Frontiers in Oncology

Introduction

Változatos nőgyógyászati és reproduktív kórtörténeti tényezőket hoztak összefüggésbe az emlőrák fokozott kockázatával és prognózisával (1, 2). A komplex reproduktív tényezők továbbra is jelentős meghatározói az emlőrák kockázatának: úgy tűnik, hogy az emlőrák kockázata átmenetileg magasabb a szülést követő első években, de ezt követően hosszabb ideig csökken (3, 4). Felmerült, hogy a kezdeti kockázatnövekedés kockázata a proinflammatorikus aktivációhoz vezető hormonális ingereknek és a tumoros mikrokörnyezet változásainak tudható be (5, 6).

A korábbi eredmények arra is utaltak, hogy a terhességgel kapcsolatos hatások az emlőrák előfordulására és prognózisára az emlőrák altípusai között eltérőek lehetnek (7-9). Az öt intrinzikus emlőrák altípus, amelyeket az Európai Orvosi Onkológiai Társaság (ESMO) 2015-ös korai emlőrák klinikai gyakorlati útmutatója alapján immunhisztokémiai (IHC) surrogátumuk alapján osztályoznak, mind molekuláris felépítésük, mind a betegek prognózisa tekintetében különböznek egymástól (10-12). Bár a betegek reprodukciós anamnézisének prognosztikai szerepére vonatkozó bizonyítékok még csak most születnek, egyértelművé vált, hogy a reprodukcióval kapcsolatos kockázati tényezők eltérnek az emlőrák altípusai között (13-15). Különösen a regiszter- és populáció-alapú vizsgálatok azt sugallták, hogy a magas paritás kedvezőtlen prognosztikai tényező a luminális altípusokban és a tripla-negatív emlőrákban (TNBC); az emlőrák altípusainak meghatározása azonban eltérő volt, és kevés prospektív vizsgálat készült (7, 9, 13, 15, 16).

Másrészt, bár az emlőrák túlélését és halálozását jól tanulmányozták (17, 18), kevés olyan prospektív tanulmány készült, amely az emlőrák egyes molekuláris altípusainak hosszú távú emlőrák-specifikus túléléséről (BCSS) számol be valós adatok alapján. A jelen tanulmány célja ezért az volt, hogy értékelje az altípus-specifikus hosszú távú kimeneteleket és a reproduktív anamnézis jelentőségét mint lehetséges prognosztikai tényezőket a korai emlőrákkal diagnosztizált betegeknél.

Anyagok és módszerek

A prospektív betegadatokat az Oulu Egyetemi Kórházban gyűjtötték 2003-2013 között. Minden résztvevőnél (N = 594) korai, invazív emlőrákot diagnosztizáltak, és az Oulu Egyetemi Kórházban részesültek kezelésben (1. táblázat). Kizárták azokat a betegeket, akiknél a diagnózis felállításakor korábban emlőrákot vagy távoli áttéteket diagnosztizáltak.

Az említett prognosztikai tényezők értékelését az első diagnózis felállításakor az Oulu Egyetemi Kórház akkreditált patológiai laboratóriumában határozták meg a rutin diagnosztika részeként. Ennek alapján a daganatokat az ESMO korai emlőrák klinikai gyakorlati útmutatója (12) szerint öt intrinzik altípusba sorolták. A luminalis A típusú karcinómák mind ösztrogénreceptort (ER), mind progeszteronreceptort (PR) expresszáltak, de a HER2-t nem fejtették ki túlzottan, a Ki-67-et pedig sejtjeik <15%-ában fejezték ki. A luminális B-szerű (HER2-negatív) karcinómák szintén ER-pozitívak és HER2-negatívak voltak, de vagy sejtjeik >15%-ában mutattak Ki-67-expressziót, vagy PR-negatívak voltak. A luminalis B-szerű (HER2-pozitív) karcinómák még mindig ER-t fejeztek ki, de a HER2-t is túlexpresszálták. A TNBC-ket olyan tumorokként definiálták, amelyekben nem volt ER, PR és HER2 expresszió. A HER2-pozitív (nem luminalis) esetek a HER2-t overexpresszálták, de sem ER-t, sem PR-t nem expresszáltak. A 2. táblázat részletezi a vizsgálati kohorszunkban jelenlévő altípusokat.

