Article Title: XXY
Autors: Thinking outside the square: considering gender in Klinefelter syndrome and 47, XXY
Authors: A.S. Herlihy, L. Gillam
Date of Publication: 2011 március
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21453406
International Journal of Andrology ｪ 2011 European Academy of Andrology, 1-2
A férfiakat érintő gyakori genetikai állapotot, a Klinefelter-szindrómát (KS) gyakran “Az elfelejtett szindróma” néven emlegetik, in press.), a férfiak 50-70%-át soha nem diagnosztizálják (Bojesen et al.,2003). Klinefelter és munkatársai, 1942-ben írták le először a KS-t, mint férfiaknál jelentkező szindrómát, amelyet magas termet, eunuchoid testarányok, gynaecomastia, kis herék,hypogonadizmus, azoospermia és emelkedett FSH-szint jellemez(Klinefelter és munkatársai, 1942). Ennek a szindrómának az okát 17 évvel később azonosították, mivel a férfiaknál egy további X kromoszómát találtak, ami 47, XXY kariotípust eredményezett (Jacobs & Strong,1959). Azóta a KS kognitív és neuropszichológiai jellemzői mellett számos előrelépés történt a kutatásban a KS biomedikális aspektusait illetően,ami nagyobb megértést biztosít a különféle viselkedési, tanulási és pszichológiai nehézségekről, amelyek jelen lehetnek (Bojesen & Gravholt, 2007).
A közelmúltban fejeztük be a KS pszichoszociális hatását vizsgáló tanulmányt (Herlihy et al., publikálatlan adatok). a toborzási anyagba bármely életkorban KS-szel diagnosztizált, de most 18 éves vagy idősebb felnőtt férfiakat hívtunk be. a felvételi kritériumunk minden olyan egyén volt, akinek kariotípusa egynél több X kromoszómából és egyetlen Y kromoszómából áll (pl. XXY, XXXY), beleértve a mozaikos variációkat (pl. XY⁄ XXY) és azokat, akiknél a herék XX nemi fejlődési rendellenességgel rendelkeznek, de kizárva a női sejtvonallal rendelkezőket (pl. XX⁄ XXY). Ez akkoriban egyértelműen meghatározott alpopulációnak tűnt; azonban hamarosan kiderült, hogy a dolgok nem ilyen egyszerűek.
A 2008 novemberétől 2009 decemberéig tartó toborzási időszak alatt számos megkeresés érkezett, néhányan klinikusoktól, de leginkább a támogató csoport, az Organisation Intersex International Australia Ltd. részéről. Csak XXY férfi résztvevőket kerestünk? Vagy olyan XXY résztvevők iránt is érdeklődtünk, akik nők, interszexuálisok, vagy legalábbis nem férfiként azonosították magukat? Ez kezdetben némi aggodalmat okozott a kutatócsoportban – természetesen nem állt szándékunkban kizárni senkit, akinek XXY kromoszómája van, függetlenül a nemi identitásától, és nem voltunk tisztában ennek lehetőségével, mivel feltételeztük, hogy minden XXY egyén férfi.
A vizsgálat tervezésében részt vevő egészségügyi szakemberek egyike sem találkozott azonban korábban ezzel, így ez nem merült fel, mint lehetőség. Ráadásul a szakirodalomban nagyon kevés bizonyíték volt és van arra vonatkozóan, hogy az XXY kariotípussal rendelkezők között milyen gyakorisággal fordulnak elő nem férfi egyének. A rendelkezésre álló információk általában olyan XXY kariotípusra vonatkoznak, amely egy további genetikai variációval, például az androgénreceptor gén mutációjával együtt fordul elő (Girardinet al., 2009). Az újszülöttkori szűrővizsgálatok során diagnosztizált XXY egyének nyomonkövetési vizsgálatai azt sugallják, hogy ezek közül a csecsemők közül szinte mindegyik fenotípusosan férfi lesz, és férfiként azonosítja magát. Azonban, bár valószínűleg csak egy kis kisebbségről van szó, valóban léteznek olyan XXY-s egyének, akik nem azonosítják magukat férfiként, és számos interszexuális szervezet több mint egy maroknyi olyan női vagy nem férfi identitású emberről számol be, akik XXY kariotípussal rendelkeznek. végső soron továbbra sem ismert, hogy az XXY-val született egyének mekkora hányada fogja magát nőként, interszexuálisként vagy másként azonosítani. Ez arra késztetett bennünket, hogy alaposan átgondoljuk a KS és az XXY definícióját, nemcsak a saját kutatásunkban, hanem az ezen egyének egészségügyi ellátása szempontjából is.
