Elsődleges krónikus csontvelőgyulladás egy parodontálisan érintett fog kihúzásával összefüggésben

BEVEZETÉS

Az osteomyelitis (OM) a csont gyulladásos állapota, amely a csontvelő üregét és a szomszédos kéregállományt érinti. Gyakrabban fordul elő az állkapocsban, mint a felső állkapocsban, és gyakran társul gennyesedéssel és fájdalommal.1 A csontos tereket általában exsudátum tölti ki, ami gennyképződéshez vezethet. A krónikus osteomyelitis lehet egy nem kezelt akut enyhe gyulladás következménye, vagy előzmény nélkül is kialakulhat. Ha az osteomyelitis az alsó állkapocsban fordul elő, általában diffúzabb és kiterjedtebb.1-6 A klinikai vizsgálat önmagában gyakran elegendő a krónikus mandibuláris osteomyelitis diagnosztizálásához a betegség progressziója és a gennyesedés miatt.1,2 Krónikus osteomyelitis esetén radiológiailag átlátszó, körülírt kép látható, amely beburkolja a központi radiopak szekvenciákat, valamint a környező csontok radiopacitását a helyi osteogén reakció miatt.7 Az aktív krónikus osteomyelitisben szenvedő betegek általában hosszú távú antibiotikum-terápiát és sebészeti beavatkozást igényelnek.7 A kezeléshez mind antibiotikum-terápia, mind sebészeti debridement szükséges, ami azt jelenti, hogy a nekrotikus csontot teljesen el kell távolítani, amíg az alatta lévő csont el nem kezd vérezni.7 Bár az állkapocs OM legtöbb esete fogászati eredetű, más fertőzési források is lehetségesek.2 Bár a periodontálisan érintett fogak húzását követő elsődleges OM ritka, mindazonáltal mind a beteg, mind a fogorvos számára aggodalomra ad okot. Az alábbi esetleírás az OM megjelenését és kezelését írja le.

1. ábra. A foghúzás előtti röntgenfelvétel megerősítette a bal alsó moláris fogtól distalisan elhelyezkedő mély parodontális zseb jelenlétét.

2. ábra. Extrakció utáni röntgenfelvétel, amelyen a nem gyógyuló tok látható.

3. ábra. A tokban lévő sequestrumot ábrázoló röntgenfelvétel.

4. ábra. Röntgenfelvétel, 3 hónappal a műtét után, a csontos konszolidációt mutatja az üregben.

5. ábra. Krónikus csontvelőgyulladás szövettana (H&E x 400). Figyeljük meg a devitalizált csont szabálytalan töredékét. Ezt sűrű rostos szövet veszi körül, amelyet erősen infiltráltak a limfociták, plazmasejtek és néhány granulocita.

ESETISMERTETÉS

A 62 éves nő az általános fogorvos által helyi érzéstelenítésben végzett bal alsó állkapocs második zápfogának kihúzását követően krónikus fertőzés és fájdalom miatt fordult klinikánkra. A nő általános egészségi állapota jó volt, és a kórtörténetében nem szerepelt drogfogyasztás. A foghúzás előtti röntgenvizsgálat megerősítette a mély distalis periodontális zseb jelenlétét (1. ábra). A foghúzást követően fájdalom, krónikus fertőzés és folyás jelentkezett nála (2. ábra). Visszament általános fogorvosához, aki 10 napon át 8 óránként 500 mg amoxicillint írt fel. Miután többször is felkereste fogorvosát, és a tünetek 5 hónap elteltével sem enyhültek, klinikánkra utalták.

A klinikai vizsgálat során kiderült, hogy a bal alsó állkapocs második zápfogának ürege krónikus fertőzést és rossz szagú váladékozást mutatott. Ebből a folyadékból mintát vettünk tenyésztés és antibiotikum-érzékenység céljából. A tenyésztés pozitív volt a cephalexinre érzékeny non-A non-D streptococcusokra. A röntgenvizsgálat megerősítette egy sequestrum jelenlétét az üregben (3. ábra).

A klinikai és röntgenképet figyelembe véve krónikus osteomyelitis diagnózisát állították fel, és a beteget műtétre tervezték. Általános érzéstelenítés, előkészítés, drapéria és az oropharynx pakolása után; egy lebenyt tükröztek, és a sequestrumot kürettel eltávolították. Az üreget megtisztították és kiöblítették. A nem vitális nekrotikus csontot kerek fúróval addig borotváltuk, amíg a vitális csont láthatóvá nem vált (klinikailag csontvérzéssel megerősítve). Az elváltozást elküldtük a patológiai laboratóriumba, amelynek jelentése megerősítette a krónikus osteomyelitis diagnózisát. A beteg 2 héten át 6 óránként 500 mg cephalexint és metronidazolt kapott. A 3 hónappal a műtét után készült röntgenfelvételen az aljzat csontos konszolidációja látszott (4. ábra). A beteg a műtéti kezelés és az antibiotikum-kezelés befejezése óta tünetmentes.

DISZKURZUS

Az osteomyelitis eredhet a pulpális vagy periodontális fertőzés közvetlen kiterjedéséből granuloma kialakulása nélkül, vagy egy periapikális lézió akut exacerbációjából. Előfordulhat átható traumát vagy különböző sebészeti beavatkozásokat követően is. Gyakori a fertőzés kiterjedése a szomszédos lágyrészekre és a fasciális terekre, és a klinikai tünetek gyakran duzzanat, fájdalom és gennyesedés. A gyulladásos folyamat transzkortikális kiterjedésének következményei közé tartozhat a kérgi destrukció, a fisztuláció és a periosteális reakció. Ezek az elváltozások képalkotó eljárásokkal értékelhetők.5

Hisztopatológia: A csontpatológia különböző formákat mutat, a fertőző mikroorganizmus virulenciájától, a hatékony immunválasz gazdaszervezeti képességétől és a csonthártya- és csontszövetek reakciójának típusától függően. A krónikus osteomyelitis szövettana szabálytalan, devitalizált csontdarabokat ábrázol, amelyeket sűrű, plazmasejtek, limfociták és csak kevés granulocita vesz körül (5. ábra).

