Az Archives of Internal Medicine e heti számában megjelent két cikk és egy vezércikk mindannyiunknak elgondolkodtató a CT-vizsgálatok túlzott és nem megfelelő használata által okozott rákos megbetegedések és halálesetek lehetséges kockázatáról.
A kutatás szerint lehetséges, hogy a jövőben a rákos halálesetek 1-2%-a évente egy évekkel korábban elvégzett CT-vizsgálat által okozott rákos megbetegedés miatt következik be. Emellett a kutatók megállapították, hogy az egy CT-vizsgálatra jutó sugárzás mennyisége jelentősen különbözik az ugyanabban vagy más intézményekben különböző gépekkel végzett azonos típusú vizsgálatok esetében.
Ez számomra nem valami elvont vita. Két évvel ezelőtt döntenem kellett, hogy elvégeztessek-e több CT-vizsgálatot, amit egy radiológus ajánlott, vagy elkerüljem a vizsgálatokat, és vállaljam a kockázatot, hogy súlyos betegségem van, ami észrevétlenül előrehaladhat. A kutatók által említett okok miatt döntöttem a vizsgálatok ellen.
visszatekintve egyértelműen ez volt a helyes döntés.
Az Archives-ban közölt első tanulmányban a szerzők meghatározták a jelenleg az Egyesült Államokban végzett CT-vizsgálatok számát. Ezután megbecsülték azoknak a rákos megbetegedéseknek a számát, amelyeket végül ezek a vizsgálatok eredményezhetnek.
A becsléseik szerint 2007-ben 72 millió vizsgálatot végeztek ebben az országban. A legnagyobb rákkockázatot a mellkasi vagy hasi CT-angiográfia (a szív vagy az aorta – a mellkasban és a hasban található nagy erek – vérereit vizsgáló vizsgálat), valamint az egész testet vizsgáló CT-vizsgálatok jelentették.
A kutatók azt is megállapították, hogy a CT-vizsgálatok által okozott rákos megbetegedések kockázata a betegek életkorának előrehaladtával csökkent.
A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy körülbelül 29 000 jövőbeli rákos megbetegedés lehet összefüggésben a 2007-ben végzett CT-vizsgálatokkal. E kockázat nagy része a leggyakrabban végzett vizsgálatokból származna, nevezetesen a mellkas, a has, a medence és a fej CT-vizsgálataiból, valamint a mellkas CT-angiográfiájából, amely a koszorúér-betegséget keresi.
A tervezett rákos megbetegedések egyharmada a 35 és 54 év közötti korosztályban végzett vizsgálatokból származna, míg további 15% a 18 éves kor előtt végzett vizsgálatokból. A leggyakoribb rákos megbetegedés a tüdőrák volt, amelyet a vastagbélrák és a leukémia követett.
Az Archívumban megjelent második tanulmány alaposan megvizsgálta, hogy a négy San Francisco környéki kórházban CT-vizsgálaton átesett betegek ténylegesen mekkora sugárzást kaptak.
A vizsgálatban az volt a nyugtalanító, hogy a szerzők lényegében semmilyen szabványosítást nem találtak a CT-vizsgálatok elvégzésének módjára vonatkozóan, ami azt eredményezte, hogy a különböző típusú vizsgálatoknál és attól függően, hogy hol végezték őket, vadul eltérő sugárzási dózisokat mértek.
A szív CT-angiogramjának sugárzási dózisa például majdnem háromszor nagyobb volt, mint a mellkas rutin CT-vizsgálatáé. A sugárzási dózis 7-szer nagyobb volt egy olyan beteg esetében, akinél a fej CT-vizsgálatát stroke keresése céljából végezték, szemben egy más okból végzett rutinszerű fej CT-vizsgálattal.
A kutatók azt is megállapították, hogy a legmagasabb és a legalacsonyabb sugárterhelés között átlagosan 13-szoros eltérés volt az egyes vizsgált CT-vizsgálatok típusainál. Ez a különbség nemcsak a különböző kórházak között, hanem ugyanazon a kórházon belül is előfordult.
Aztán felmerül a kérdés, hogy hány CT-vizsgálat kell ahhoz, hogy a jövőben egy további rákos megbetegedés alakuljon ki.
A 40 éves nők esetében, akiknek CT-angiogramjuk volt, ez a szám 270. Ugyanezen 40 éves nők esetében, akiknek feji CT-vizsgálatuk volt, minden 8105 vizsgált nő után egy további rákos megbetegedést okozna valamikor a jövőben. A szerzők becslése szerint egy 20 éves nő esetében, akinek CT-vizsgálatra volt szüksége egy esetleges tüdőembólia (vérrög a tüdőben), CT-koszorúér-angiogram vagy a has és a medence CT-vizsgálata miatt, a CT-vizsgálat következtében a jövőbeni rákos megbetegedés kockázata akár 1 a 80-hoz is lehet.