Tapasztalataink szerint mind a kutatásban, mind a klinikai gyakorlatban a két kifejezést – KS és XXY – szinte mindig felcserélhetően használják. A hozzánk érkezett tanulmányi megkeresések mégis egy érdekes kérdésre világítottak rá: Kell-e különbséget tenni az XXY és a KS között? A KS-szel diagnosztizált férfiak általában XXY kariotípussal vagy annak variációjával rendelkeznek. Azonban talán nem kellene mindenkit, akinek XXY kariotípusa van, KS-nek diagnosztizálni. A KS olyan jellemzőket határoz meg, amelyek csak akkor szokatlanok, ha férfiaknál találhatók. A gyakori tünetek, mint például az alacsony tesztoszteronszint és a mellfejlődés, nem váratlan jellemzők (vagy tünetek)ha nőnél azonosítják őket. Ezért egy XXY kariotípusú egyén számára, aki nem azonosítja magát férfiként, a KS nem biztos, hogy megfelelő diagnózis.
Ez a gondolatmenet akár olyan egyénekre is kiterjeszthető, akik magukat férfiként azonosítják, de akiknek a férfiasságról alkotott elképzelése nem egyezik az egészségügyi szakemberek vagy a társadalmi normák elképzelésével. Vegyünk például két XXY kariotípusú egyént, akik közül az egyik egyértelműen férfiként, a másik pedig nem nőként azonosítja magát, de az emlőfejlődését nem tünetnek, hanem önmaguk részének tekinti. Ezekben a példákban a KS megfelelő diagnózis az első egyén számára, de lehet, hogy a második számára nem.
Azért, hogy a betegeket a legmegfelelőbb ellátásban és kezelésben részesítsük, fontos megérteni ezeket a lehetséges különbségeket a XXY kariotípussal diagnosztizált személyek között. a tesztoszteronpótló terápia szerepe a KS-ben nemzetközi szinten számos előnnyel jár, mind orvosi, mind pszichoszociális szempontból (Simpson és mtsi., 2003). Egyes férfiak számára, különösen azok számára, akik nem teljesen virilizálódtak a pubertáskorban, ez egy életet megváltoztató kezelés lehet. A valóság azonban az, hogy nem biztos, hogy mindenkinél beválik, és különösen azoknál az egyéneknél, akik nem tartják magukat nőnek, de nem is szeretnének “férfiasabbak” lenni. Bár azzal lehet érvelni, hogy a tesztoszteron-kezelés mellőzése számos negatív hosszú távú orvosi következménnyel járhat (Bojesen& Gravholt, 2007; Maggi et al., 2007), nem ez lehet a legfontosabb szempont azok számára, akik úgy érzik, hogy gyógyszeres kezeléssel olyan emberré változtatják őket, akinek nem érzik magukat.
Ez a helyzet valószínűleg nem jelent nagyobb problémát a termékenységi szakemberek számára, akik általában heteroszexuális kapcsolatban élő férfiakkal találkoznak, akik reprodukciós tanácsot kérnek. Lehetséges azonban, hogy nem minden egyén, különösen azok, akiket nem ebben a kontextusban diagnosztizálnak, azonosulnak a nemről, a szexuális identitásról és így a férfiasságról alkotott tipikus elképzelésekkel(Noble, 2003). Ahogy nő a KS és más nemi kromoszóma variációkkal kapcsolatos tudatosság, egyre fontosabbá válhat, hogy ezek a megkülönböztetések egyértelműek legyenek, és hogy a lehetséges emberi variációk spektruma tükröződjön a családok és a nagyközönség számára elérhető orvosi információkban. Ennek két oka van: az első, hogy a nem férfiként azonosított XXY-s embereket ne tekintsék “furcsának”, és hogy ösztönözzék a tájékozott döntéshozatalt a számukra legmegfelelőbb kezelési rendszerrel kapcsolatban. A második ok az, hogy a KS-ben szenvedő férfiak ne kelljen állandóan azzal a hiedelemmel küzdeniük, hogy interszexuálisak vagy félig nők, ami gyakori üzenet a médiabeszámolókban, és bizonytalanság, stressz és szégyen forrása lehet e férfiak számára (Herlihy és mtsi., nem publikált adatok).