Képalkotás.Az osteomyelitis radiológiai típusainak megfelelő értékelése szükséges a kezelés tervezéséhez. Kazunori Yoshiura6 a mandibuláris osteomyelitist négy alapvető mintázatba sorolta, a lytikus, a szklerotikus, a kevert és a sequestrum mintázatba. Esetünk az utóbbi mintázatot mutatta. Bizonyos esetekben szükség lehet komputertomográfiára vagy szcintográfiára.1

Prezentáció: A betegeknél előfordulhat az arc duzzanata, érzékenység és fájdalom (lokalizált), lefolyó melléküregek, gennyesedés, fogvesztés, esetleges nekrotikus csonttöredékképződés és alacsony fokú láz. A szekvencia alatt időnként új csont és szájnyálkahártya regenerálódik, valószínűleg a perioszteális oszteoblasztok aktiválódása miatt. Reinert szerint6 a klinikai vizsgálat önmagában elegendő lehet az alsó állkapocs krónikus osteomyelitisének diagnosztizálásához, különösen a betegség kezdetén. A bemutatott osteomyelitis radiológiai jellemzői a központi csontsekvesztrumot körülvevő, röntgennel átvilágított terület és a környező csontok radiopacitása voltak. A kórkép jellegzetességei és a klinikai anamnézis miatt nem volt szükség egyéb vizsgálatokra.

Prediszponáló tényezők. Vírusos láz (pl. kanyaró), malária, vérszegénység, alultápláltság és dohányzás hozzájárul az osteomyelitis kialakulásához.

Kezelés: A kezelés céljai közé tartozik a hajlamosító körülmények visszafordítása, hosszú távú antibiotikum-terápia. Az antibiotikus terápia önmagában nem elegendő az osteomyelitis kezeléséhez, mivel a devitalizált csontszövet a környező rostos kötőszövet kapszulájával együtt védi a mikroorganizmusokat a gyógyszerhatástól. Kezelésként kortikotómia alkalmazható, és ha nem hatékony, radikálisabb alternatívaként csontrezekciót lehet végezni. Az agresszív kezelés azonban funkcióvesztést, az inferior alveoláris ideg expozícióját és a rekonstrukcióval kapcsolatos problémákat okozhat.7 Nagy dózisú antibiotikumoknak kell kísérniük minden agresszív sebészeti kezelést. Egyes szerzők szerint a penicillin G a legmegfelelőbb gyógyszer, amelyet a clindamycin követ.7 Mivel az osteomyelitis fertőzések többsége polimikrobiális orális flóra (elsősorban fakultatív streptococcusok, Bacteroides spp, Peptostreptococcus és Peptococcus), az antibiotikus kezelés penicillint, metronidazolt és clindamicint tartalmaz. Olyan operatív beavatkozásokra is szükség van, mint a sequestrectomia, a dekortikáció, a nem életképes csont eltávolítása (pl. mandibulektómia vagy maxillektómia) és foghúzás. A sikeres műtét érdekében széles metszést kell végezni az összes beteg szövet eltávolítására, valamint a műtéti seb elsődleges lezárására.7

Összefoglaló

Ez a cikk ismerteti az OM megjelenési formáját, és egy esetleírást mutat be, amely vázolja a beteg kezelését és kimenetelét.

1. 1. Taori KB, Solanke R, Mahajan SM, Rangankar V, Saini T. Mandibularis osteomyelitis CT-értékelése. Indian J Radiol Imaging. 2005;15:447-451
   2. Eyrich G, Baltensperger M, Bruder E, Graetz K. Primary chronic osteomyelitis in childhood and adolescence. 11 eset retrospektív elemzése és az irodalom áttekintése. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:561-573.
   3. Schultz C, Holterhus P, Seidel A, Jonas S, Barthel M, Kruse K.Chronic recurrent multifokális osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1008-1013.
   4. Job-Deslandre C, Krebs S, Kahan A. Chronic recurrent multifokális osteomyelitis: Ötéves eredmények 14 beteg esetében. J Bone Spin. 2001;64:245-251.
   5. Lavis JF, Gigon S, Gueit I, Michot C, Tardif A, Mallet E. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis of the mandible. Egy esetről szóló beszámoló. Arch Pediatr. 2002;9;1252-1255.
   6. Reinert S, Widlitzek H, Venderink DJ. A mágneses rezonanciás képalkotás értéke az alsó állkapocs osteomyelitis diagnózisában. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37:459-463.
   7. Pozza DH, Neto NR, Sobrinho JB, Santos JN, Weber JB, de Oliveira MG. Krónikus mandibuláris osteomyelitisz antibiotikus terápiával és műtéttel történő kombinált kezelése: esetismertetés. R Ci méd boil. 2006:5;75-79.

BIOS

Dr. Motamedi professzor, OMS klinika és Trauma Research Center, Baghyatoolah Medical Sciences University (BMSU), Tehran, Iran. Elérhető a Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. You need JavaScript enabled to view it..

Dr. Shams, DMD adjunktus, OMS klinika, Baqiyatallah Medical Sciences University, Tehran, Iran.

Dr. Azizi adjunktus, patológiai osztály, Baqiyatallah Orvosi Központ, BMSU, Teherán, Irán.

Dr. Ardakani a Kórházi Fogászat, Fogászati Klinika, Baqiyatallah Orvosi Központ, BMSU, Teherán, Irán.

Drs.