Evaluation of a Rapid New Stool Antigen Test for Diagnosis of Helicobacter pylori Infection in Adult Patients

A Helicobacter pylori jól ismert a gyomor-bélrendszeri betegségek egyik fő okozója (10, 11). A sikeres eradikációs terápiában részesülő betegek bizonyítják ezt az ok-okozati összefüggést; a gyomorhurut és a fekélyek gyakran meggyógyulnak, és a kiújulás kockázata jelentősen csökken (4). Ezért a H. pylori-fertőzés megbízható kimutatása rendkívül fontos. Az utóbbi években az érdeklődés a nem invazív módszerekre, különösen a kórokozó székletből történő kimutatására irányult. A H. pylori széklet antigén teszt egyszerű alternatívát nyújt a karbamid kilégzési teszt helyett, és alkalmas a fertőzés diagnosztizálására és nyomon követésére (3, 9, 11, 12, 14, 16-18). Míg a poliklonális vagy monoklonális antitesteket alkalmazó enzim immunoassay-k (EIA-k) értéke jól dokumentált, az első kifejlesztett és kereskedelmi forgalomban kapható gyorsteszt (ImmunoCard STAT! HpSA) vizsgálatai között óriási eltérések mutatkoztak (1, 7, 8, 14, 17), és megbízhatósága a jelentések szerint valamivel alacsonyabb, mint a monoklonális székletantigén EIA-é (2, 9).

Rapid Hp StAR (DakoCytomation Ltd, Egyesült Királyság) egy újonnan kifejlesztett kvalitatív immunkromatográfiás membránalapú, monoklonális antitesteket és amplifikációs technológiát alkalmazó minőségi immunokromatográfiás vizsgálat a H. pylori antigének közvetlen kimutatására emberi székletben. A teszt két befogási vonallal rendelkezik, az egyiket egy H. pylori-specifikus amplifikált befogási reagenssel (tesztvonal), a másikat pedig egy kontroll befogási reagenssel (kontrollvonal) vonják be. Egy nemrégiben végzett vizsgálat jó teljesítményről számolt be a kezelés utáni betegek esetében (14). Az elsődleges diagnózis szűrővizsgálataként való megbízhatóságáról nem állnak rendelkezésre adatok. Ezenkívül a székletantigén-tesztek eredményei földrajzi helyenként eltérőek lehetnek (3, 9, 12). E vizsgálat célja az volt, hogy értékeljük ennek az újszerű tesztnek a teljesítményét a régiónkban dyspeptikus felnőttek egy csoportjánál, összehasonlítva az invazív diagnosztikai módszerekkel megállapított, jól meghatározott H. pylori-státussal. Az alkalmazhatóságot esetlegesen befolyásoló heterogenitás forrásainak meghatározása érdekében a tesztet a klinikai manifesztációk, valamint a betegek életkora és neme függvényében értékelték.

(A vizsgálat eredményeit részben a 17. Európai Klinikai Mikrobiológiai és Fertőző Betegségek Kongresszusán (München, Németország, 2007) mutatták be.)

A vizsgálatba 2002 és 2003 között összesen 72 egymást követő beteget (37 nő és 35 férfi) vontak be (átlagéletkor 58,4 ± 12 év; tartomány 24-88 év), akiket a kieli egyetemi kórház sebészeti osztályára és egy gasztroenterológiai magánrendelőbe utaltak be. Minden olyan beteg, aki gyomor-bélrendszeri tünetekkel jelentkezett, a múltban (4-5 hét előtt) nem részesült antibiotikumos vagy savcsökkentő kezelésben, és beleegyezését adta a H. pylori antigén vizsgálathoz szükséges további székletminta vételéhez. Az endoszkópia során minden felnőttből több gyomorbiopsziát vettek. Két biopsziát az antrumból vagy az antrumból és a corpusból közvetlenül Columbia véragarba helyeztünk, és a laboratóriumba utaltuk baktériumtenyésztésre, két biopsziát pedig vagy gyors ureáz tesztre (Astra GmbH, Németország) vagy szövettani vizsgálatra (hematoxilin-eozin és módosított Giemsa-festés). Egy beteget H. pylori-pozitívnak minősítettünk, ha az invazív tesztek közül legalább az egyik pozitív volt.

