Vigyázatossági előírások
Általános: A helyi érzéstelenítők biztonsága és hatékonysága a megfelelő adagolástól, a helyes technikától, a megfelelő óvintézkedésektől és a vészhelyzetekre való felkészültségtől függ. Az újraélesztő felszerelésnek, oxigénnek és más újraélesztő gyógyszereknek azonnali használatra rendelkezésre kell állniuk. (Lásd a FIGYELMEZTETÉSEK, MELLÉKHATÁSOK és TÚLADAGOLÁS.) A nagyobb regionális idegblokkok során a betegnek intravénás folyadékot kell vezetnie egy bentlakásos katéteren keresztül a működő intravénás útvonal biztosítása érdekében. A magas plazmaszint és a súlyos mellékhatások elkerülése érdekében a hatékony érzéstelenítést eredményező legalacsonyabb helyi érzéstelenítő dózist kell alkalmazni. Kerülni kell a nagy mennyiségű helyi érzéstelenítő oldat gyors befecskendezését, és lehetőség szerint töredékes (inkrementális) adagokat kell alkalmazni.
Epidurális érzéstelenítés: A bupivakain-hidroklorid epidurális beadása során a 0,5%-os és 0,75%-os oldatokat 3 ml és 5 ml közötti inkrementális adagokban kell beadni, az adagok között elegendő idővel a nem szándékos intravaszkuláris vagy intratekális injekció toxikus megnyilvánulásainak észleléséhez. Az injekciókat lassan kell beadni, gyakori szívással az injekció előtt és alatt, az intravaszkuláris injekció elkerülése érdekében. Folyamatos (intermittáló) katéteres technikák esetén is minden egyes kiegészítő injekció előtt és alatt fecskendőszívást kell végezni. Intravaszkuláris injekció akkor is lehetséges, ha a vérvételek negatívak.
Az epidurális érzéstelenítés beadása során ajánlott kezdetben egy tesztdózist beadni, és a teljes adag beadása előtt megfigyelni a hatásokat. “Folyamatos” katéteres technika alkalmazása esetén a tesztadagokat mind az eredeti, mind az összes erősítő adag előtt be kell adni, mert az epidurális térben lévő műanyag csövek vándorolhatnak az erekbe vagy a durán keresztül. Ha a klinikai körülmények lehetővé teszik, a tesztadagnak adrenalint kell tartalmaznia (10 mcg-15 mcg-ot javasoltak), hogy figyelmeztetésként szolgáljon a nem szándékos intravaszkuláris injekcióra. Ha ezt az epinefrinmennyiséget érbe fecskendezik, akkor 45 másodpercen belül valószínűleg átmeneti “epinefrin-reakciót” vált ki, amely a szívfrekvencia és/vagy a szisztolés vérnyomás emelkedéséből, körkörös sápadtságból, szívdobogásból és idegességből áll a nem szedált betegnél. A szedált betegnél 15 vagy több másodpercig csak 20 vagy több ütés/perc pulzusszám-növekedést mutathat. Ezért a tesztadagot követően a pulzusszám emelkedését figyelemmel kell kísérni. A béta-blokkolót szedő betegeknél előfordulhat, hogy a szívfrekvencia nem változik, de a vérnyomás monitorozása kimutathatja a szisztolés vérnyomás átmeneti emelkedését. A tesztadagnak 10 mg-15 mg bupivakain-hidrokloridot vagy ezzel egyenértékű mennyiségű más helyi érzéstelenítőt is tartalmaznia kell a nem szándékos intratekális beadás kimutatására. Ezt néhány percen belül a gerincvelői blokk jelei mutatják (pl. a fenék csökkent érzékelése, a lábak bénulása, vagy a szedált betegnél a térdrándulás hiánya). A Bupivakain-hidroklorid tesztdózisú készítmény 15 mg bupivakain és 15 mcg adrenalin 3 ml térfogatban. Intravaszkuláris vagy szubarachnoidális injekció akkor is lehetséges, ha a tesztdózis eredményei negatívak. Maga a tesztdózis szisztémás toxikus reakciót, magas spinalis vagy epinefrin által kiváltott kardiovaszkuláris hatást válthat ki.
