@eddyjoemd: an intensivist on a learning frenzy

Mikor egy alap metabolikus panelt (BMP) vagy egy teljes metabolikus panelt (CMP) kapunk, akkor a szokásos értékeket kapjuk, amelyek szerepelnek rajta: Na, K, Cl, szén-dioxid (CO2), glükóz, BUN, kreatinin stb. A legtöbb zavart okozó érték a jelek szerint a “szén-dioxid”. Ez különösen akkor fordul elő, amikor viziteken tanítok, ahol az elmém és a nyelvem a “szén-dioxidot” “szérum bikarbonátra”, “bikarbonát szintre” vagy csak “bikarbonátra” cseréli. Ez határozottan zavarba hozza a kevésbé tapasztalt embereket, akik általában túl szégyenlősek ahhoz, hogy megkérdezzék tőlem, miért tettem ezt. Végső soron a sav/bázis zavarok rendkívül fontosak a súlyos betegeknél. Az intenzív osztályon a részletek megszállottjai vagyunk. Rendkívül fontos, hogy jól csináljuk és megértsük, mit nézünk.

Mit keresünk a szérum szén-dioxid/szérum bikarbonát értékelésénél?

A szén-dioxid szint (más néven szérum bikarbonát) megnézése rendkívül hasznos a beteg problémájának azonosításában. Mivel sokan nem fordítanak figyelmet erre a laborértékre, a dolgok kimaradnak. Talán ez a kedvenc részem a metabolikus panelben. Ez az a hely, ahol a szexi dolgok laknak. A hosszú differenciáldiagnosztika átbeszélése nem ennek a posztnak a lényege. A lényeg az, hogy a szérum bikarbonát/szén-dioxid szintjének csökkenő tendenciáját nem szabad figyelmen kívül hagyni.
NINCS IDEÁD, hogy hányszor kapnak az intenzív orvosok, mint például én, konzultációt tachypnoe miatt, kiterjedt kivizsgálással, beleértve a mellkas CT-t, hogy kizárják a PE-t vagy más funky dolgokat keressenek, röntgen, V/Q scan, stb. A klinikusnak csak annyit kellett tennie, hogy azonosítja, hogy metabolikus acidózis alakul ki (a CO2 lefelé irányuló tendenciája), és ezen az úton haladjon. Megtakarít egy csomó pénzt és morbiditást a beteg számára. Sokszor a sóoldat miatt másodlagosan kialakuló hiperklorémiás metabolikus acidózis. Ne aggódjon, én nem megyek erre az útra.

Miért nevezik a laboratóriumi eredményeken a bikarbonátot szén-dioxidnak?

A laboratóriumi analizátorok a teljes szén-dioxid-tartalmat (TCO2) mérik. Enzimatikus módszereket használnak. Laboratóriumi tudásom fizetési fokozatát meghaladó módszerek. Mivel TCO2-t mérnek, ezek az önanalizátorok nem mérik közvetlenül a bikarbonátot (HCO3-). Ezért nem “szén-dioxid”, hanem “bikarbonát”. Megkímélem Önt attól a szerves kémiai folyamattól, hogy lúgosítja a mintát, hogy a CO2 és a szénsav HCO3-akká alakuljon át.

Miért hívom én személy szerint szérum-bikarbonátnak a szérum-szén-dioxid helyett?

Azért használjuk a bikarbonát (HCO3-) kifejezést szén-dioxid (CO2) helyett, mert a TCO2 körülbelül 95%-ban bikarbonátból (HCO3-) áll. Elég közel van, nem? Az összes szén-dioxid (TCO2) többi része az oldott CO2-t, a karbonátionokat és a karbaminovegyületeket tartalmazza. Gondoljuk meg, hogy ezek az összetevők körülbelül 5%-át teszik ki a többi anyagnak. Szerintem ez elég közel van. Az én véleményem.
A Journal of Critical Care című folyóiratban megjelent Bihari, et al. idézett tanulmánya mélyebben belemerül ebbe a koncepcióba.

Miért nem értenek egyet a laboratóriumok a klinikusokkal, változtatják meg az elnevezést, és fejezzék be a dolgot?

Ne feledjük, hogy olyasmiről van szó, aminek történelmi előzménye van. Technikailag pontosabb, hogy szén-dioxidnak hívják, mint bikarbonátnak. Először a név megváltoztatását akartam szorgalmazni, de miután jobban képeztem magam, a jelenlegi struktúrával nincs bajom.

Mi a normális bikarbonát szint?

Ökölszabály: 24mEq/L. A tartományok a labortól függnek. Az én boltom például 22-32-t használ.

Miért ellenőrzik a klinikusok a vérgázt, ha a szérum bikarbonát alacsony?

Általában a sav/bázis állapot közvetlen felmérésére. Más szóval, meggyőződni arról, hogy a tüdő megpróbálja kompenzálni a metabolikus zavarokat. Például, ha egy betegnek metabolikus acidózisa van, a normális válasznak tachypnoénak kell lennie. Fújja ki a CO2-t. Ha a betegnek metabolikus alkalózisa van, akkor meg kell próbálnia visszatartani némi CO2-t. Ismétlem, a magyarázatom meglehetősen kezdetleges. Tisztában vagyok ezzel.

Bikarbonát szintek az artériás vagy vénás vérgázon: ezek valódi szintek?