A betegeket arra kértük, hogy bármilyen terápia megkezdése előtt küldjenek székletmintát postán. A laboratóriumba érkezéskor a mintákat aliquotálták és -20°C-on tárolták az elemzésig. A Hp StAR gyorstesztet a gyártó utasításai szerint végezték el. A mintát akkor tekintették pozitívnak, ha a kontrollvonalon kívül egy lilás-rózsaszínes vonal (tesztvonal) is megjelent, és akkor tekintették negatívnak, ha csak a kontrollvonal jelent meg. Az eredményeket a 15 perces inkubációs idő után 5 percen belül egyszer olvastuk le (a gyártó ajánlása szerint), majd 30 és 60 perc múlva, mivel 15-20 perc után sok érvénytelen eredmény született (mindkét vonal hiányzott vagy csak a tesztvonal jelent meg). Két operátor végzett független vizuális meghatározást az összes tesztről, amelyeket titkosított székletmintákon végeztek.

A biopszián alapuló tesztek alapján 28 beteg (38,9%) volt H. pylori-fertőzött és 44 (61,1%) nem fertőzött; ez megfelel az iparosodott országokban mért prevalenciaarányoknak (<40%) (10). Az idősebb betegeknél (≥65 év) magasabb volt a H. pylori-fertőzés gyakorisága (46,7%), hasonlóan a korábbi tanulmányokhoz (45,9%) (6), őket követték a 45-64 év közötti (35,7%) és a ≤45 éves (31,3%) betegek. A várakozásoknak megfelelően a fertőzött betegeknél szignifikánsan nagyobb gyakorisággal fordultak elő gyomor-bélrendszeri megbetegedések, mint a nem fertőzött betegeknél (64,3% versus 29,5% ) (P = 0,008) (az adatok nem láthatóak). A H. pylori-t a nyálkahártya-elváltozással nem rendelkező diszpeptikus betegek 24,4%-ánál mutatták ki; a fejlett országokban a diszpeptikus betegek jellemzően 25%-a fertőzött (12).

Eredményeink azt mutatták, hogy ennek az új gyorstesztnek a teljesítménye függ a leolvasási időtől, a magasabb érzékenység (76,9% és 78,6%) és negatív prediktív érték (NPV) (85,0% és 85,4%) 30 és 60 perces leolvasási időnél, a legalacsonyabb (59,1% és 75,0%) pedig 20 percnél volt. A 20 perces leolvasás azonban nagyobb specificitást (93,1%) mutatott, mint a későbbi, 30 és 60 perces leolvasások (82,9% és 79,5%). A biopszián alapuló tesztek és a Hp StAR gyorsteszt az esetek 78,4%-ában, 80,6%-ában és 79,2%-ában egyezett meg a 20, 30, illetve 60 percnél végzett végső leolvasás után. A 20 perces leolvasás szignifikánsan több érvénytelen eredményt eredményezett a székletminták között, mint a 30 perces leolvasás (29,2% versus 6,9% ; P = 0,001). A teszt a H. pylori-pozitív és -negatív mintákban 4-ből 3 esetben (75%), illetve 12-ből 8 esetben (66,7%) helyesen észlelte az érvénytelen eredményeket 30 perces leolvasással. Amikor a 20 percnél meghatározhatatlan 21 székletmintát 30 és 60 percnél értelmezték, az érzékenység 62 és 64%-ra emelkedett, de a specificitás 85 és 86%-ra csökkent. A 30 percben érvénytelen vizsgálati eredmények későbbi (60 perces) értelmezése javította a teszt megbízhatóságát, mind az öt esetben helyes eredményt adott; az érzékenység 76,9%-ról 78,6%-ra emelkedett, a specificitás és a pozitív prediktív érték (PPV) 84% és 76% volt (az adatok nem láthatóak). A közelmúltban 97 kezelést követő betegen végzett, ugyanezt a tesztet alkalmazó, de a nagyon gyenge nyomvonalú tesztvonalakat tartalmazó minták kizárásával végzett vizsgálatok alacsonyabb érzékenységről (73%) és PPV-ről (73-80%), de magasabb specificitásról (96-98%) számoltak be (14), mint a mi eredményeink a 20 perces végső leolvasásnál. A gyártó által ajánlott és a mi értelmezésünkhöz hasonlóan nagyon gyenge nyomvonalú mintákat figyelembe véve azonban a pozitív teszt PPV értéke a tartós fertőzés előrejelzésére 53%-ra csökkent a Quesada és munkatársai által végzett vizsgálatban (14). Mindazonáltal a vizsgált csoportok különbözősége miatt (azaz a kezelés előtti versus a kezelés utáni betegek) a két tanulmány közötti közvetlen összehasonlítás lehetetlen. Heterogén eredményekről számoltak be a gyors ImmunoCard STAT! HpSA teszt eredményességéről a kezelés előtti és a kezelés utáni betegek esetében (1, 7, 9). A különbség oka lehet az is, hogy a férfiak aránya magasabb volt (70%), mint a nőké (30%), mint a mi vizsgálatunkban (49%, illetve 51%). Megállapítottuk, hogy az új teszt hatékonyabb volt a férfiak körében (1. táblázat). Továbbá, a teszteredmények végső leolvasási idejét, amely nagy jelentőséggel bír, amint azt a mi eredményeink is mutatták, a Quesada és munkatársai (14) tanulmánya nem említi vagy tárgyalja. A 15 ± 5 perces végső leolvasás a magas specificitás mellett nem csak az érvénytelen eredmények jelentősen magasabb előfordulása, hanem az elfogadhatatlanul alacsony érzékenység miatt is nem tanácsos. Ez arra utal, hogy ezt a tesztet tovább kell fejleszteni, hogy 15-20 percen belül kellően értelmezhető és pontos eredményeket adjon. Ezért a következő stratégiát javasoljuk erre az új tesztre a kezeletlen diszpepsziás betegek esetében: (i) a teszteredmények első értelmezése 15-20 perc után, (ii) hosszabb inkubációs idő (30 perc), ha 20 percen belül negatív eredmény születik, és (iii) lehetséges értelmezés a 60 perces végső leolvasásnál a 30 percen belül meghatározhatatlan eredmények nagyon alacsony aránya esetén. Ezzel az eljárással a teszt a legmagasabb érzékenységet (∼80%) éri el, miközben jó specificitást (84%) biztosít. A teszt validálásához 30 perces végső leolvasási időt veszünk figyelembe.