A hisztopatológiát az aktuális WHO-osztályozás szerint értékeltük, a tumor stádiumát pedig a TNM-osztályozás szerint (19). Az ER, PR és Ki-67 expresszióját a korábban leírt IHC módszerekkel értékeltük (20). A HER2 expresszióját ezután IHC és kromogén in situ hibridizáció (CISH) segítségével értékeltük, hogy megerősítsük az esetleges pozitív eredményeket. Minden olyan mintát, amelynek pozitív eredménye a CISH szerint hat vagy több génkópiát mutatott, HER2-pozitívnak tekintettünk (21).

Statisztikai elemzések

A statisztikai elemzéseket az SPSS Statistics szoftver 25.0 for Mac verziójával (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) végeztük. A túlélést Kaplan-Meier-görbék és a log-rank teszt segítségével elemezték. A BCSS-t a sebészi tumoreltávolítás időpontjától az emlőrákkal összefüggő halál időpontjáig számították. A prognosztikai tényezőket az elemzésekhez kétosztályú változóként formáztuk át. A paritás túlélésre gyakorolt hatását öt szüléssel, mint határértékkel értékelték. A többváltozós elemzéseket Cox-féle többváltozós regressziós elemzésekkel végeztük (a társváltozók a tumorméret és a csomóstátusz voltak); a tumorméretet T1 vagy T2-4, a csomóstátuszt pedig N0 vagy N1-3 kategóriába soroltuk. A csoportok összehasonlítására keresztstabilizációt alkalmaztunk, a szignifikancia meghatározásához pedig adott esetben kétoldalas Pearson-féle Chi-négyzet tesztet vagy Fisher-féle egzakt tesztet alkalmaztunk. A folyamatos változókat a Mann Whitney U-teszt vagy a Pearson-féle korrelációs teszt segítségével értékelték. A P-értékeket < 0,05 szignifikánsnak tekintették.

Eredmények

Klinikai jellemzők

A követési idő átlaga 102 hónap volt (tartomány 2-186). A követés során 34 betegnél (5,7%) diagnosztizáltak helyi visszaesést, és 60 betegnél (10,1%) diagnosztizáltak távoli áttéteket. A metasztázis leggyakoribb egyedi helye a csontokban volt (17 beteg, 2,9%), de a több helyen történő áttétképzés volt a leggyakoribb (24 beteg, 4,0%). A betegek 88 (14,8%) daganatában ER- és PR- fenotípus, 58 (9,8%) ER+ és PR-, 4 (0,7%) ER- és PR+, illetve 444 (74,7%) betegnél ER- és PR+ fenotípus volt. Összesen 347 (58,4%) beteg kapott adjuváns kemoterápiát (3. táblázat). Az adjuváns kemoterápia gyakorisága a luminális A altípusú betegek körében volt a legalacsonyabb (97 beteg, 35,8%). A luminális B-szerű (HER2-negatív) betegek közül 130 (67,7%) kapott adjuváns kemoterápiát, és a gyakoriság még magasabb volt a HER2 overexpressziós altípusú (27 beteg, 100%), a luminális B-szerű (HER2-pozitív) altípusú (30 beteg, 90,9%) és a tripla-negatív altípusú (57 beteg, 90,5%) betegeknél. Az altípusok megoszlása (2. táblázat) korcsoportonként eltérő volt. A ≤ 40 éves betegeknél a leggyakoribb altípus a TNBC volt, míg mindkét idősebb korcsoportban (41-74 és ≥ 75 év) a leggyakoribb altípus a luminalis A-féle altípus volt (4. táblázat). A paritást a korai emlőrák diagnózisának kezdeti időpontjában rögzítették. Bár a medián szám 2 volt (tartomány 0-12), 41 betegnél ≥ 5 szülés volt. A HER2-pozitív (nem luminális) emlőrákban szenvedő betegek között volt a legmagasabb a nulliparens nők aránya (18,5%). Ezeket az eredményeket részletesen az 1. táblázat mutatja be.

