Perforált vakbélgyulladás
A perforált vakbélgyulladás esetén végzett appendektómia jelenleg vita tárgyát képezi. Három általános stratégia lehetséges ebben a helyzetben: csak antibiotikum, antibiotikum, majd intervallumos vakbélműtét, és vakbélműtét a megjelenéskor.
A kezdetben antibiotikummal történő kezelés logikája az, hogy elkerüljük a nehéz műtétet a súlyos gyulladás jelenlétében, amely obliterálja a normális anatómiát és sűrű tapadást hoz létre a környező struktúrákon. Amint a fertőzés antibiotikumokkal kontrollálható, ami lehetővé teszi az egyszerűbb és biztonságosabb műtétet, a döntés az appendektómia elvégzéséről szól. Azok, akik nem végzik el az appendektómiát, úgy vélik, hogy a visszatérő vakbélgyulladás kockázata alacsony, ami a rövid távú adatok szerint 8-14%.99,100 Ezekben a tanulmányokban azonban nemcsak rövid távú követésről van szó, hanem ezek már kezelt betegek retrospektív áttekintései, ami azt jelenti, hogy kifejezetten erre a kezelésre választották ki őket. Várható lenne, hogy a kizárólag antibiotikumok prospektív alkalmazása minden olyan betegnél, akinél a CT-n perforációra utaló bizonyíték van, sokkal magasabb sikertelenségi arányt eredményezne. Továbbá az összes gyermekgyógyászati követési adat, még 18 éves korig is, viszonylag rövid távú, figyelembe véve, hogy a jelenlegi várható élettartam közel 80 év. Ezért lehetetlen megbecsülni a vakbél in situ hagyásának élethosszig tartó kockázatát, ahogy ezek a betegek felnőttkorban érnek, mert nem tudjuk, hogy a kiújulási görbék évtizedenként hogyan néznének ki. Feltételezve azonban egy stabil arányt, és feltételezve, hogy a jelenlegi sorozatok pontosan becsülik a kiújulás rövid távú kockázatát évi 1-3%-ra, ez kedvezőtlen prognózis, amikor a tipikus gyermekbetegnek 60-80 év várható élettartama van hátra.
Egyes szerzők magas arányú patológiai leleteket észleltek az intervallum appendectomiás mintákban.101,102 Ezek az esetek fokozzák az appendectomia elmaradásának életre szóló kockázatával kapcsolatos aggodalmakat. Ráadásul a legtöbb gyermeksebész olyan betegeknél végzi el az intervallumos appendektómiát, akiket kezdetben gyógyszeresen kezeltek. Az Amerikai Gyermeksebészeti Társaság (APSA) felmérése szerint a válaszadók 86%-a rutinszerűen végez intervallum appendectomiát a perforált vakbélgyulladás nem operatív kezelése után.103
A perforált vakbélgyulladás nem operatív kezelésével kapcsolatban az egyik csoport magas sikertelenségi arányt talált azoknál a betegeknél, akiknél a megjelenéskor a differenciálfehérvérsejtszámban 15%-nál több sávos forma volt.104 Egy másik csoport szerint a sikertelenség gyakoribb volt, ha a képalkotás során appendicolith volt jelen.105 Mások azt találták, hogy a jobb alsó kvadránson túli betegség vagy szennyeződés bizonyítéka a képalkotáson a kudarc előrejelzője.106 Végül, amikor a kezelési lehetőségek közül választ, a sebésznek nem szabad megfeledkeznie arról, hogy néhány esetet nehéz pontosan perforáltnak vagy nem perforáltnak minősíteni preoperatívan.
Bár az antibiotikus kezelés logikája szerint először a nehéz és potenciálisan veszélyes műtétet kell elkerülni, a legtöbb tapasztalt sebész minimálisan invazív megközelítéssel biztonságosan el tudja végezni ezt a műtétet. A laparoszkópos appendektómia megbízhatóan kivitelezhetőnek és biztonságosnak bizonyult mind gyermekek, mind felnőttek esetében, akiknél a jobb alsó kvadránsban lévő flegmás csomó jelentkezik.107,108
A műtét elvégzésének megvitatásakor a legfontosabb tényező annak eldöntése, hogy a betegnek van-e perforációja. A perforáció jelenlétét vagy hiányát nem lehet pontosan megjósolni a műtét előtti képalkotással, de nem minden betegnél végeznek műtét előtti képalkotást. Ezekben az esetekben a perforációt intraoperatívan diagnosztizálják. Ez egy másik ellentmondás forrása. A fényképekkel megkérdezett sebészek rendkívül ellentmondásosak abban, hogy mely betegeket tekintik perforációnak.109 Továbbá az APSA tagjai körében végzett felmérés azt mutatta, hogy a tagok többsége arról számolt be, hogy a gyakorlati megközelítéseiket egyéni preferenciáik alapján alakítják ki.110 Mivel a sebészek nem értenek egyet abban, hogy mi számít perforációnak, és mivel minden sebésznek saját véleménye van, ez azt jelenti, hogy a perforált appendicitis témájában közzétett szinte valamennyi adatot óvatosan kell kezelni, mivel nem ismerjük a vizsgálati populációk összetételét. A valóságban a perforáció definíciója nem annyira fontos, mint annak megállapítása, hogy mely betegeknél áll fenn a posztoperatív tályog kialakulásának magas kockázata. Az újonnan megjelenő prospektív bizonyítékok azt sugallják, hogy a perforáció meghatározása a vakbélben lévő azonosítható lyukként vagy a hasüregben lévő székletkőként egyértelműen elkülöníti a nagy kockázatú és az alacsony kockázatú betegeket.111 Továbbá ez a megkülönböztetés megakadályozza a gennyes betegségben szenvedő, valójában kezdettől fogva jó prognózisú betegek túlkezelését.