Considerations for management of interstitial ectopic pregnancies: two case reports

Case 1

A 28 éves gravida 1 para 0 fehér nő, akinek kórtörténetében policisztás ovarium szindróma és laparoszkópos gyomor bypass műtét szerepelt, hüvelyi vérzéssel jelentkezett sürgősségi osztályunkon. Klomifen-citrát használatáról számolt be, és az utolsó menstruáció idején 8 hetes, 6 napos terhes volt. Kismedencei vizsgálata jóindulatú volt. Béta-hCG-szintje 39 745 mIU/mL volt. A transzvaginális ultrahangvizsgálat excentrikusan elhelyezkedő terhességi zsákot mutatott ki 3 mm myometriummal a bal hátsó sarokban. Egy sárgatest és egy embrió is látható volt 6,2 mm-es korona-csúcshosszúsággal (CRL), de magzati szívtevékenységet nem mutattak ki. A páciensnek elmagyarázták a valószínű korai terhességvesztés (EPL) diagnózisát és a terhesség interstitialis elhelyezkedését. Mivel ez egy nagyon kívánatos terhesség volt, a nő elutasította a beavatkozást, és a várandós ambuláns kezelést választotta. A 48 órával későbbi utóvizsgálati ultrahangvizsgálat 7 mm-es CRL-t mutatott szívműködés nélkül és 3 mm-es myometriumot a vastagság területén, a zsák mögött. A magzati szívtevékenység nélküli >7 mm CRL >7 mm alapján az intersticiális terhesség EPL diagnózisát megbeszéltük vele. Tanácsot kapott az összes rendelkezésre álló kezelési lehetőségről, beleértve a várandósgondozást és a gyógyszeres kezelést. A műtéti kezelés mellett döntött, és beleegyezését adta a következő lehetséges eljárásokhoz: altatásban történő vizsgálat, tágítás és kürettálás (D&C), diagnosztikus laparoszkópia, esetleges operatív laparoszkópia, esetleges feltáró laparotómia, esetleges sarokcsonti ék reszekció salpingectomiával és esetleges hysterectomia. Tájékoztatták, hogy a D&C nem a standard kezelési mód az intersticiális terhességeknél. Miután azonban egy családtervezéssel foglalkozó szakember és egy radiológus áttekintette a képeit, úgy vélték, hogy a zsák alsó része elérhető lehet egy, a sarokcsont felé irányuló kanül segítségével. Mivel EPL-ről volt szó, a beavatkozás előtti metotrexátot nem ajánlották fel, mivel nem volt arra utaló bizonyíték, hogy az megkönnyítené az eltávolítást.

Az intersticiális terhesség laparoszkópos megerősítését végezték el először, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy nem történt intersticiális intersticiális ruptúra. A laparoszkópia kimutatta, hogy a méh bal oldali sarokcsontja vékony és feszesen kitágult egy terhességi zsákkal; a sarokcsont fölött egy nagy ér látható volt (1. ábra). Ezután a méhnyakat 7 mm-re tágították, és közvetlen ultrahangos irányítás mellett egy 7 mm-es flexibilis kanült helyeztek el közvetlenül a terhességi zsák alatt. Kézi vákuumos aspirációt végeztünk, és a POC-ot két menetben távolítottuk el. Ezt követően a méh teljesen normálisnak tűnt a laparoszkópos vizualizáción (1. ábra). Jól tűrte a beavatkozást, és még aznap további komplikációk nélkül hazaengedték. A patológia a POC-nak felelt meg. A posztoperatív béta-hCG-t hetente ellenőrizték, amíg <5 mIU/mL nem lett.

2. eset

Egy 33 éves gravida 3 para 1021 (egy terminus terhesség, nem volt koraszülött terhesség, egy méhen kívüli terhesség és egy spontán vetélés, és egy élő gyermek) spanyolajkú nő, akinek a kórtörténetében korábban egy egyszarvú méhben diagnosztizált cornualis méhen kívüli terhesség szerepelt, egy egyszarvú méh bal cornujában fennálló tartós POC gyanúja miatt jelentkezett kivizsgálásra és kezelésre. Terhességi anamnézisében egy komplikációmentes hüvelyi szülés és egy korábbi, várandós kezeléssel kezelt korai első trimeszteri vetélés szerepel. Egyéb jelentős orvosi vagy műtéti anamnézise nem volt. Bal oldali interstitialis terhességet diagnosztizáltak nála, és szisztémás metotrexáttal kezelték, összesen négy adagot kapott. Tekintettel az újbóli teherbeesés iránti vágyára, nőgyógyászati ultrahangvizsgálaton vett részt, amely a többszörös megerősítő hCG-értékek <5 ellenére a bal sarokcsontban tartós terhességi zsákot és magzati pólust mutatott ki. Tünetmentes volt, de a reproduktív endokrinológiai szolgálathoz utalták e maradék tömeg kezelése céljából, tekintettel arra, hogy újra meg akarta próbálni a fogamzást, és a jövőbeni ciklusokban esetleg asszisztált reprodukciós technológiát szeretne alkalmazni. Az ultrahangvizsgálat a bal sarokcsontban 10×7 mm-es gesztációs zsákot mutatott ki, a zsákot körülvevő általános reaktív izmos echogenitással és egy 6,2 mm-es magzati pólussal (2. ábra). Az ultrahangleletek arra utaltak, hogy ezek a perzisztens POC-ok az ultrahangon az endometriumcsíkkal való folytonossága alapján D&C szívással elérhetőek lennének.