A cikkben van egy megjegyzés, amelyet érdemesnek tartok kiemelni:
“A CT-nek általában nagyon kedvező a kockázat-haszon aránya a tünetes betegek körében. A CT alkalmazásának küszöbe azonban csökkent, így már nem csak nagyon beteg betegeknél alkalmazzák, hanem enyhe, önkorlátozó betegségben szenvedő, egyébként egészséges betegeknél is. Ezeknél a betegeknél a CT értékét egyensúlyba kell hozni a használatából eredő karcinogenezis csekély, de valós kockázatával. Sem az orvosok, sem a betegek nincsenek általában tisztában a CT-vel járó sugárzással, annak rákkeltő kockázatával, illetve a fiatalabb betegek esetében az expozíció korlátozásának fontosságával, Fontos, hogy mind az orvosok, mind a betegek tudatában legyenek ennek a kockázatnak a létezésének.” (kiemelés tőlem)
A kutatók arra is felszólítják a szakmát, hogy fogadjon el és vezessen be az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal által kidolgozottakhoz hasonló szabványokat a mammográfiás gépek teljesítményének ellenőrzésére, hogy a betegek és az orvosok meggyőződhessenek arról, hogy az alkalmazott dózisok valóban a CT-vizsgálathoz szükséges helyes és legalacsonyabb dózisok. Az FDA jelenleg nem szabályozza a CT-vizsgálatokat “terepen”.
Az e cikkeket kísérő szerkesztőségi cikkben a szerző rámutat, hogy az Egyesült Államokban naponta 19 500 CT-vizsgálatot végeznek, amelyek során a betegek 30-tól 442 mellkasi röntgenfelvételnek megfelelő sugárdózisnak vannak kitéve. Emellett ebben az országban a felnőttek 70%-ának (köztük nekem is) volt CT-vizsgálata 2005 és 2007 között. E betegek 2%-a kapott nagy vagy nagyon nagy dózisú sugárzást a CT-vizsgálat során.
A vezércikkíró így folytatja:
“Az egészségügyi ellátás népszerű jelenlegi paradigmája azt feltételezi, hogy a több információ, a több vizsgálat és a több technológia elkerülhetetlenül jobb ellátáshoz vezet. (Ezek a tanulmányok) azt tanácsolják, hogy vizsgáljuk felül ezt a paradigmát a nukleáris képalkotás tekintetében. Ezenkívül bizonyos, hogy a CT-vizsgálatok jelentős része nem megfelelő. A Kormányzati Ellenőrzési Hivatal orvosi képalkotásról szóló közelmúltbeli jelentése például 8-szoros eltérést talált az egyes államok között a rendelőben végzett orvosi képalkotásra fordított kiadások tekintetében; mivel nincsenek arra utaló adatok, hogy a betegek jobban járnának azokban az államokban, ahol több képalkotás folyik, és mivel a diagnosztikai képalkotás rendkívül jövedelmező, a nagy eltérés arra utal, hogy az ország egyes részein jelentős túlhasználatot tapasztalhatunk.”
Emlékszem egy napra, amikor a CT-vizsgálatokhoz valóban nehéz volt hozzájutni. Ma már mindenkinek van – beleértve sok orvost és rendelőt is a saját magánrendelőjében.
A CT-vizsgálat lett az új mellkasröntgen. Felváltották a kórtörténetet és a fizikális vizsgálatot. A “védekező orvostudomány vészhelyzetévé” váltak, mivel az orvosok gyakran mondják nekem, hogy azért kell elvégeztetniük a vizsgálatot, hogy megvédjék magukat attól a nagyon is külső lehetőségtől, hogy – például – a fejfájós betegnek agydaganata lehet, vagy a tüdőgyulladást rákos megbetegedés okozhatja.
És aztán ott volt a saját tapasztalatom a CT-vizsgálat előny/kockázat “egyenletével” kapcsolatban.
Két évvel ezelőtt – a feleségem (aki orvos) és az orvosom sürgetésére – elvégeztettem egy mellkasi CT-t, hogy megnézzem a koszorúereimben lévő mész mennyiségét. Tekintettel az alapvető egészségügyi problémáimra, amelyek közé tartozik a magas vérnyomás és az emelkedett koleszterinszint, valamint a meglehetősen stresszes munka (amit egyébként szeretek – az utazás az, ami néha egy kicsit túl sok), úgy gondolták, hogy bár nem voltak szívbetegségre utaló tüneteim, és fizikailag is viszonylag fitt vagyok, meg kellene vizsgáltatni az artériáimat. (A vizsgálat egyébként olcsó volt – körülbelül 150 dollárba került. A kórház nemrég kedvezményt adott az eredeti 200 dolláros árajánlathoz képest, ami lényegesen kevesebb volt, mint az a 1400 dollár, amit később felszámítottak nekem egy rutinszerű utólagos mellkas-CT-ért.)