Végezetül úgy döntöttünk, hogy kutatásunk célja az, hogy a KS-t mint a férfiakat érintő genetikai állapotot vizsgáljuk, és ne csak az XXY kariotípust, amely kisszámú ember esetében eltérő módon jelentkezhet. Mivel a szakirodalomban kevés bizonyíték található arra vonatkozóan, hogy a klinikusok eligazodjanak az XXY-kóros emberek nemi profilját illetően, a legjobb gyakorlat az, ha minden egyes beteghez nyitottan közelítünk (Gillam et al.,2010). Ez a kérdés azonban további feltárást igényel: Az XXY kariotípussal rendelkező, de nem férfiként azonosított személyeket KS-nek kell-e tekinteni? Továbbá, hogyan kellene tájékoztatni az XXY kariotípusú, férfiként azonosított, de férfiasabbá válni nem kívánó egyéneket az élethosszig tartó tesztoszteronhiány lehetséges következményeiről, miközben tiszteletben tartják a beteg döntését? Ez az endokrinológia olyan területe, amelyről további viták és a klinikai tapasztalatok összegyűjtése lenne hasznos. Hasznos lenne a kariotípusok és az ezeknek megfelelő lehetséges fenotípusok körének kutatása, az ezen emberek által jelenleg tapasztalt nehézségek mellett.
A finanszírozás forrása és közzétételi nyilatkozat A. S. Herlihy-t a National Health and Medical Research Council of Australia finanszírozza. L. Gillamis-t a Royal Children’s Hospital Foundation finanszírozása támogatja. A. S. Herlihy* és L. Gillam*-***Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Vic., Ausztrália,Department of Obstetrics & Gynaecology,Monash University, Clayton, Vic., Ausztrália,Andrology Australia, Clayton, Vic., Ausztrália, Ausztrália, Prince Henry’s Institute of Medical Research, Clayton, Vic., Ausztrália, -Centre for Health & Society, The University of Melbourne, Parkville,Vic., Ausztrália és **Royal Children’s Hospital, Parkville,Vic., Ausztrália
Bojesen A & Gravholt CH. (2007) A Klinefelter-szindróma a klinikai gyakorlatban. Nat Clin Pract Urol 4, 192-204.
Bojesen A, Juul S & Gravholt CH. (2003) A Klinefelter-szindróma prenatális és posztnatális prevalenciája: egy országos regiszteres vizsgálat. J Clin Endocrinol Metab 88, 622-626.
Gillam L, Hewitt J & Warne G. (2010) Ethical principles for the management of infants with disorders of sex development.
Horm Res Paediatr 2010; doi: 10.1159/000316940.Girardin CM, Deal C, Lemyre E, Paquette J, Lumbroso R, Beitel LK,Trifiro MA & Van Vliet G. (2009) Molecular studies of a patient with complete androgen insensitivity and a 47, XXY karyotype.
J Pediatr 155, 439-443.
Herlihy AS, McLachlan R, Cock M & Halliday J. (2010) The prevalence and diagnosis rates of Klinefelter syndrome: an Australian comparison.In press.
Jacobs PA & Strong JA. (1959) A human intersexualitás egy esete havinga possible XXY sex-determining mechanism. Nature 183, 302-303.
Klinefelter H, Reifenstein E & Albright F. (1942) Gynecomastia, a-leydigsm nélküli aspermatogenezis és a follikulus-stimuláló hormon fokozott szekréciója által jellemzett szindróma. J Clin EndocrinolMetab 2, 8
Maggi M, Schulman C, Quinton R, Langham S & Uhl-Hochgraeber K.(2007) The burden of testosterone deficiency syndrome in adult men: economic and quality-of-life impact. J Sex Med 4, 1056-1069.
Noble M (2003) Representations of Klinefelter Syndrome (revised2010). Hozzáférhető: http://oiiaustralia.com/media/articles/representations-klinefelter-syndrome/.
Simpson JL, De La Cruz F, Swerdloff RS, Samango-Sprouse C, SkakkebaekNE, Graham JM Jr et al. (2003) Klinefelter syndrome: expanding the phenotype and identifying new research directions. GenetMed 5, 460-468.