Előzmények
Egy 50 éves nő nyaki fájdalommal jelentkezik. A fájdalom a nyak tövében jelentkezik, kétoldali hátsó vállakba sugárzóan. Mozgásra rosszabbodik.
A nő tagadja a zsibbadást, bizsergést, a végtagok gyengeségét, illetve a járás vagy a bél/hólyagszabályozás nehézségeit.
A kórtörténetében reumatoid artritisz szerepel. 15 éve kezelik szájon át szedhető szteroidokkal, és jelenleg is használja őket.
Vizsgálat
A fizikális vizsgálat a következőket mutatja:
- Éber, éber, tájékozott x3
- Normális járás/állás
- Pozitív sarok/ lábujj/tandem járás
- Motoros vizsgálat 5/5 a kétoldali felső és alsó végtagokban
- Egyenletes és szimmetrikus mély ínreflexek a kétoldali felső és alsó végtagokban. végtagokon
- Negatív Hoffman-jel kétoldalt
- A végtagok melegek és jól perfundáltak
Előzetes kezelés
A beteg szájon át szedett és szed szteroidokat rheumatoid arthritis miatt.
Nyakfájdalmára próbálkozott fizikoterápiával, tevékenységmódosítással és fájdalomcsillapítással, de nem talált enyhülést.
Kezelés előtti képek
1. ábra: Műtét előtti AP röntgenfelvétel. A kép Howard S. An, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
2. ábra: Műtét előtti laterális röntgenfelvétel. A kép Howard S. An, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
3A és 3B ábra: Pre-operatív flexio-extenziós röntgenfelvételek. A hátsó atlanto-dens intervallum mérése: flexióban 12 mm, extenzióban 18 mm. A kép Howard S. An, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
4. ábra: Műtét előtti sagittalis MRI. A kép Howard S. An, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
Figura 5A és 5B: Pre-operatív axiális MRI felvételek a C1-en keresztül. A kép Howard S. An, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
6A és 6B ábra: Műtét előtti axiális MRI felvételek a C2-n keresztül. A kép Howard S. An, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
A 7-10. ábrák a műtét előtti sagittalis CT felvételek.
7. ábra.A kép Howard S. An, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
8. ábra.A kép Howard S. An, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
9. ábra A kép Howard S. An, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
10. ábra. Image courtesy of Howard S. An, MD, and SpineUniverse.com.
Diagnózis
A betegnek os odontoideuma van C1-C2 instabilitással, rheumatoid arthritis mellett.
Suggest Treatment
Az alábbi rövid kérdőív kitöltésével jelezze, hogyan kezelné ezt a beteget. Válaszát hozzáadjuk az alábbi felmérés eredményeihez.
Választott kezelés
A betegnél hátsó C1-C2 fúziót végeztek műszeres fúzióval (C1 laterális tömeg, C2 pars), módosított Gallie-Brooks drótozással, allografttal.
A következő dia összefoglalja a nyaki gerinc RA-val kapcsolatban végzett kutatásokat és a kezelési javaslatokat.
Intraoperatív kép
11. ábra: Intraoperatív fotó, amelyen az instrumentáció látható. A kép Howard S. An, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
Kezelés utáni képek
Fig 12: Műtét utáni röntgenfelvétel, amelyen a műszerezés látható. A kép Howard S. An, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
13A és 13B ábra: Műtét utáni sagittalis röntgenfelvételek.A kép Howard S. An, MD és a SpineUniverse.com jóvoltából.
Eredmény
A beteg most 6 hónappal a műtét után van. A nyaki régió fájdalma teljesen megszűnt, és nincsenek új gyengeséggel, zsibbadással, egyensúlyérzékkel vagy bél/hólyagproblémákkal kapcsolatos problémái. Neurológiailag ép. A metszés jól gyógyult.
Egy eset megbeszélése
A beteg diagnózisa a rheumatoid arthritis (RA) és az os odontoideum C1-2 instabilitással.
A RA vagy az os odontoideum által okozott C1-C2 instabilitás műtéti indikációja a neurológiai deficit, a refrakter nyaki fájdalom és a jelentős instabilitás radiográfiás bizonyítéka. Nem volt neurológiai károsodás, de nyaki fájdalma és instabilitása volt.