A helyi érzéstelenítők ismételt adagjainak beadása a hatóanyag vagy metabolitjainak lassú felhalmozódása vagy lassú metabolikus lebomlása miatt a plazmaszintek jelentős növekedését okozhatja minden egyes ismételt adaggal. Az emelkedett vérszintekkel szembeni tolerancia a beteg állapotától függően változik. A legyengült, idős és akut beteg betegeknek az életkoruknak és fizikai állapotuknak megfelelő, csökkentett adagokat kell adni. A helyi érzéstelenítőket hipotenzióban vagy szívblokkban szenvedő betegeknél is óvatosan kell alkalmazni.
A kardiovaszkuláris és légzési (a lélegeztetés megfelelősége) életjelek és a beteg tudatállapotának gondos és folyamatos ellenőrzését minden egyes helyi érzéstelenítő injekció után el kell végezni. Ilyenkor szem előtt kell tartani, hogy a nyugtalanság, szorongás, összefüggéstelen beszéd, szédülés, a száj és az ajkak zsibbadása és bizsergése, fémes íz, fülzúgás, szédülés, homályos látás, remegés, rángások, depresszió vagy álmosság a CNS-toxicitás korai figyelmeztető jelei lehetnek.
Az érösszehúzószert tartalmazó helyi érzéstelenítő oldatokat óvatosan és gondosan korlátozott mennyiségben kell alkalmazni a test végartériák által ellátott vagy egyébként veszélyeztetett vérellátású területeken, mint például az ujjpercek, az orr, a külső fül vagy a pénisz. A magas vérnyomásos érbetegségben szenvedő betegeknél eltúlzott vazokonstriktoros válasz jelentkezhet. Ischaemiás károsodás vagy nekrózis következhet be.
Mivel az amid-lokális anesztetikumok, mint például a bupivakain-hidroklorid a májban metabolizálódnak, ezeket a gyógyszereket, különösen az ismétlődő adagokat, májbetegségben szenvedő betegeknél óvatosan kell alkalmazni. A súlyos májbetegségben szenvedő betegeknél, mivel képtelenek a helyi érzéstelenítők normális metabolizálására, nagyobb a kockázata a toxikus plazmakoncentrációk kialakulásának. A helyi érzéstelenítőket szintén óvatosan kell alkalmazni a károsodott kardiovaszkuláris funkciójú betegeknél, mert kevésbé képesek kompenzálni az ezen gyógyszerek által okozott AV-vezetés megnyúlásával járó funkcionális változásokat.
Súlyos dózisfüggő szívritmuszavarok léphetnek fel, ha az erős inhalációs érzéstelenítők alkalmazása során vagy azt követően olyan vazokonstriktorokat tartalmazó készítményeket alkalmaznak a betegeknél, mint az adrenalin. Annak eldöntésekor, hogy ezeket a készítményeket egyidejűleg alkalmazzák-e ugyanazon betegnél, figyelembe kell venni a két szer együttes hatását a szívizomra, az alkalmazott vazokonstriktor koncentrációját és mennyiségét, valamint adott esetben az injekció beadása óta eltelt időt.
Az altatás során alkalmazott számos gyógyszer a familiáris malignus hipertermia potenciális kiváltójának tekinthető. Mivel nem ismert, hogy az amid típusú helyi érzéstelenítők kiválthatják-e ezt a reakciót, és mivel a kiegészítő általános érzéstelenítés szükségességét nem lehet előre megjósolni, javasolt, hogy rendelkezésre álljon egy standard protokoll a kezelésre. A tachycardia, a tachypnoe, a labilis vérnyomás és a metabolikus acidózis korai, megmagyarázhatatlan jelei megelőzhetik a hőmérséklet emelkedését. A sikeres kimenetel a korai diagnózistól, a gyaníthatóan kiváltó szer(ek) azonnali abbahagyásától és a kezelés azonnali megkezdésétől függ, beleértve az oxigénterápiát, az indikált támogató intézkedéseket és a dantrolént. (Használat előtt olvassa el a dantrolén-nátrium intravénás alkalmazási előírást.)
