Csukló és kéz osteoarthritis

Bevezetés

A kézízületi gyulladás (OA) a hüvelykujj és az ujjak egy vagy több ízületét érintő gyakori krónikus állapot. Fájdalommal, csökkent fogóerővel, a mozgástartomány (ROM) csökkenésével és ízületi merevséggel jár, ami a kéz funkciójának romlásához és a mindennapi tevékenységek nehézségeihez vezet.

• A tünetekkel járó kéz OA előfordulási gyakoriságának becslései 13% és 26% között mozognak, és nagyobb arányban fordul elő nőknél

A bizonyítékok a következőkre utalnak:

• Az éjszakai sín hosszú távú használata jelentős előnyökkel jár a fájdalom, a kézfunkció, az erő és a ROM javítása szempontjából az OA-s betegek esetében
• Az ízületvédő programok, tanácsadás és otthoni gyakorlatok hatékonyan javítják a fogóerő és a kéz funkcióját.
• Az alacsony szintű lézerterápia hatékonyan javítja a ROM-ot
• Nem találtak olyan rehabilitációs beavatkozást, amely javítaná a merevséget.

Klinikailag releváns anatómia

A csukló és a kéz 27 csontból áll: 8 csuklócsontból, 5 kézközépcsontból és 14 ujjperccsontból.

A degeneratív betegségben az ízületi porc elkopik, felfedve a csontokat. A porc egy rugalmas kötőszövet, amelynek célja, hogy lehetővé tegye a sima, sikló mozgást az ízületek között.

Epidemiológia

A kéz osteoarthritis, különösen a tüneti kéz osteoarthritis epidemiológiai vizsgálatai korlátozottak.

• A tüneti kéz osteoarthritis gyakori betegség ebben az idős kaukázusi populációban, különösen a nők körében. Világszerte a leggyakoribb, a kezet érintő mozgásszervi rendellenesség
• A leggyakrabban érintett ízületek a distalis interphalangealis és a proximalis interphalangealis ízület, majd a hüvelykujj alapízülete.
• A tüneteket okozó kézízületi osteoarthritis gyenge fogóerővel jár, és számos napi funkcionális tevékenységet korlátoz.
• Életkor: Az előfordulási gyakoriság 55 éves kor után nő; A progresszió mértéke az életkorral nő

• Nem: A megfigyelt nemi különbségek a menopauza után válnak nyilvánvalóvá; Az osteoarthritisben szenvedő betegeknél a degeneráció tipikus helye a kéz distalis és interphalangealis ízületei
• Genetika: Nők; A kollagén II-t kódoló génmutációk növelhetik a korai OA kialakulásának kockázatát; A humán leukocita antigén (HLA) típusok szerepe az OA kockázatát illetően továbbra is sokat vitatott
• Kézügyesség: A HOA többnyire a domináns kézen fordul elő
• A népességünk többségének növekedésével tovább növekszik

Sokan azt gondolhatják, hogy a tüneteket okozó kézízületi gyulladás nem gyakori betegség, mivel a kézízületi gyulladásos betegek ritkán keresnek orvosi ellátást.

Egy 2002-es tanulmány szerint a 70 éves vagy annál idősebb férfiak 13,2 százalékának és a nők 26,2 százalékának volt legalább egy ízületében tüneteket okozó osteoarthritis.

A vizsgálatban az azonos korosztályba tartozó alanyok közül szintén arról számoltak be, hogy a tünetes kézízületi osteoarthritis gyakorisága magasabb volt, mint a tünetes térdízületi osteoarthritisé, és az idősek körében sok tünetes kézízületi osteoarthritisben szenvedő alany nem keres orvosi ellátást

Patológiai folyamat

Az osteoarthritis az ízületi ízületi szerv egészének rendellenessége, és az ízületi porcon kívül több struktúrát is érint. A kézben és a csuklóban bekövetkező szöveti elváltozások a katabolikus és anabolikus javító tevékenység közötti egyensúlyhiány következményei. A jelenlegi bizonyítékok szerint a subchondralis csont lehet az elsődleges etiológiai ágens az osteoarthritisben, és az ízületi porc csupán a folyamat végső célpontja. A periartikuláris csontelváltozások nagyon korán jelentkeznek az OA kialakulásában, és ezek az elváltozások az anatómiai elhelyezkedés és a patogén mechanizmusok alapján elkülöníthetőek. Fokozatosan növekszik a subchondralis lemez vastagsága, megváltozik a subchondralis trabecularis csont architektúrája, új csont képződik az ízületi peremeken (osteophyták), és szubchondralis csontciszták alakulnak ki. Amint a patológia eléri az ízületi porcot, a porc elvékonyodik és az ízületi tér beszűkül. Ez az érintett ízületre ható új mechanikai terhelés miatt a csont alatti csont szklerózisát okozza.

