellemzőt a diagnosztikai megbízhatóságtól függően 1. vagy 2. szintű leletként kategorizálnak (amint az az 1. táblázatban látható).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Reprodukció a 2012 Kamisawa engedélyével, Tabata, Hara, Kuruma, Chiba, Kanno, Masamune és Shimosegawa. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
AIP mindig szerepeljen a differenciáldiagnózisban, különösen az obstruktív sárgasággal és hasnyálmirigymasszával jelentkező időseknél. A terápia megkezdése előtt kiemelkedő fontosságú az AIP és a hasnyálmirigyrák megkülönböztetése. Különböző stratégiák segítik az AIP és a hasnyálmirigyrák klinikai, immunológiai és radiológiai megjelenésének megkülönböztetését. A hasnyálmirigyrák következtében kialakuló epevezeték-szűkület által kiváltott obstruktív sárgaság jellemzően folyamatosan progrediál, míg az IgG4-hez kapcsolódó szklerotizáló betegségben az AIP sárgasága néha ingadozik, vagy ritka esetekben spontán javul . Az IgG4 emelkedett szérumszintje (>135 mg/dl) az AIP-ben szenvedő betegek több mint 90%-ánál figyelhető meg . Ez az I. típusú AIP legérzékenyebb és legspecifikusabb diagnosztikai tesztje, 95%-os érzékenységgel, 97%-os specificitással és 97%-os pontossággal a hasnyálmirigyrák megkülönböztetésére . Ghazale és munkatársai a hasnyálmirigyrákos betegek 13/135 (10%) tanulmánysorozatában megjegyezték, hogy a szérum IgG4 szintjének emelkedése önmagában nem zárja ki a hasnyálmirigyrákot, mivel a fenti betegek mindössze 1%-ának volt emelkedett IgG4 szintje >280 mg/dl, szemben az AIP betegek 53%-ával. Más szervi érintettség, például kétoldali nyálmirigy-duzzanat, retroperitoneális fibrózis és hilaris vagy intrahepatikus szklerotizáló cholangitis jelenléte inkább utal AIP-re, mint hasnyálmirigyrákra.
A radiológiai vizsgálatok segítik a differenciálást a komputertomográfián (CT) és a mágneses rezonanciás képalkotáson (MRI) látható jellegzetes jellemzők alapján, amelyek közé tartozik a hasnyálmirigy diffúz vagy fokális megnagyobbodása, a peripancreaticus kapszulához hasonló perem, a kontrasztanyaggal dúsított felvételek késői fázisában történő fokozódás és az MRI-n észlelhető rendellenes jelintenzitás. A hasnyálmirigy diffúz megnagyobbodása és a hasnyálmirigy lebenyszerű kontúrjának elhalványulása, az úgynevezett “kolbászszerű” megjelenés az AIP tipikus leletének számít, és ritkán fordul elő hasnyálmirigyrákban. A dinamikus CT és MRI késleltetett fázisában a megnagyobbodott hasnyálmirigy fokozódása jellemző az AIP-re. Mivel a fibroinflammatorikus elváltozások a peripankreatikus zsírszövetet is érintik, a hasnyálmirigyet körülvevő kapszulaszerű perem egyes AIP-betegeknél kifejezetten kimutatható. A transzabdominális ultrahangvizsgálat szerepe az autoimmun pancreatitis diagnózisában nem jól megalapozott. A hasnyálmirigyről transzabdominálisan készített ultrahangfelvételek ritkán diagnosztizálják az autoimmun pancreatitist. Továbbá az ultrahangvizsgálat eredményei hasonlóak lehetnek az autoimmun pancreatitis és az akut és krónikus pancreatitis egyéb formái esetében.