Alkalmazás a fej és nyak területén: A fej és nyak területére beadott kis dózisú helyi érzéstelenítők, beleértve a retrobulbáris, fogászati és stellatus ganglion blokkokat, a nagyobb dózisok véletlen intravaszkuláris injekcióinál tapasztalt szisztémás toxicitáshoz hasonló mellékhatásokat okozhatnak. Az injekciós eljárások a legnagyobb körültekintést igénylik. Zavartságról, görcsökről, légzésdepresszióról és/vagy légzésleállásról, valamint kardiovaszkuláris stimulációról vagy depresszióról számoltak be. Ezek a reakciók a helyi érzéstelenítőnek az agyi keringésbe való retrográd áramlással járó intraarteriális injekciója miatt alakulhatnak ki. Okozhatja őket a látóideg durális burkának a retrobulbáris blokk során történő átszúrása is, amely során bármely helyi érzéstelenítő a szubdurális tér mentén a középagyba diffundál. Az ilyen blokkokban részesülő betegek keringését és légzését ellenőrizni kell, és folyamatosan figyelni kell őket. Azonnal rendelkezésre kell állnia a mellékhatások kezelésére szolgáló újraélesztő felszerelésnek és személyzetnek. Az adagolási ajánlásokat nem szabad túllépni. (Lásd: ADAGOLÁS ÉS ADAGOLÁS.)
A szemészeti sebészetben való alkalmazás: A retrobulbáris blokkolást végző klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a helyi érzéstelenítő injekciót követően légzésleállásról számoltak be. A retrobulbaris blokkot megelőzően, mint minden más regionális eljárásnál, biztosítani kell a légzésleállás vagy depresszió, a görcsök és a szívstimuláció vagy depresszió kezeléséhez szükséges felszerelés, gyógyszerek és személyzet azonnali rendelkezésre állását (lásd még a fenti Figyelmeztetések és a Fej és nyak területén történő alkalmazást). Más érzéstelenítő eljárásokhoz hasonlóan a szemészeti blokkokat követően is folyamatosan ellenőrizni kell a betegeket az említett mellékhatások jelei miatt, amelyek viszonylag alacsony összdózisok után is jelentkezhetnek.
A retrobulbáris blokkoláshoz 0,75%-os bupivakain koncentráció javallt; ez a koncentráció azonban nem javallt más perifériás idegblokkoláshoz, beleértve az arcideget, és nem javallt helyi infiltrációhoz, beleértve a kötőhártyát is (lásd: JAVALLAT ÉS HASZNÁLAT és ÓVIGYELMEZÉSEK, Általános). A Bupivakain-hidroklorid keverése más helyi érzéstelenítőkkel nem javasolt, mivel az ilyen keverékek klinikai alkalmazásáról nincs elegendő adat.
Amikor a Bupivakain-hidroklorid 0,75%-ot retrobulbaris blokkolásra alkalmazzák, a teljes szaruhártya-anesztézia általában megelőzi a klinikailag elfogadható külső szemizom-akinesia kialakulását. Ezért inkább az akinézia jelenléte, mint az anesztézia önmagában határozza meg a beteg műtétre való alkalmasságát.
Használat a fogászatban: Az érzéstelenítés hosszú időtartama miatt, amikor a 0,5%-os bupivakain-hidrokloridot epinefrinnel fogászati injekciókhoz használják, a betegeket figyelmeztetni kell a nyelv, az ajkak és a szájnyálkahártya véletlen traumájának lehetőségére, és azt kell tanácsolni, hogy ne rágjanak szilárd ételt, és ne teszteljék az érzéstelenített területet harapással vagy szondázással.
Tájékoztatás a betegeknek: Adott esetben a betegeket előzetesen tájékoztatni kell arról, hogy a caudalis vagy epidurális érzéstelenítés megfelelő beadását követően átmeneti érzés- és motoros aktivitáscsökkenést tapasztalhatnak, általában a test alsó felében. Szintén adott esetben az orvosnak meg kell beszélnie a Bupivakain-hidroklorid betegtájékoztatójában található egyéb információkat, beleértve a mellékhatásokat is.
A Bupivakain-hidroklorid fogászati injekcióban részesülő betegeket figyelmeztetni kell, hogy az érzéstelenítés elmúltáig (legfeljebb 7 óráig) ne rágjanak szilárd ételt, és ne próbálják ki az érzéstelenített területet harapással vagy szondázással.