Boden 1993-as klasszikus tanulmánya a nyaki gerinc RA-járól megtanított minket arra, hogy a hátsó atlanto-dentális intervallumra (PADI) kell összpontosítanunk, nem pedig az elülső atlanto-dentális intervallumra (AADI), amely paramétert a legtöbb sebész az említett tanulmány előtt használt. A PADI megegyezik a gerincvelő számára rendelkezésre álló térrel (SAC), és ez a mérés jobb előrejelzőnek bizonyult a bénulás szempontjából, mint az AADI. A PADI kisebb lehet MRI-n mérve, mint sima röntgenfelvételen, mivel a lágyrészek (pannus) szűkíthetik a SAC-t, és ez csak az MRI-n látható.
Boden és munkatársai ajánlották az MRI ellenőrzését neurológiai tünetekkel rendelkező betegeknél, vagy ha a PADI 14 mm-t mér a sima röntgenfelvételen. A műtétet röntgenfelvételes C1-C2 instabilitás esetén akkor tartják indikáltnak, ha a PADI az MRI-n 13 mm vagy annál kisebb.
A betegnél nem volt sok, vagy egyáltalán nem volt RA-ból származó pannusképződés, és nem volt basilaris invaginációja vagy subaxialis instabilitása. A basilaris invaginációt (más néven cranialis ülepítést) mindig figyelembe kell venni, mert ez még rosszabb prognózisú a bénulás és a hirtelen halál szempontjából, mint az atlantoaxialis instabilitás, és szükségessé teheti a fúzió kiterjesztését a nyakszirtig. A subaxialis instabilitás ritkábban fordul elő, de ha jelen van, akkor a fúziót lejjebb, gyakran a mellkasi gerinc felső részébe kell kiterjeszteni.
Ez az eset szokatlan, mert a betegnek RA-ja és os odontoideuma is volt. Az os odontoideum problematikussá teszi a PADI mérését, mivel az odontoideum szabad csontcsont. A patológia ebben az esetben valójában jobban megfelel az os odontoideumból eredő instabilitásnak, mint az RA-nak, mivel hiányzik a pannus és a C1 a C2-hez képest hátrafelé subluxált (lásd CT). A hátsó C1-C2 szubluxáció RA-ban szenvedő betegeknél akkor fordulhat elő, ha az odontoid synovitis miatt erodálódott vagy eltört. Természetesen az os odontoideuma jelenthet távoli odontoideum-törést is, amely nem egyesült, de a CT-n a megjelenés klasszikus os odontoideumnak tűnik.
Akár az os odontoideuma, akár az RA okozza az instabilitást, a műtét indokolt, és a C1-C2 fúzió a megfelelő eljárás.
A C1-C2 fúziójának különböző módjai vannak. Az eredeti módszerek, a Gallie- vagy Brooks-Jenkins-fúzió, a C1 és C2 hátsó elemeihez autograft csontátültetést drótoztak. Újabban a C1-C2 transzartikuláris csavarok és a C2 csavarokhoz rudakkal rögzített C1 laterális tömegcsavarok váltak népszerű technikává, és kiváló eredményekről számoltak be. Ha drótkonstrukciókat alkalmaznak kiegészítő csavarok vagy rudak nélkül, RA-ban halo szükséges a pszeudoarthrosis megelőzésére. Egyes sebészek allograftot drótoznak a hátsó elemekhez, ahogy ebben az esetben is tették; más sebészek az autograftot részesítik előnyben. Egyes sebészek nem drótozzák be a graftot, ha csavaros konstrukciókat használnak. A biomechanikai vizsgálatok azonban kimutatták a kombináció előnyét, és a szerző a lehető legtöbb rögzítést preferálja ebben a kihívást jelentő gyógyulási környezetben.
Ez a beteg kiváló eredményt ért el, ami elvárható, ha a műtétet korán végzik. Ha a műtétet addig késleltették volna, amíg a beteg jelentős neurológiai károsodást nem szenvedett, a morbiditás sokkal nagyobb lett volna, és a neurológiai deficit fennmaradhatott volna.