Túlélés és paritás

Az ≥5 szülés volt az optimális cut-off a BCSS előrejelzőjeként. Összességében az ≥5 szülés rossz BCSS-hez társult (P = 0,0020) az egyváltozós elemzésekben; ez az eredmény azonban nem igazolódott a többváltozós elemzésekben (1. ábra). Amikor az altípusokat külön-külön értékelték, a magas paritás csak a luminalis B-szerű (HER2-negatív) rákok esetében korrelált szignifikánsan a rossz BCSS-sel (log-rank P = 0,00074). Ezt többváltozós elemzéssel állapították meg (HR = 2,63; 95% CI = 1,04-6,62; P = 0,040), amely magában foglalta a tumor méretét (T1 vs. T2-4; HR = 2,98; 95% CI = 1,27-6,99; P = 0,012) és a nodális státuszt (N0 vs. N1-3; HR = 5,21; 95% CI = 1,70-16,0; P = 0,0039) (5. táblázat). Amikor az emlőrák megjelenésekor betöltött életkort (folyamatos változó) a paritással együtt bevonták a Cox-regressziós modellbe, az ≥5 szülés még mindig független prognosztikai tényező volt, a HR 3,45 (95% CI 1,62-7,38; P = 0,001), míg az életkor nem volt szignifikáns, a HR 0,98 (95% CI 0,96-1,01; P = 0,22) volt. Nem volt különbség a BCSS-ben, amikor a parous és nulliparous nőket hasonlították össze (P = 0,991).

A szülések és a klinikopatológiai jellemzők közötti összefüggések

A magas paritás (≥5 szülés) az első emlőrákdiagnózis előtt összefüggött a nyirokcsomó-metasztázisok jelenlétével a teljes kohorsz elemzésében (P = 0,0020), de nem, amikor az altípusokat külön-külön értékelték. Összességében az ≥ 5 szüléssel rendelkező betegek 24,4%-ánál fordult elő távoli kiújulás a követési időszak alatt, szemben a ≤ 4 szüléssel rendelkező csoport 9,91%-ával (P = 0,0090). A szülések száma nem mutatott összefüggést a T-osztály, a grade, a Ki-67-expresszió, az altípus, a HER2-, ER- vagy PR-expresszió, illetve a kétoldali vagy multifokális emlőrák jelenlétével. A szülések abszolút száma korrelált az emlőrák megjelenésének életkorával (P = 0,000078; korrelációs együttható 0,170).

Túlélés és altípusok

A becsült 5 és 10 éves BCSS 95,8, illetve 91,4% volt (6. táblázat). A leghosszabb becsült 5 és 10 éves BCSS-t a luminális A típusú rákoknál figyelték meg (99,6, illetve 97,9%), míg a legrosszabb 5 éves BCSS-t a TNBC alcsoportban (85,6%), a legrosszabb 10 éves BCSS-t pedig a luminális B típusú (HER2-pozitív) alcsoportban (80,6%). Amikor az altípusok BCSS-ét hasonlították össze, a luminalis A-like altípusnak kedvezőbb volt a kimenetele, mint bármely más alcsoportnak (P < 0,005 minden esetben). Az alcsoportok között nem tapasztaltunk egyéb statisztikailag szignifikáns különbséget a BCSS tekintetében.

Diszkusszió

594 invazív korai emlőrákban szenvedő beteg prospektív adatait gyűjtöttük össze és elemeztük. IHC-szurrogátumok segítségével a tumorokat öt molekuláris altípuscsoportba osztottuk az ESMO korai emlőrák klinikai gyakorlati útmutatója szerint. Megfigyeltük, hogy a magas paritás (≥5 szülés) rossz BCSS-t jelzett előre, de csak a luminalis B-szerű (HER2-negatív) altípusú tumorokban.