Tudják, hogy ez egy számított érték, szemben a közvetlenül mért értékkel? Ne érezzétek magatokat rosszul, mert a legtöbben nem tudják. Ebbe sok légzésterapeuta is beletartozik. Amikor vérgázt rendelünk, a gép a pCO2-t és a pH-t méri. Vegye észre, hogy nem írtam HCO3-at. Az ehhez használt technológia a potencientiometrikus módszer. Ismét a Bihari, et al. cikkre hivatkozom a további részletekért. Ha megvan a pCO2 és a pH, akkor be tudják illeszteni a Henderson-Hasselbalch egyenletbe. Tudom, hogy ezektől a szavaktól feláll a szőr a tarkójukon. Vannak bizonyos részei az alap- és mesterképzésnek, amelyekre nem akarunk emlékezni. Rishi Kumar, MD a Henderson-Hasselbalch egyenletet ITT található bejegyzésében tárgyalta.
pH = pKa + log(/)
pH= 6,1 + log(/(0,03x pCO2)
A vérgázelemző készülékünk képes a pH és a pCO2 meghatározására. Furfangos matematika segítségével képes kiszámítani a bikarbonátot. Ha a pCO2 túl magas, ahogy a második képen látható, akkor nem tudja kiszámítani a bikarbonátot, és egy üres értéket kap.

A vérgázból származó bikarbonát szintek pontosak és felcserélhetők a laboreredményekkel?

A rövid válasz szerintem igen. Végső soron olyan értékeket keres, amelyek segítenek a beteg ellátásában. Az, hogy a pontos szám 1 vagy 2 ponttal eltér, nem fogja megváltoztatni az Ön kezelését. Vannak azonban olyan forgatókönyvek, amikor a labor tévedhet, és alacsony értékeket adhat, amikor a szérum bikarbonát valójában nem alacsony. Bihari és munkatársai szerint ezek közé tartozik a hiperlipidémia és a paraproteinémia. Nem mondhatom, hogy láttam ilyet a gyakorlatban. Nem tudok nyilatkozni arról, hogy a hiperlipidémia milyen értékei adhatnak okot aggodalomra. A magas laktát-dehidrogenázzal (LDH) rendelkező betegeknél láthatunk hamisan magas értékeket. Mivel a vérgázból származó bikarbonátot egy egyenlet segítségével számítják ki, ezek a hamis eredmények nem jelennek meg.

1. eset: Metabolikus acidózis

Ez az első eset egy (hipotetikus) beteg konzultációja volt, aki nemrégiben rosszul nézett ki, és nagy volt az összeomlás kockázata. Ekkor még hemodinamikailag stabil volt. Az életfunkciók jól néznek ki. Klinikailag nem tűntek túl rosszul, csak tachypneásak voltak. Végső soron a beteg egy ketyegő időzített bomba volt. A kórházi kezelés során a szérum bikarbonát szintje 24, 20, 16, 15 és végül ez a szám lett. Ha ezt a csökkenő tendenciát korábban észleltük volna, talán beavatkozhattunk volna.
Ha el szeretné olvasni a tejsavas acidózisra vonatkozó végső útmutatómat, kattintson ide.
Bocsánat, hogy rövid vagyok a kórtörténet és a klinikai részletek tekintetében. Sokkal több árnyalat van, mint amire e bejegyzés során kitérek.

2. eset

Itt a (hipotetikus) betegnek metabolikus alkalózisa van. Ennek a kiterjedt differenciáldiagnózisába nem megyek bele. Az intenzív osztályon a betegek többsége, akiknek emelkedett a szérum bikarbonát szintje, a légzőszervi acidózis metabolikus kompenzációja miatt van. Ilyen például a COPD esetében a krónikus CO2-visszatartás, az obstruktív alvási apnoe (OSA) vagy az elhízásos hipoventillációs szindróma (OHS). Azt is látjuk olyan embereknél, akik furoszemiddel agresszíven diuretizálnak, és azt észlelik, amit mi “kontrakciós alkalózisnak” nevezünk.

Nézzük a szén-dioxid/bikarbonátot: Becsomagolva

Ne hagyjuk figyelmen kívül a szérum bikarbonátot/szén-dioxidot. Rengeteg finomság lakik benne.

Nézd meg ezt a mini előadást a podcastomban!

Hivatkozások:

Kizáró nyilatkozat:

Noha nagy gondot fordítottunk arra, hogy a jelen bejegyzésben szereplő információk pontosak legyenek, az eddyjoe, LLC nem vállal felelősséget vagy semmilyen módon nem felel az információk folyamatos pontosságáért, illetve az esetleges hibákért, kihagyásokért vagy pontatlanságokért, illetve az ezekből eredő következményekért. Ezek nem orvosi ajánlások. Kérjük, olvassa el a hivatkozott, lektorált publikációkat a legitim forrásokért.

Hogyan támogathatja munkámat: erőfeszítéseimnek nincs költsége az Ön számára, és szeretném, ha ez így is maradna. Meg kell néznie a hirdetéseket ezen a weboldalon, meg kell hallgatnia a podcastom és a YouTube tartalmaimat. Köszönöm, hogy elviselsz engem. De ha szeretnél egy kicsit többet segíteni, szintén ingyenesen, akkor fontold meg az Audible ingyenes próbaverzióját, ahol egy ingyenes könyvet kapsz (és két könyvet, ha Amazon Prime tag vagy. Ha IDE KATTINTVA regisztrálsz az Audible-ra, jutalékot kapok tőlük a csatlakozásodért cserébe. Emlékeztetni fognak arra, hogy esetleg szüntesd meg a tagságodat, hogy ne számoljanak fel. Köszönöm a támogatást!