Ez az újszerű teszt minden vizsgált betegnél elfogadható, 77%-os érzékenységet ért el, a specificitás és a pontosság pedig 80% feletti volt a térségünkben járóbetegként kezelt diszpepsziás betegek körében. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy ez a teszt megbízható a H. pylori-fertőzés diagnózisának szűrésére az alapellátásban. Könnyen elvégezhető, és a legfeljebb 20, de legfeljebb 30 percig tartó leolvasási idővel még mindig megfelel a “gyors” kritériumnak. Az alapellátó orvoshoz diszpepsziával jelentkező betegek esetében a “tesztelj és kezelj” stratégia az előnyben részesített megoldás (11, 12).

A 2. táblázat a székletantigén-teszt hatékonyságát mutatja, az endoszkópos diagnózis szerint alosztályozva. A legjobb eredményeket a nyombélfekélyes (DU) betegeknél kapták, őket követték a gyomorhurutos betegek. A teszt mind az öt H. pylori-pozitív DU-beteget kimutatta, de a gasztritiszes betegeknek csak 70%-át; ennek oka az lehet, hogy a DU-betegeknél a H. pylori sűrűsége nagyobb az antrumban (19), és ez a fekélyes betegeknél a székletben történő H. pylori-kiválasztás nagyobb sűrűségét eredményezheti. A teszt negatív eredményt adott két H. pylori-pozitív idős (82 és 84 éves) gyomorfekélyes betegnél. Az endoszkópos eltérést nem mutató betegeknél a hamis pozitív eredmények magas százalékát (50%) találtuk.