Az autoimmun pancreatitisben szenvedő betegeknél az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) jellemző lelete a fő hasnyálmirigyjárat (MPD) diffúz vagy szegmentális elhalványulása, ellentétben a hasnyálmirigy adenokarcinómánál gyakran előforduló szegmentális szűkületekkel. A többi gyakori lelet a közös epevezeték intrapancreaticus szakaszának szűkülete, az extrahepatikus epevezetékek szabálytalan szűkülete és ritkábban a megnagyobbodott intrahepatikus epevezetékek . Rendkívül fontos az AIP és a PSC megbízható megkülönböztetése, mivel a megbízható diagnózis felállítása kritikus fontosságú, mivel az AIP-hez kapcsolódó epeúti szűkületek gyakran drámai választ adnak a szteroidterápiára, szemben a primer szklerotizáló epekőgyulladás (PSC) és az epekőcarcinoma esetében megfigyelhető kétértelmű válasszal. Az intrapancreaticus epevezeték hosszú, monomorf szűkületének jelenléte AIP-re utal, míg a PSC-ben leggyakrabban sávszerű szűkületeket, gyöngyözést vagy szilvafa-szerű megjelenést találunk. A mágneses rezonanciás kolangiopankreatográfia (MRCP) mint noninvazív módszer népszerűvé vált, és egyre inkább előnyben részesül a diagnosztikus ERCP-vel szemben. Az ERCP-n látható legszűkebb MPD azonban az MRCP-vel nem ábrázolható, mivel az MRCP felbontása az ERCP-hez képest rosszabb, így az AIP-ben az MPD szűkülete és a hasnyálmirigyrákban az MPD szűkülete közötti különbségtétel nem lehetséges .
Az endoszkópos ultrahangvizsgálat (EUS) különösen fontos hasnyálmirigy-képalkotó eszközzé vált, mivel nagy felbontású képalkotás mellett rövid munkatávolságot biztosít a transzluminális hasnyálmirigy-beavatkozásokhoz. Bár nem specifikus, az EUS-en a leggyakoribb lelet a diffúz vagy fokális hasnyálmirigy-megnagyobbodás, az inhomogén visszhangmintázat, az elszálkásodás és a meszesedés . Az EUS által irányított finomtű-aspiráció vagy a hasnyálmirigy magbiopszia segíthet a citológiai vagy szövettani diagnózis felállításában; azonban a szövetgyűjtés e megközelítése általában nem bizonyult megfelelőnek az AIP végleges diagnózisának felállításában a kis mintanagyság és a megőrzött szöveti architektúra hiánya miatt, és nagyobb vizsgálatokban nem értékelték .
4. Következtetés
Összefoglalva a továbbiakban az AIP egy újabb esetéről számolunk be, amely ismételten hangsúlyozza a hasnyálmirigy adenokarcinómától való megkülönböztetésének fontosságát és különböző stratégiáit a szükségtelen sebészeti beavatkozás elkerülése érdekében. A “nagy utánzó” fogalmára lehet hivatkozni, és hangsúlyozni kell az AIP fokozott éberségét a differenciáldiagnosztikában. Mivel néha nehéz megfelelő biopsziás anyagot szerezni a hasnyálmirigyből, az AIP diagnózisa jelenleg a jellegzetes klinikai, szerológiai, morfológiai és szövettani jellemzők kombinációjának gondos mérlegelése alapján történik. A hasnyálmirigy-biopszia szélesebb körű alkalmazása segíteni fogja az autoimmun pancreatitis diagnózisát, és biztos alapot nyújt a kortikoszteroidokkal történő kezeléshez. A diagnózist megbízhatóan felállító, prospektíven validált klinikai kritériumok hiányával együtt várható, hogy az endoszkópos orvosnak a jövőben is központi szerepe lesz az AIP diagnózisában és kezelésében.
Rövidítések
| AIP: | Autoimmun pancreatitis |
| MPD: | Main pancreatic ductus |
| CBD: | közös epevezeték |
| CHD: | közös májvezeték |
| LPSP: | Lymphoplazmatikus szklerotizáló pankreatitisz |
| IDCP: | Idiopathiás ductus-centrikus pancreatitis |
| CT: | Computertomográfia |
| MRI: | Mágneses rezonancia képalkotás |
| MRCP: | Mágneses rezonancia kolangiopankreatográfia |
| ERCP: | Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia |
| EUS: | Endoszkópos ultrahangvezérelt finom tűs aspiráció. |
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn érdekellentét a cikk publikálásával kapcsolatban.
A szerzők hozzájárulása
Satya Allaparthi, Mohammed Sageer és Mark J. Sterling áttekintette, megtervezte, szerkesztette és megszervezte a jelentést; Mark J. Sterling volt a beteg kezelőorvosa és végezte az ERCP-t; Satya Allaparthi végezte az irodalmi áttekintést és írta a cikket.