A korábbi tanulmányok szerint a paritás összefügg a kedvező vagy kedvezőtlen emlőrák prognózisával (2, 15, 16). Különösen a magas paritást hozták összefüggésbe a TNBC és a luminális altípusú tumorok rossz kimenetelével (7, 9, 13). A tanulmányok közötti eltérések oka lehet a heterogén beteganyag, az eltérő altípusdefiníciók vagy a retrospektív, regiszteralapú vizsgálatoktól való függés. Hiányzik a paritás mint független prognosztikai tényező prospektív kutatása a belső altípusok modern definícióit alkalmazva. Legjobb tudomásunk szerint a jelen kutatás az első olyan, egyetlen intézményben végzett vizsgálat, amely valós, prospektív betegadatok felhasználásával értékeli a paritást mint BCSS prognosztikai tényezőt.

Az emlőrákos eseteink altípusba sorolásához a széles körben elismert ESMO 2015-ös irányelveit használtuk. Így az ER, PR, Ki-67 és HER2 expressziójuk alapján öt altípust használtunk: luminal A-like, luminal B-like (HER2 negatív), luminal B-like (HER2 pozitív), TNBC és HER2 pozitív (nem luminal).

Már korábban beszámoltunk arról, hogy a paritás differenciáltan összefügg az emlőrák altípusaival – különösen, hogy a parous nőknél nagyobb valószínűséggel fordul elő TNBC, mint a luminal A emlőrákoknál (22). Mi azonban azt találtuk, hogy a magas paritás rossz kimenetelt prognosztizál, amikor a tumorméretet és a csomóstátuszt kontrollálták, de csak a luminalis B-szerű (HER2-negatív) altípusú rákok esetében. Ez arra utal, hogy a paritásnak olyan biológiai hatásai lehetnek, amelyek kiterjednek az emlőrák későbbi diagnózisára és áttétképzésére, különösen az ösztrogénfüggő, gyorsan proliferáló emlőrákok esetében. Másrészt úgy tűnik, hogy a négy vagy annál kevesebb szülés nem elegendő ahhoz, hogy ilyen változásokat idézzen elő. Bár kohorszban mindig nehéz az ok-okozati összefüggést megítélni, ez a megfigyelt kapcsolat a magasabb paritás és a rosszabb BCSS között megfelel Bradford Hill klasszikus ok-okozati kritériumainak többségének (23).

A luminalis B-szerű emlőrák altípusok nagyobb tumoragresszivitással és szignifikánsan rosszabb prognózissal járnak, mint a luminalis A-szerű altípusok (24-26). Pozitív ER-expressziójuk ellenére a luminalis B-szerű tumorok alternatív útvonalakat használhatnak a növekedéshez, mivel nem mutatják az ösztrogén által szabályozott gének egyenértékű expresszióját (24). Felvetődött, hogy az ER-expresszió lényeges szerepet játszik a paritással összefüggő változásokban, mivel a terhesség hormonális miliője megváltoztatja az emlő mikrokörnyezetét, így potenciálisan serkenti a növekedést (27). Azt is feltételezték, hogy a terhesség jelentősen befolyásolhatja az ER-pozitív tumor progresszióját (28). Valószínűsíthető, hogy a növekedés ismert alternatív útvonalai, mint az epidermális növekedési faktor receptor és a PI3K/AKT/mTOR útvonalak felelősek a luminális B-szerű (HER2-negatív) altípusú emlőrákok rossz prognózisa és a magas paritás közötti összefüggésért (26).