Tájékoztassa a betegeket, hogy a helyi érzéstelenítők alkalmazása methemoglobinémiát okozhat egy súlyos állapotot, amelyet azonnal kezelni kell. Tájékoztassa a betegeket vagy a gondozókat, hogy azonnal forduljanak orvoshoz, ha ők vagy a gondjaikra bízott személy a következő jeleket vagy tüneteket tapasztalják: sápadt, szürke vagy kék színű bőr (cianózis); fejfájás; szapora szívverés; légszomj; szédülés; vagy fáradtság.
Klinikailag jelentős gyógyszerkölcsönhatások: Adrenalint vagy noradrenalint tartalmazó helyi érzéstelenítő oldatok adása monoamino-oxidáz-gátlót vagy triciklikus antidepresszánst kapó betegeknek súlyos, elhúzódó magas vérnyomást okozhat. Ezen szerek egyidejű alkalmazása általában kerülendő. Azokban az esetekben, amikor az egyidejű kezelés szükséges, a gondos betegmegfigyelés elengedhetetlen.
Vazopresszorok és ergot típusú oxitocicumok egyidejű adása súlyos, tartós magas vérnyomást vagy agyi érkatasztrófát okozhat.
A fenotiazinok és a butirifenonok csökkenthetik vagy visszafordíthatják az adrenalin presszor hatását.
A helyi érzéstelenítőkkel kezelt betegeknél fokozott a methemoglobinémia kialakulásának kockázata, ha egyidejűleg a következő gyógyszereknek vannak kitéve, amelyek közé más helyi érzéstelenítők is tartozhatnak:
Karcinogenezis, mutagenezis, a termékenység károsodása: A legtöbb helyi érzéstelenítővel, köztük a bupivakainnal nem végeztek állatokon hosszú távú vizsgálatokat a bupivakain-hidroklorid karcinogén potenciáljának értékelésére. A bupivakain-hidroklorid mutagén potenciálját és a termékenységre gyakorolt hatását nem határozták meg.
Vemhesség: Terhes nőkön nem állnak rendelkezésre megfelelő és jól kontrollált vizsgálatok. A bupivakain-hidroklorid terhesség alatt csak akkor alkalmazható, ha a potenciális előny igazolja a magzatra jelentkező potenciális kockázatot. A bupivakain-hidroklorid klinikailag releváns dózisokban vemhes patkányoknak és nyulaknak szubkután beadva fejlődési toxicitást okozott. Ez nem zárja ki a bupivakain szülészeti anesztéziára vagy analgéziára történő alkalmazását terhesség alatt. (Lásd: Vajúdás és szülés.)
A bupivakain-hidrokloridot patkányoknak 4,4, 13,3, & 40 mg/kg dózisban, nyulaknak 1,3, 5,8, & 22,2 mg/kg dózisban szubkután adták be az organogenezis (beültetés a kemény szájpadlás záródásáig) időszakában. A magas dózisok összehasonlíthatók a napi 400 mg/nap maximálisan ajánlott emberi dózissal (MRHD) mg/m2 testfelület (BSA) alapon. Patkányoknál nem figyeltek meg embrió-magzati hatásokat a magas dózisnál, amely fokozott anyai letalitást okozott. Nyulakban a magas dózisban az anyai toxicitás hiányában az embrió-magzati halálozás növekedését figyelték meg, a magzati nem észlelt káros hatás szintje körülbelül az MRHD 1/5-ének felel meg BSA-alapon.
A 4,4, 13,3, & 40 mg/kg/nap szubkután dózisokkal végzett, a születés előtti és utáni fejlődési vizsgálatban (a beültetéstől az elválasztásig tartó adagolás) patkányokon a magas dózisban csökkent kölykök túlélését figyelték meg. A magas dózis összehasonlítható a 400 mg/nap napi MRHD értékkel a BSA alapján.
Labor és szülés: A 0,75%-os bupivakain-hidroklorid szülészeti alkalmazásával kapcsolatban lásd a dobozos figyelmeztetést.
A bupivakain-hidroklorid ellenjavallt szülészeti paracervikális blokkos érzéstelenítéshez.
