DISZKURZUS
A Kleihauer14 által leírt FMTS első jelentése óta az irodalomban leírt esetek száma jelentősen megnőtt, tekintettel e kórkép klinikai jelentőségére. A feltételezett hajlamosító tényezők közé tartozik a preeklampszia15, az olyan invazív diagnosztikai eljárások, mint az amniocentézis, a cordocentézis és a chorionvillus biopszia 16,17, a hasi trauma 18-20, a placenta tumor 15 és az olyan manőverek, mint a külső fejtetői verzió 21,22. Az esetek több mint 80%-a azonban bizonytalan etiológiájúnak tűnik, ami megnehezíti az időben történő diagnózist és beavatkozást.
Az itt bemutatott két klinikai esetnél nem voltak kockázati tényezők. Mindkét anyának jól kontrollált fiziológiás terhessége volt, és a feto-anyai transzfúzió korai diagnózisa csak akkor volt lehetséges, amikor a magzati vérszegénység a hipoxiás károsodás klinikai megnyilvánulásaival társult. Tény, hogy számos publikációban a leggyakrabban (>35%) jelentett klinikai jel a csökkent vagy hiányzó magzati mozgások 11,23.
A megjelent hazai irodalomban érdemes megemlíteni Pérez-Moneo 24 által publikált munkát, amelyben egy olyan STFM esetről számolnak be, amely azonosítható kockázati tényezőt, például külső változatot mutat. Ez arra enged következtetni, hogy az invazív szülészeti beavatkozások során fontos a nagyfokú gyanú fenntartása e kórkép felismerése érdekében.
A kórkép diagnosztizálásával kapcsolatban két eszközt használnak: a doppler ultrahangvizsgálatot 23,25 és a laboratóriumot 26,27 . A Doppler-ultrahangvizsgálat olyan nem invazív módszer, amely alkalmas az STFM következtében kialakuló vérszegénység magzati megnyilvánulásainak méhen belüli kimutatására. A középső agyi artéria szisztolés csúcsértékének mérését használja, amely érték a szabványosított táblázatok szerint lehetővé teszi a vérszegénység mértékének becslését. Elméletileg az 1,5 MoM (a medián többszöröse) feletti MCA szisztolés csúcsérték jelentős magzati vérszegénységre utal. Fontos megemlíteni, hogy ez a technika a kezelői tapasztalattal függ össze, és körülbelül 12%-os hamis pozitív arányt mutat 23. A 2. klinikai esetben a szisztolés csúcs 115 cm/s volt, ami 1,5 MoM-nél nagyobb érték, ami súlyos magzati vérszegénységre utal.
A laboratóriumban többféle technikát alkalmaznak. Ezek minőségi tesztek, a Rosette-teszt, és mennyiségi tesztek, mint például a Kleihauer-Betke-teszt és az áramlási citometria. A Rosette teszt egy megfigyelési teszt, amely az anti-D immunglobulin anyai vérmintához történő hozzáadásával kimutatja az anyai véráramban keringő RH(+) magzati RH(-) sejtek jelenlétét. Az antitestek agglutinálják a magzati RH(+) eritrocitákat, amelyek kis rózsa alakú csoportokban helyezkednek el, ez a mikroszkópos megjelenés adja a teszt nevét. Fő korlátja éppen az, hogy a diagnózis felállításához anya-magzati csoport inkompatibilitásra van szükség. 28.
A Kleihauer Betke-teszt ezzel szemben egy kvantitatív teszt, amely az F (magzati) hemoglobin jelenlétét keresi az anyai véráramban. A vizsgálat alapja a magzati eritrocitában jelen lévő ilyen típusú hemoglobinnak a savas közegben történő hígítással szembeni fiziológiás ellenállása. Az anyai hemoglobin nem ellenáll a savas hígításnak, így amikor a magzati vörösvérsejteket tartalmazó anyai vér (egy feltételezett magzat-anyai transzfúzió terméke) savas közegnek van kitéve, csak a magzati hemoglobin marad sértetlen. Ez lehetővé teszi a kezelő számára, hogy meghatározza a magzati vörösvértestek arányát az anyai véráramban, és bonyolult matematikai képletekkel megbecsülje a magzati vér mennyiségét (milliliterben).12,17,29,30. A módszer fő korlátja a bonyolultságában rejlik. A vizsgálat szakképzett kezelő általi kezelést és közvetlen mikroszkópos megfigyelést igényel, miközben mezőnként kézzel meg kell számolni az F hemoglobinnal rendelkező eritrociták arányát. Mindkét bemutatott esetben a transzfundált vér mennyisége meghaladta a 30 ml-t. Ez az érték elegendőnek tűnik ahhoz, hogy a feto-anyai transzfúziót masszívnak tekintsük. Az 1. számú esetben a becsült vérzés körülbelül 300 ml volt, ami valószínűleg magyarázatot ad a megfigyelt magzati kimenetelre.
A flow-citometria ezzel szemben egy automatizált, operátortól független alternatíva, amely lehetővé teszi a transzfundált vér mennyiségének számszerűsítését egy fluoreszcens mechanizmus segítségével. Ez egy gyorsteszt, amely lehetővé teszi a diagnózis felállítását sürgős helyzetekben. Hátránya azonban abban rejlik, hogy ez az erőforrás a rutin klinikai gyakorlatban csak korlátozottan áll rendelkezésre. 28.
Az FMTS diagnózisának felállítása után az orvosnak magatartását több változóra kell alapoznia, többek között a terhességi korra, a magzati állapotra, a megfelelő újszülöttosztály elérhetőségére. Kétségtelen, hogy a terhesség megszakítása az indikáció, ha a terhesség közel van a terminushoz 9. Ha viszont a terhesség még messze van a terminustól, és a magzat hemodinamikája veszélyeztetett, a legjobb terápiás eszköz a magzat vérátömlesztése, amely eljárás nem mentes a komplikációktól.