A nem és az életkor szerinti korrekciót követő eredmények az új székletantigén-teszt erős nem- és életkorfüggő teljesítményét mutatták, férfiaknál (P = 0,110) és fiatalabb felnőtteknél (≤45 évesek) (P = 0,274) nagyobb hatékonysággal (nemtől függetlenül) (1. táblázat). A H. pylori-kolonizáció meghatározására szolgáló noninvazív vizsgálat (karbamid kilégzési vagy székletantigén-teszt) javasolt a terápia előtt a 45 év alatti, tartós diszpepsziában szenvedő felnőtt betegeknél (11). A teszt alacsonyabb hatékonyságát – 60%-os, 80%-os és 72%-os szenzitivitással, specificitással és pontossággal – a 64 évnél idősebb betegek mintáinál találták (nemtől függetlenül). A 46 és 64 év közötti, illetve a 24 és 64 év közötti korcsoportok megfelelő adatai 83,3%, 80% és 81,5%, illetve 87,5%, 84,6% és 85,7% voltak. A 64 évesnél fiatalabb férfi betegek esetében azonban a teljesítmény kiváló volt, a szenzitivitás és a specificitás 100%-os volt (az adatok nem láthatóak). Azt feltételezték, hogy a szervezet kiürülése a fertőzés krónikusságának növekedésével csökken (5), ami magyarázatot adhat a H. pylori alacsony kimutatási arányára az idős egyének székletében. Ezek az eredmények azt sugallják, hogy ez a vizsgálat fenntartás nélkül javallható a H. pylori diagnosztizálására fiatal felnőttek és idősek (64 éves korig) körében is, akiknél nem specifikus felső gasztroduodenális panaszok és riasztó tünetek nélkül jelentkeznek, anélkül, hogy elsődleges endoszkópiára lenne szükség. A szórványosan közölt eredmények az életkornak a székletvizsgálat eredményességére gyakorolt hatását illetően gyermekek és serdülők esetében nem egységesek (1, 8, 13, 15). Vizsgálatunkban az életkor növekedésével csökkenő érzékenységet figyeltünk meg. Egy nemrégiben végzett, poliklonális alapú EIA-t alkalmazó vizsgálat magasabb érzékenységről (76%) és specificitásról (96%) számolt be kórházi idős (≥65 éves) betegek esetében (6). Ezek az eltérések a különböző betegcsoportoknak, a különböző antigénteszteknek, a validáláshoz használt különböző teszteknek (ureáz gyorsteszt és karbamid kilégzési teszt) és a regionális különbségeknek (magasabb H. pylori prevalencia) tudhatók be (3, 9, 12, 13). Nem ismert, hogy a H. pylori folyamatosan és állandó sűrűségben választódik-e ki. A kimutathatóság sikertelensége olyan tényezők következménye lehet, mint például a minta nem megfelelő időpontban történő gyűjtése, amikor túl kevés vagy egyáltalán nincs jelen antigén. Nem ismert, hogy a hamisan pozitív székletminták valóban hamisan pozitív székletantigén-vizsgálati eredmények voltak-e; ezt ebben a vizsgálatban nem lehetett tisztázni. Egyébként a H. pylorira vonatkozó, átmenetileg pozitív széklet EIA-k gyakoriak. Az antigénpozitív széklet nem jelentéktelen százaléka azonban más Helicobacter-fajokat is képviselhet, és ezek hamis pozitív antigénvizsgálatokat eredményezhetnek (5).

Figyelemre méltó a női egyének tesztelési teljesítményének erős különbsége (1. táblázat). Míg a fiatalabb nők (≤45 év) körében nagyon jó volt a teljesítménye, hasonlóan a férfi betegekéhez, addig az idősebb nőknél rosszul teljesített (1. táblázat). Lehetséges, hogy a nők alacsonyabb baktériumterheléssel kolonizálódnak, mint a férfiak. A teszt megbízhatóságában szignifikáns különbséget észleltünk a férfiak és a nők között 46-64 éves (P = 0,009) és 24-64 éves (P = 0,015) korban, de nem a 64 évesnél idősebb betegeknél (P = 0,951); itt a teszt mindkét nemnél rosszul teljesített, nagyon alacsony, 50%-os és 60%-os érzékenységgel, ami korlátozta alkalmazhatóságát ezekben a betegcsoportokban. Ezeket az eredményeket nagyszámú, jellegzetes tulajdonságokkal rendelkező diszpepsziás beteg vizsgálatával kell megerősíteni. Legjobb tudomásunk szerint ezek az első közölt eredmények ennek az új gyorstesztnek a teljesítményéről általánosságban és az életkor és/vagy a nem tekintetében felnőtt előkezelt betegeknél.

Azt a következtetést vontuk le, hogy ez az új gyorsteszt hatékony, és alternatív, nem invazív módszerként használható a H. pylori-fertőzés kimutatására felnőtteknél. Ugyanakkor további vizsgálatokra van szükség nagyobb számú különböző beteggel a pontosságának értékeléséhez, különösen az idősebb betegek (>64 évesek) esetében.