Tanácsot kapott a következő lehetőségekkel kapcsolatban: további várandós kezelés sorozatos ultrahangos megfigyeléssel, mivel nincs ismert bizonyíték arra, hogy a tartós POC méhrepedéshez vezethet, és műtét. A nő a végleges műtéti kezelés mellett döntött, tekintettel a fogamzási vágyára és az egyszarvú méhében a méhrepedés lehetséges katasztrofális jellegére. Az intraoperatív transzvaginális és transzabdominális ultrahangvizsgálat ismét megerősítette a perzisztens bal oldali interstitialis terhességet POC-kal a környező decidualizált endometriumban. Az eset során családtervezéssel foglalkozó szakembert kerestek fel. Először D&C szívást kíséreltek meg. Transzvaginális ultrahangos irányítás mellett egy 7 mm-es flexibilis kanült vezettek be a fundusba. A bal oldali cornu nem volt elérhető többszöri transzabdominális és transzvaginális ultrahangos irányítással végzett kísérlet ellenére sem. Ezt egy 7 mm-es merev, hajlított kanüllel is megkísérelték, de hasonlóan sikertelen volt.

Ezután egy 5 mm-es Karl Storz operatív hiszteroszkópot használtak 2,9 mm-es 30°-os lencsével, 5 mm-es hüvelyben és 5 Fr műtéti porttal, normál sóoldattal mint tágító közeggel. A hiszteroszkóp méhébe való behatolásakor azonosították a petevezeték ostiumát. A méh üregében azonban nem volt látható bruttó POC. Ezután egy Novy™ Cornual Cannulation Set-et (Cook Medical) vezettek be hiszteroszkóposan a bal oldali sarokcsatorna régiójába hiszteroszkópos és ultrahangos irányítás mellett (3. ábra). Bár az eszközt sikeresen kanülálták be a bal sarokcsontba, szövetet nem sikerült leszívni (4. ábra). A POC megragadására és eltávolítására szánt alternatívaként egy Tricep™ extra erős kampós-horogos fogócsipeszt (Boston Scientific) javasoltak 3,0 Fr hüvelyben és 120 cm munkahosszal (urológiai kővisszahúzó kosár) egy hasonló eszközzel végzett korábbi cornualis eljárások alapján . Ezt az eszközt mind hiszteroszkópos, mind ultrahangos irányítás mellett helyezték be a bal sarokcsontba (3. ábra); a sarokcsont régiójában többször kinyitották és bezárták. A sűrű rostos szövetet megragadták és látható POC segítségével eltávolították. Ezt többször megismételtük hasonló módon. Karl Storz 5-Fr hiszteroszkópos fogócsipeszt is használtunk, hogy többször megragadjuk az ebből a sarokcsontból kilépő szövetet (5. ábra). Az eset végén az ultrahang a myometrium decidualis reakciójának feloldódását mutatta ki a tartós POC eltávolításával (2. ábra). A biztonságot az eset során folyamatos hiszteroszkópos vizualizációval biztosították; a transzabdominális ultrahangvizsgálatot is alkalmazták a mindenkori kiváló vizualizáció biztosítása érdekében. Laparoszkópiára ebben az esetben nem volt szükség a kombinált hiszteroszkópos és ultrahangos vizualizáció miatt az eset során. A páciensnek tanácsot adtunk, hogy a tartós POC ultrahangon és hiszteroszkópián történő feloldása csökkentette a méhrepedés kockázatát, de figyelmeztettük, hogy továbbra is fennáll a méhrepedés lehetősége. A patológia nekrotikus chorionvillák és decidua töredékeit mutatta ki. Még aznap hazaengedték, és a műtét utáni lefolyása komplikációmentes volt. A posztoperatív béta-hCG-t posztoperatívan újra megmérték, és <5 mIU/mL volt.

.