A jó hír az volt, hogy nem volt mészkő az artériákban. De volt egy nagyon kicsi elváltozás a mellkasomban, amiben nem volt mész, és ami egy nagyon korai tüdőrák lehetett volna.
Nem számít, hogy az orvosi szakirodalom szerint az ilyen típusú elváltozások nagyon gyakoriak a hozzám hasonló embereknél, különösen azoknál, akik délen élnek. Nem számít, hogy ha egy rutin mellkas CT-n egy nemdohányzó embernél láthatóak, akkor ritkán, vagy soha nem jelentenek rákot.
Mindez nem számított. A radiológus két éven keresztül 6 havonta sorozatos CT-vizsgálatot javasolt intravénás kontrasztanyaggal. Hat hónap múlva meg is kaptam az első utóvizsgálatot – kontrasztanyag nélkül – és minden stabil volt.
Végre a saját kezembe vettem az egészségemet, és azt mondtam: “Nincs tovább!”. Ismertem a kutatási adatokat, ismertem a szakértők ajánlásait, és megbeszéléseket folytattam más, a szakirodalmat ismerő radiológusokkal. Arra a következtetésre jutottam, hogy nagyobb a kockázatom arra, hogy rákos leszek a vizsgálatok miatt, mint arra, hogy tüdőrákom lesz abban a csomóban.
Két évvel később, és még mindig nincs probléma.
A saját tapasztalatom üzenete szerint az volt, hogy felelősséget vállaltam a saját egészségemért. De nézzünk szembe egy kicsit a valósággal: Orvos vagyok, aki történetesen olyan szakértőkkel dolgozik együtt, akik értenek ezekhez a dolgokhoz. Nehéz volt felülmúlni azt, hogy a “világ legjobbjaihoz” volt hozzáférésem, amikor ezt a döntést kellett meghozni.
A problémám az, hogy az orvosok túl gyakran nem ismerik a betegeiket, nincs idejük beszélgetni egy adott CT-vizsgálat előnyeiről, indikációiról és kockázatairól, és úgy érzik, akkor is beperelik őket, ha valamit kihagynak – még akkor is, ha ennek a “valaminek” az esélye a legjobb esetben is minimális. Nincs idejük vagy hajlandóságuk arra, hogy olyan beszélgetést folytassanak, amely az ésszerű orvosi megítélésnek megfelelő alternatív utat vázolná fel (például: “itt vannak azok a dolgok, amelyeket tudnia kell, és amelyeket meg kell tennie, ha ez vagy az történik, miután elhagyta a rendelőmet”). Sokkal egyszerűbb, ha csak megyünk előre és megrendeljük a CT-t. (És ha történetesen övék a gép, és a biztosító kifizetheti, a döntés még egyszerűbbé válik.)
Túl sok CT-vizsgálat orvosilag nem szükséges, és nem befolyásolja a beteg kezelésének menetét. Túl sok CT-vizsgálat helyettesíti a kórtörténetet és a fizikális vizsgálatot, valamint a beteggel való beszélgetést. Túl sok CT-vizsgálatot azért végeznek el, mert az orvosok attól félnek, hogy beperelhetik őket, ha nem csinálják meg, és később valami ritka dolog derül ki. Túl sok CT-vizsgálatot végeznek, mert a betegek nem hajlandók felelősséget vállalni az egészségükért és részt venni a döntéshozatali folyamatban.
Mindez az “elkerülés”, sajnos, e kutatás és más hasonló jelentések révén most bebizonyosodott, hogy ennek nagyon is valós ára van, ami nem csak pénzügyi. Ez egy jövőbeli rákos megbetegedés vagy akár haláleset oka is lehet.
Az orvosoknak élen kell járniuk az ilyen CT-vizsgálattal kapcsolatos problémák kockázatának csökkentésében.
meg kell bizonyosodniuk arról, hogy a vizsgálatra valóban szükség van. Biztosnak kell lenniük abban, hogy a CT-berendezéseket gondosan ellenőrzik az általuk kibocsátott sugárzás mennyiségét illetően. Be kell tartaniuk a szabványokat, hogy biztosak legyenek abban, hogy az alkalmazott sugárdózis a legkevesebb, ami a megfelelő vizsgálathoz szükséges.
Barátaim, ez egy komoly probléma. Az orvosok és a betegek tudatosítása a problémával kapcsolatban már régóta esedékes.
A technológiánk fantasztikus és életmentő lehet, de csak akkor, ha megfelelően és körültekintően használjuk. Rendkívül fontos, hogy biztosak legyünk abban, hogy az általunk ajánlott CT-vizsgálatokat és a CT-vizsgálatokat csak a megfelelő állapotokban és körülmények között végezzük, ahol az előnyök egyértelműen meghaladják a kockázatokat.