Klinikai megjelenés

• Duzzanat
• Merevség, különösen reggelente
• Fájdalom, duzzanat és merevség elsősorban a DIP, PIP, hüvelykujj alap, mutató és középső MCP ízületekre irányul.
• Izomgyengeség
• Nehézségek a tárgyak (kilincsek) megfogásában és csavarásában
• Heberden- (a disztális IP-ízületeken) vagy Bouchard-csomók (a proximális IP-ízületeken) vagy csontos megnagyobbodások jelenléte.
  klinikai jellemző*

Diagnosztikai eljárások

Az érintett ízületek száma, a súlyosság széles spektruma és a kritériumok lehetséges alcsoportjai miatt nehéz a diagnózis felállítása. A laboratóriumi vizsgálatok mellett más tényezők is segítik a kéz OA diagnózisának felállítását, mint például a képalkotó eljárások, a kockázati tényezők és a klinikai kritériumok.

Laborvizsgálatok

A laboratóriumi markerek, mint a reumatoid faktor (RF) és az eritrociták süllyedési sebessége (ESR) reumatoid arthritisre utalhatnak, de a vérvizsgálat nem szükséges a kéz OA diagnosztizálásához, de ajánlott a lehetséges társbetegségek kizárására

Képalkotás

Röntgenfelvételek (arany standard). Figyeljük meg az ízületi rés szűkülését; osteophyták; subchondralis csont: szklerózis, ciszták, erózió. A Kellgren-Lawrence osztályozás lehetővé teszi az egyes fokozatok széles körű értelmezését, ami csökkenti a megfigyelők közötti megbízhatóságot. Verbruggen és munkatársai egyszerű és reprodukálható pontozási módszert javasolnak, a röntgenfelvételek numerikus pontozásával

A MRI-t és a szcintigráfiát gyakran használják a kéz OA korai diagnózisában, de hatékonyságuk még nem bizonyított.

Rizikófaktorok

A kéz OA-hoz számos kockázati tényező társul, és ezek megléte (lásd az alábbi listát) segít a diagnózis felállításában

• Női nem

.

• 40 év feletti életkor
• Menopauzális állapot
• Családi anamnézis
• Elhízás
• Ízületi lazaság
• Korábbi kézsérülés
• Foglalkozás és szabadidős tevékenységek-használat

Klinikai diagnosztikai kritériumok

Az Altman és munkatársai által 1990-ben készített tanulmány többközpontú vizsgálatokból gyűjtött adatok alapján klinikai kritériumokat dolgozott ki a kéz OA diagnózisára

• Kézfájdalom jelenléte, fájdalmak, vagy merevség plusz
• 10 kiválasztott ízület közül legalább 2 keményszöveti megnagyobbodása
• Plusz 3-nál kevesebb duzzadt kézközépcsontízület
• Plusz vagy legalább 2 disztális ízület keményszöveti megnagyobbodása
• Plusz legalább 2 disztális ízület keményszöveti megnagyobbodása interphalangeális
• ízület vagy a 10 kiválasztott ízület közül legalább 1 deformitása

Eredményességi mérések

Az eredményességi mérések hasznos eszköz a fizioterápiás beavatkozások hatékonyságának meghatározására, különösen a testmozgás és a betegoktatás előnyeit.

• Score for Assessment and quantification of Chronic Rheumatic Affections of the Hands (SACRAH)
• Functional Index for Osteoarthritis of the Hand (FIHOA)
• DASH/QuickDash

Konzervatív kezelés

A Systematic Review of Conservative Interventions for Osteoarthritis of the Hand

Summary of Key Evidence

Intervention	Results	Level of Evidence
Hand Exercises	Increased Grip Grip Erő Javított funkció Javított ROM Fájdalomcsökkentés	Mérsékelt
Ízületvédő gyakorlatok és adaptív eszközök biztosítása (ízületvédő technikák ujj/ kéz OA esetén)	Kézfunkció fokozása Fájdalomcsillapítás	Mérsékelt
Paraffin	Fájdalomcsökkentés Javított ROM Javított funkció	Gyenge
Alacsony-Folyamatos hőcsomagolás	Fájdalomcsillapítás Növekedett fogóerő	Mérsékelt
CMC ortopédia (sín)	Kézfájdalomcsillapítás Javult kézfunkció Növekedett fogóerő	Mérsékelt

Farmakológiai kezelés

Nincs farmakológiai beavatkozás az OA gyógyítására, hanem, ez a beavatkozás a tünetek átmeneti enyhítésével javítja a funkciót

• Ízületen belüli szteroid injekciók
• Fájdalomcsillapítók
• Nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID)

Műtét

A műtét fő indikációja a fájdalomcsillapítás, de nagyon ritkán ez az első opció, mivel a funkció csökkenéséhez vezethet. Indikáció esetén a leggyakoribb műtéti típusok a következők:

• Az ujjak és a csukló arthrodézise, ez lehet részleges vagy teljes
• Az ujjpercek vagy a csukló artoplasztikája

Differenciáldiagnózis

Számos olyan állapot létezik, amely hasonló a kéz OA-hoz, és a biztos diagnózis a leletek kombinációján alapul, mint például a klinikai tünetek, a kockázati tényezők, a radiológiai változások és a laboratóriumi vizsgálatok. A hasonló tünetekkel járó egyéb állapotok közé tartoznak:

• Psoriasis arthritis (egy sugár vagy csak a DIP ízületek célzottan)
• Rheumatoid arthritis (célzottan MCP, PIP, csuklóízületeket)
• Köszvény (emelkedett szérum urát szint)
• Hemochromatosis (MCP és csuklóízületeket célozza)
• Reiter arthritis

Key Evidence

• A kéz osteoarthritis diagnosztizálása:
  Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: Report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis. 2009; 68:8-17.

• A kéz osteoarthritisének konzervatív kezelése:
  Valdes K, Marik T. A kéz osteoarthritisének konzervatív beavatkozásainak szisztematikus áttekintése. Journal of Hand Therapy. 2010; 23: 334-351. Walker MJ. Radiális csuklófájdalommal küzdő beteg manuális fizikoterápiás vizsgálata és beavatkozása: Esetjelentés. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2004; 34 (12): 761-769.
• Ízületvédelmi technikák ujj/ kéz OA esetén

Források

• Arthritis Foundation
• Arthritis – Centers for Disease Control and Prevention
• Arthritis – The American Academy of Orthopaedic Surgeons

Case Studies

Walker et al. (2004) egy károsodáson alapuló manuális fizikoterápiás megközelítést alkalmazott, amelyben a beavatkozás magában foglalta a manuális fizikoterápiát a klinikán és az önmobilizációt egy otthoni mozgásprogram részeként. Úgy tűnik, hogy ez az értékvesztésen alapuló megközelítés előnyös a CMC-ízületi diszfunkció kezelésében, és a fájdalom gyors megszűnéséhez és a teljes aktivitáshoz való visszatéréshez vezet. Az eredmények a PSFS és az NPRS klinikailag szignifikáns különbségeit mutatják, és az alábbi ábrán láthatóak.

1. Ye L, Kalichman L, Spittle A, Dobson F, Bennell K. Effects of rehabilitative interventions on pain, function and physical impairments in people with hand osteoarthritis: a systematic review. Arthritis research & terápia. 2011 Feb;13(1):R28. Elérhető:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3241372/ (utolsó elérés: 2020.3.18.)
2. 2.0 2.1 2.2 Kaufmann RA, Logters TT, Verbruggen G, Windolf J, Goitz RJ. A disztális interphalangeális ízület osteoarthritise. Journal of Hand Surgery. 2010; 35A: 2117-2125.
3. 3.0 3.1 3.2 Goodman CC, Fuller KS. Patológia: következmények a gyógytornász számára. Harmadik kiadás. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2009.
4. Kalichman L, Hernández-Molina G. Hand osteoarthritis: an epidemiological perspective. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2010; 39:465-476.
5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 Zhang W, Doherty M, Leeb BF, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: Report of a task force of ESCISIT. Annals of Rheumatic Diseases. 2009; 68:8-17.
6. 6.0 6.1 Feydy A, Pluot E, Guerini H, Drape JL. A képalkotás szerepe a gerinc, a kéz és a csukló osteoarthritisében. 2009; 605-649.
7. Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. A tüneteket okozó kézízületi gyulladás prevalenciája és hatása a funkcionális állapotra az idősek körében: The Framingham Study. American journal of epidemiology. 2002 Dec 1;156(11):1021-7. Elérhető:https://academic.oup.com/aje/article/156/11/1021/80530 (utolsó elérés: 2020.3.18.)
8. Goldring SR. A csont szerepe az osteoarthritis patogenezisében. Rheumatic Disease Clinics of North America. 2008; 34: 561-571.
9. Altman, RD. A betegség osztályozása: osteoarthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1991; 20(6): 40-47.
10. 10.0 10.1 Valdes K, Marik T. A kéz osteoarthritisének konzervatív beavatkozásainak szisztematikus áttekintése. Journal of Hand Therapy. 2010; 23: 334-351.
11. Talwalkar SC, Hayton MJ, Stanley JK. Csukló osteoarthritis. Scandinavian Journal of Surgery. 2008; 97: 305-309.
12. Walker MJ. Radiális csuklófájdalommal küzdő beteg manuális fizikoterápiás vizsgálata és beavatkozása: Esetjelentés. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2004; 34 (12): 761-769.