LIPOPROTEINTERÁPIA KEZELÉSI CÉLJAI
Nincs befejezett klinikai vizsgálat, amely a különböző lipidkezelési célok megvalósításának hatását vizsgálta volna, beleértve azt a kérdést, hogy milyen LDL-koleszterin célt kell alkalmazni, és hogy a több gyógyszeres kezelés hatékonyabb-e, mint a monoterápia a komplex lipid-rendellenességgel rendelkező betegek esetében. A jelenlegi vizsgálatok ezeket a kérdéseket vizsgálják.
A cukorbetegeknél a glikémiás kontroll gyakori változásai és az LDL-, HDL-, összkoleszterin- és trigliceridszintekre gyakorolt hatások miatt a felnőtt betegeknél évente meg kell mérni a szinteket. Ha az értékek alacsony kockázati szinten vannak (LDL <100 mg/dl, trigliceridek <150 mg/dl és HDL >50 mg/dl), a felmérés 2 évente megismételhető.
A CVD-események lipidekkel kapcsolatos kockázata fokozatos és folyamatos. A cukorbeteg felnőttek LDL-koleszterin célértéke <100 mg/dl (2,60 mmol/l); HDL-koleszterin >40 mg/dl (1,02 mmol/l); és trigliceridszint <150 mg/dl (1,7 mmol/l). Nőknél, akiknek HDL-koleszterinszintje általában magasabb, mint a férfiaké, 10 mg/dl-rel magasabb HDL-célérték lehet megfelelő.
A megemelkedett LDL-koleszterinszint kezelésére vonatkozó ajánlások általában mind az NCEP (8), mind az ADA konszenzusos fejlesztési konferenciájának (9) iránymutatásait követik, a következő fenntartásokkal. A farmakológiai terápiát az életmódbeli beavatkozás után kell megkezdeni. A klinikai kardiovaszkuláris betegségben szenvedő és >100 mg/dl LDL-értékkel rendelkező betegek esetében azonban a farmakológiai terápiát az életmódbeli beavatkozás megkezdésével egyidejűleg kell megkezdeni.
A diabeteses betegek esetében, akiknél nem áll fenn CVD, a farmakológiai terápia megkezdésére vonatkozó jelenlegi ADA ajánlások a következők: 1) ≥130 mg/dl (3,35 mmol/l) LDL-koleszterinszint és 2) <100 mg/dl (2,60 mmol/l) LDL-koleszterin célérték. Ezek az ajánlások nemcsak a CVD magas előfordulási gyakoriságán alapulnak a cukorbetegeknél (10), hanem azon is, hogy e betegeknél magasabb a halálozási arány, ha egyszer CVD-t kapnak. Mivel a cukorbetegek nagy része meghal, mielőtt kórházba kerülne, a kizárólag másodlagos megelőzésen alapuló megelőző stratégia nem lenne képes e cukorbetegek nagy részét “megmenteni”. A 100 mg/dl (2,60 mmol/l) és 129 mg/dl (3,30 mmol/l) közötti LDL-értékkel rendelkező betegek esetében többféle kezelési stratégia áll rendelkezésre, beleértve az agresszívebb MNT-t és a sztatinnal történő farmakológiai kezelést.
A Heart Protection Study (3) legújabb eredményei a 40 év feletti, ≥135 mg/dl összkoleszterinszintű cukorbetegek körében azt sugallják, hogy a kiindulási LDL-szinttől függetlenül a ∼30%-os LDL-csökkentés elérésére irányuló sztatinterápia megfelelő lehet.
Az 1. táblázat a diszlipidémia kezelésének fontossági sorrendjét mutatja. A diszlipidémia farmakológiai terápiájában az LDL-koleszterin kezelése több okból is az első helyen áll (1).
A hipertrigliceridémia a CVD kockázati tényezője lehet cukorbetegeknél. A hipertrigliceridémia kezdeti terápiája az életmódbeli beavatkozás, fogyással, fokozott fizikai aktivitással, a telített zsírok bevitelének korlátozásával, egyszeresen telítetlen zsírok beépítésével, a szénhidrátbevitel csökkentésével és az alkoholfogyasztás mérséklésével. Súlyos hipertrigliceridémia (≥1.000 mg/dl ) esetén a farmakológiai terápia mellett súlyos étrendi zsírkorlátozás (<10% kalória) szükséges a pancreatitis kockázatának csökkentése érdekében.
A javított glikémiás kontroll nagyon hatékony lehet a trigliceridszint csökkentésében, és agresszívan kell törekedni rá. Az inzulinterápia (önmagában vagy inzulinszenzibilizátorokkal) szintén különösen hatékony lehet a trigliceridszintek csökkentésében. Az optimális glikémiás kontroll elérése után (vagy legalábbis a valószínűleg elérhető legnagyobb mértékű javulás elérése után) az orvosnak fontolóra kell vennie a fibrinsav és/vagy niacin adását.
A farmakológiai terápia megkezdésére vonatkozó döntés a klinikus megítélésétől függ a 200 mg/dl (2,30 mmol/l) és 400 mg/dl (4,50 mmol/l) trigliceridszintek között. 400 mg/dl (4,50 mmol/l) felett erősen fontolóra kell venni a trigliceridémia farmakológiai kezelését a pancreatitis kockázatának minimalizálása érdekében. Egyes vizsgálatok szerint a nagyobb dózisú sztatinok mérsékelten hatékonyak a trigliceridszint csökkentésében a kifejezetten hipertrigliceridémiás (triglicerid ≥300 mg/dl ) alanyoknál. A gemfibrozilt nem szabad önmagában elkezdeni olyan cukorbetegeknél, akiknél mind a triglicerid-, mind az LDL-koleszterinszint nemkívánatos. A fenofibrát nagyobb LDL-csökkentő hatással rendelkezik, statinterápiával kombinálva vitathatatlanul biztonságosabb, és hasznos lehet azoknál a cukorbetegeknél, akiknél kombinált hyperlipidaemia áll fenn.
Bár a HDL-koleszterin a CVD erőteljes előrejelzője cukorbetegeknél, a HDL-koleszterinszintet nehéz farmakológiai beavatkozás nélkül emelni. A nikotinsav, amelyet cukorbetegeknél óvatosan kell alkalmazni, és a fibrátok hatékonyan növelhetik a HDL-koleszterinszintet. A nikotinsav alacsony dózisai (≤2 g nikotinsav/nap) nem biztos, hogy nagymértékben rontják a glikémiás kontrollt, és az esetleges romlás könnyen orvosolható a hipoglikémiás gyógyszerek beállításával. A viselkedéses beavatkozások (fogyás, dohányzás abbahagyása, fokozott fizikai aktivitás) növelhetik a HDL-koleszterinszintet.
Egyes esetekben kombinált lipidterápiát lehet kezdeményezni. Számos lehetőséget mutat be az 1. táblázat. A sztatinok nikotinsavval, fenofibráttal és különösen gemfibrozillal való kombinációját a myositis fokozott kockázatával hozták összefüggésbe, bár a klinikai myositis (szemben az emelkedett kreatinin-foszfokináz-szintekkel) kockázata alacsonynak tűnik. A gemfibrozil és egy sztatin kombinációja vagy vesebetegségben szenvedő betegek esetében azonban a myositis kockázata megnövekedhet. A sztatinok nikotinsavval és fibrátokkal való kombinációja rendkívül hatékony a diabéteszes dyslipidaemia módosításában.