A lokális anesztetikumok gyorsan átjutnak a placentán, és epidurális, caudalis vagy pudendalis blokk-anesztéziában történő alkalmazásuk különböző mértékű anyai, magzati és újszülöttkori toxicitást okozhat. (Lásd KLINIKAI FARMAKOLÓGIA, Farmakokinetika.) A toxicitás előfordulása és mértéke az elvégzett eljárástól, a felhasznált gyógyszer típusától és mennyiségétől, valamint a gyógyszer beadásának technikájától függ. A szülésznőnél, a magzatnál és az újszülöttnél jelentkező nemkívánatos reakciók a központi idegrendszer, a perifériás vaszkuláris tónus és a szívműködés megváltozásával járnak.
A regionális érzéstelenítés következtében anyai hipotenzió alakult ki. A helyi érzéstelenítők a szimpatikus idegek blokkolásával érszűkületet okoznak. A páciens lábainak megemelése és bal oldalra fektetése segít megelőzni a vérnyomáscsökkenést. A magzati szívfrekvenciát is folyamatosan ellenőrizni kell, és az elektronikus magzati monitorozás nagyon ajánlott.
Az epidurális, caudalis vagy pudendalis érzéstelenítés megváltoztathatja a szülési erőket a méh kontraktilitásának vagy az anyai kilökőerőnek a változásán keresztül. Az epidurális érzéstelenítésről beszámoltak, hogy meghosszabbítja a szülés második szakaszát azáltal, hogy megszünteti a szülő nő reflexes késztetését a lehajlásra, vagy a motoros funkciókat zavarja. A szülészeti érzéstelenítés alkalmazása növelheti a fogós segítség szükségességét.
A szülés és a szülés során alkalmazott egyes helyi érzéstelenítő gyógyszerek alkalmazását az élet első egy-két napján csökkent izomerő és izomtónus követheti. A bupivakainnal kapcsolatban erről nem számoltak be.
Kiemelkedően fontos elkerülni a gravid méh aortocavalis kompresszióját a szülésznők regionális blokkjának beadása során. Ennek érdekében a beteget bal oldalsó decubitus helyzetben kell tartani, vagy egy takarótekercset vagy homokzsákot lehet a jobb csípő alá helyezni, és a gravid méhet balra tolni.
Szoptató anyák: A jelentések szerint a bupivakain kiválasztódik az emberi tejbe, ami arra utal, hogy a szoptató csecsemő elméletileg ki lehet téve a gyógyszer egy adagjának. A szoptató csecsemőknél a bupivakain okozta súlyos mellékhatások lehetősége miatt dönteni kell a szoptatás megszakításáról vagy a bupivakain beadásának mellőzéséről, figyelembe véve a gyógyszer fontosságát az anya számára.
GYermekeknél történő alkalmazás: Amíg további tapasztalatok nem állnak rendelkezésre 12 évesnél fiatalabb gyermekbetegeknél, a bupivakain-hidroklorid alkalmazása ebben a korcsoportban nem ajánlott. A bupivakain folyamatos infúziója gyermekeknél a jelentések szerint magas szisztémás bupivakainszintet és görcsrohamok kialakulását eredményezi; a magas plazmaszintek kardiovaszkuláris rendellenességekkel is járhatnak. (Lásd a Figyelmeztetések, óvintézkedések és Túladagolás.)
Geriátriai alkalmazás: A 65 év feletti betegeknél, különösen a magas vérnyomásban szenvedőknél fokozott lehet a hipotenzió kialakulásának kockázata a bupivakain-hidrokloriddal végzett érzéstelenítés során. (Lásd: MELLÉKHATÁSOK.)
Az időskorú betegeknek kisebb adag bupivakain-hidrokloridra lehet szükségük. (Lásd: FIGYELMEZTETÉSEK, epidurális érzéstelenítés és ADAGOLÁS ÉS ADAGOLÁS.)
A klinikai vizsgálatokban különböző farmakokinetikai paraméterekben különbségeket figyeltek meg idős és fiatalabb betegek között. (Lásd KLINIKAI FARMAKOLÓGIA.)
A készítményről ismert, hogy jelentős mértékben kiválasztódik a vesén keresztül, és a gyógyszerrel kapcsolatos toxikus reakciók kockázata nagyobb lehet a károsodott vesefunkciójú betegeknél. Mivel az idős betegeknél nagyobb a valószínűsége a csökkent vesefunkciónak, az adag megválasztásakor körültekintően kell eljárni, és hasznos lehet a vesefunkció ellenőrzése. (Lásd KLINIKAI FARMAKOLÓGIA.)