A szülés utáni emlőmirigy-involúció hipotézise szerint az extracelluláris mátrixban bekövetkező változások a kollagén remodelling és a fibrilláris kollagén diszpozíció aktiválása miatt következnek be (5, 29). A terhesség utáni emlő mikrokörnyezet így a kollagén, a COX2 és a sebgyógyulási útvonalakon keresztül metasztázis indukálásával rákot elősegítővé válhat (5, 6). Ráadásul ezek az áttétképződést elősegítő változások az emlőben csak bizonyos ideig lehetnek jelen, mivel csak az utolsó szüléstől számított 10 éven belül diagnosztizált emlőrák bizonyult független prognosztikai tényezőnek a távoli áttétképződés szempontjából (30). Továbbá az extracelluláris mátrix altípus-specifikus változásai összefüggésben lehetnek a magas paritás és a luminalis B-szerű (HER2-negatív) tumorok prognózisa közötti összefüggéssel. Bergamaschi és munkatársai (31) például extracelluláris mátrix génprofilokat vizsgáltak emlőrákban, és a daganatok génexpressziója alapján különböző prognosztikai csoportokra tudták osztani a betegeket. Továbbá a szövettanilag meghatározott emlőrák altípusok nem egyformán voltak jelen a génexpressziós csoportok között, ami arra utalhat, hogy az extracelluláris mátrix különbözik az altípusok között. A Bergamaschi és munkatársai által használt szövettani altípusok azonban eltértek a jelen vizsgálatban használtaktól, így nem közvetlenül összehasonlíthatóak.

Összességében kiváló hosszú távú eredményeket figyeltünk meg prospektív kohorszunkban, a 10 éves BCSS 91,4% volt. A legjobb BCSS a luminalis A-szintű altípusú daganatokban szenvedő betegek körében volt, akik közül 10 éves Kaplan-Meier becslésünk szerint mindössze 2,1% halt meg emlőrák miatt. Ez összhangban van egy populációs alapú, molekuláris altípusok felosztását alkalmazó vizsgálat eredményeivel, amely szerint a luminális A-szintű altípusok az összes tumor altípus közül a legalacsonyabb 10 éves összhalálozással járnak, míg a HER2-vel dúsított altípus esetében a legmagasabb (18). Hennigs és munkatársai (17) nemrégiben hasonlóan egy nagy prospektív, egyközpontú vizsgálatról számoltak be, amely a nem metasztatikus emlőrákos betegek 5 éves kimenetelét értékelte; azt találták, hogy a luminális A-fajta altípusú (IHC-szurrogátum) tumorral rendelkező betegek prognózisa a legjobb volt a teljes túlélés (OS), a betegségmentes túlélés, a távoli betegségmentes túlélés és a relatív OS tekintetében. Továbbá, bár ők lényegesen rövidebb követési időszak alatt értékelték a betegeket, mint mi, az 5 éves relatív OS (BCSS nem jelentették) a teljes kohorszban 94,7% volt; ez hasonló a mi eredményünkhöz, amely szerint az 5 éves BCSS 95,8% volt. Hasonlóképpen, Deniz és munkatársai (32) egy másik retrospektív vizsgálatában azt találták, hogy a luminális A-féle altípusú rákok kimenetele a legkedvezőbb; ők 96,5%-os 5 éves BCSS-t figyeltek meg, szemben a mi 99,6%-os eredményünkkel. Emellett mind Hennigs és munkatársai, mind Deniz és munkatársai azt találták, hogy a TNBC altípusnak volt a legkevésbé kedvező 5 éves prognózisa (OS 78,5%, illetve BCSS 87,6%) (17, 32). Ez összhangban van a mi eredményünkkel, miszerint a TNBC altípusnak volt a legrosszabb 5 éves prognózisa, a BCSS 85,6% volt. Érdekes módon azonban azt találtuk, hogy a luminalis B-szerű (HER2-pozitív) altípusú daganatoknak volt a legrosszabb 10 éves BCSS-ük, 80,6%, míg a TNBC-altípusú daganatok 10 éves BCSS-je 83,9% volt. Azonban mindezekben a tanulmányokban, valamint a jelen kutatásban is a luminális A-szintű altípusú tumorok voltak a leggyakrabban diagnosztizáltak (17, 18, 32).

A jelen tanulmánynak van néhány korlátja. Először is, a molekuláris altípusokat a génexpressziós profilok helyett IHC molekuláris altípus-szurrogátumokkal határoztuk meg, ami potenciálisan némi pontatlanságot eredményezhet az adatokban, mivel az IHC szubjektívebb értékelésre támaszkodik, mint a génexpressziós profilok. Azonban minden IHC-eljárásunkat validáltuk, ami csökkenti ezt az aggályt. Másodszor, egy másik korlátozás, hogy nem tudtunk információt gyűjteni néhány potenciálisan zavaró reprodukciós tényezőről, mint például az első szüléskor betöltött életkor, a szoptatási előzmények, az utolsó szülés és az emlőrák megjelenése közötti idő, valamint az orális fogamzásgátlók és a hormonpótló terápia használata (15, 33-35). Harmadszor, a betegek száma és különösen az emlőrákkal összefüggő halálesetek száma a luminalis B-szerű (HER2-negatív) rákban szenvedő betegek esetében meglehetősen alacsony volt (25). Ezeket az eredményeket ezért óvatosan kell értékelni, és nagyobb anyagban kell megerősíteni. Mindazonáltal vizsgálatunknak számos erőssége van, többek között az emlőrák altípusainak modern meghatározása az ESMO korai emlőrákról szóló klinikai gyakorlati útmutatójának megfelelően, az altípus-specifikus BCSS értékelése, a 8,5 éves medián követési idő, valamint a korszerű kezelési módok és a modern diagnosztika alkalmazása egy egyetemi kórházban. Ezenkívül minden betegadatunkat megbízhatóan gyűjtöttük és tároltuk.

Összefoglalva, az emlőrák diagnózisa előtti ≥5 szállítás rossz BCSS-t jósolt, de érdekes módon csak a luminalis B-szerű (HER2-negatív) altípusú daganatokban. Bár összességében kiváló hosszú távú emlőrák-specifikus eredményeket figyeltünk meg, a legjobb prognózisú (luminalis A-like) és a legrosszabb prognózisú (luminalis B-like HER2-pozitív) altípus 10 éves BCSS-értéke között 17,3%-os abszolút különbség volt. Ezek az altípus-specifikus 10 éves BCSS eredmények lényeges további adatokat szolgáltatnak a modern kezelési módok hosszú távú kimeneteléről. További kutatásokra van azonban szükség a paritás és az egyes molekuláris emlőrák altípusok közötti prognosztikai összefüggések megállapításához.

Adatok elérhetőségéről szóló nyilatkozat

A tanulmányhoz létrehozott adatkészletek a megfelelő szerzőtől kérésre rendelkezésre állnak.

Etikai nyilatkozat

A tanulmányt az Ostrobothnia Kórházkerület Helyi Etikai Bizottsága (114/2011) és az Országos Népjóléti és Egészségügyi Felügyelet (D9580/05.01.00.06/2010) hagyta jóvá. Minden vizsgálatot a Helsinki Nyilatkozat elveinek és a helyes klinikai gyakorlatra vonatkozó irányelveknek megfelelően végeztek. A betegek írásbeli beleegyezésüket adták a vizsgálatban való részvételhez. A tanulmány eredményeit alátámasztó adatok indokolt kérésre a megfelelő szerzőtől elérhetők.

A szerzők hozzájárulása

AJ, NR és PK gyűjtötték és elemezték a vizsgálati anyagot. Valamennyi szerző részt vett a cikk megírásában, és jelentősen hozzájárult a munkához, elolvasta a kéziratot, tanúsította az adatok és értelmezésük érvényességét és jogosságát, és hozzájárult a Frontier in Oncology című folyóirathoz való benyújtásához.

Finanszírozás

A tanulmányt a Finn Rák Alapítvány, az Észak-Finnországi Rák Társaság, a Pink Ribbon Association, az Oulu Egyetem Ösztöndíj Alapítványa és a Finn Orvosi Alapítvány támogatta.

érdekellentét

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségként értelmezhetők.

Megköszönések

A jelen tanulmány egyes részeit az ESMO 2019 kongresszuson absztraktként bemutatták.