Generalized cost-effectiveness analysis for national-level priority-setting in the health sector

Factors to be considered in the contextualization of sub-regional cost-effectiveness data

A módszertani konzisztenciával és általánosíthatósággal kapcsolatos technikai problémák leküzdésével az általános CEA mostanra adatokat generált a betegségek és kockázati tényezők széles körére vonatkozó, szubregionális szintű átlagolható terhekről . Ezeknek a CE adatoknak a megléte azonban nem garancia arra, hogy a megállapítások és ajánlások ténylegesen megváltoztatják az országok egészségügyi politikáját vagy gyakorlatát. Továbbra is jogos aggodalomra ad okot, hogy a globális vagy regionális CE-eredmények korlátozott jelentőséggel bírhatnak a helyi körülmények és szakpolitikai folyamatok szempontjából. Valójában azzal érveltek, hogy feszültség áll fenn az általános CEA között, amely elég általános ahhoz, hogy minden környezetben értelmezhető legyen, és a CEA között, amely figyelembe veszi a helyi kontextust , és hogy a helyi döntéshozóknak az ágazati CEA eredményeket saját kulturális, gazdasági, politikai, környezeti, viselkedési és infrastrukturális kontextusukhoz kell igazítaniuk.

A változás ösztönzése érdekében ott, ahol az szükséges lehet, szükség van a költségekre, a hatékonyságra és a költséghatékonyságra vonatkozó meglévő regionális becslések kontextusba helyezésére ahhoz a környezethez, amelyben az információt felhasználják, mivel számos tényező megváltoztathatja egy adott beavatkozás tényleges költséghatékonyságát a különböző környezetekben. Ezek közé tartoznak: az inputok, különösen a képzett személyzet, a gyógyszerek, a felszerelések és a fogyóeszközök elérhetősége, összetétele és minősége; a helyi árak, különösen a munkaerőköltségek; a végrehajtási kapacitás; a mögöttes szervezeti struktúrák és ösztönzők; valamint a támogató intézményi keret. Ezenkívül szükség lehet más szempontok figyelembevételére is annak biztosítása érdekében, hogy az előzetes alapon becsült költségek a beavatkozás valós költségeit tükrözzék a valóságban. Lee és mások például azzal érvelnek, hogy a költségbecslések több okból sem biztos, hogy pontosan tükrözik egy egészségügyi beavatkozás gyakorlati végrehajtásának valódi költségeit: a gazdasági elemzések gyakran elavultak, mire közzéteszik őket; a gyógyszeripari beavatkozások költségei jelentősen eltérhetnek a fizetők, a gyógyszertári ellátások, az irányító társaságok és a gyártók közötti szerződések típusától függően; vagy az ellátás költségei hatékony irányítással csökkenthetők (pl. tárgyalások révén a biztosítótársaságok csökkenthetik az árakat). Hasonlóképpen a hatékonyság oldaláról is szükség van a kontextualizációra. Például a CEA-ban használt hatékonysági becslések gyakran kísérleti és kontextus-specifikus vizsgálatokból származó hatékonysági adatokon alapulnak. Amikor a beavatkozásokat a gyakorlatban hajtják végre, a hatékonyság alacsonyabbnak bizonyulhat. Tugwell iteratív hurok keretrendszere szerint az egészségügyi ellátási folyamat különböző fázisokra oszlik, amelyek meghatározzák, hogy egy beavatkozás mennyire lesz hatékony a gyakorlatban, beleértve azt, hogy a beteg kapcsolatba kerül-e az egészségügyi ellátórendszerrel vagy sem, hogy a beteg hogyan tartja be a kezelési ajánlásokat, és hogy a szolgáltató milyen minőségben hajtja végre a beavatkozást.

A regionális szintről az országspecifikus becslésekig

A 4. ábra vázlatos áttekintést nyújt arról a lépésről lépésre történő megközelítésről, amellyel a WHO-CHOICE regionális szinten levezetett becslései lefordíthatók az egyes országok kontextusára. A következő kulcsfontosságú lépések szükségesek:

A beavatkozások kiválasztása

A WHO-CHOICE költséghatékonysági számadatok kontextualizálásának első lépése az elemzésbe bevonandó beavatkozások specifikálása és meghatározása, beleértve a célcsoport, a lakossági szintű lefedettség és adott esetben a kezelési rend egyértelmű leírását. Mivel egy beavatkozást és a hozzá kapcsolódó költségeket és előnyöket nemcsak technológiai tartalma (pl. egy pszichoaktív gyógyszer), hanem az a környezet is jellemezheti, amelyben azt alkalmazzák (pl. kórházi vagy közösségi alapú ellátás), a szolgáltatásszervezési kérdések itt is megjelennek. Előfordulhat, hogy egyes betegségekre vonatkozó beavatkozások nem megfelelőek egy adott nemzeti környezetben (pl. malária-ellenőrzési stratégiák), és ezért elhagyhatók az elemzésből, míg a regionális elemzésekben még nem szereplő beavatkozásokat esetleg ki kell egészíteni. Az egymással összefüggő beavatkozások csoportjait együtt értékelik, mivel a két beavatkozás együttes végrehajtásának egészségügyi hatása nem feltétlenül additív, ahogyan a közös előállításuk költségei sem. Csak a költségek és az egészségügyi hatások egymástól független és együttes értékelésével lehet figyelembe venni a költségek és hatások kölcsönhatásait vagy nem lineáris összefüggéseit. Például az ágyháló bevezetésének teljes költsége és egészségügyi hatása a malária elleni védekezésben valószínűleg attól függ, hogy a lakosság kap-e malária profilaxist: ez azt jelenti, hogy három beavatkozást kell értékelni – csak ágyhálót, csak malária profilaxist és ágyhálót malária profilaxissal kombinálva.

A beavatkozás hatékonyságának kontextualizálása

A különböző beavatkozások népességszintű hatását az évente elkerült DALY-k tekintetében mérik, ahhoz a helyzethez képest, amikor a kérdéses betegség(ek) vagy kockázati tényező(k) tekintetében nem történik beavatkozás. A népesség egészségének ezen összefoglaló mérőszámának alapjául szolgáló legfontosabb bemeneti paraméterek közé tartoznak a népesség demográfiai szerkezete, a járványügyi ráták (incidencia, prevalencia, remisszió és halálozási arány) és az egészségi állapotok értékelése (HSV; az egy adott egészségi állapotban, például vakon vagy cukorbetegségben töltött idő értékelése a teljes egészségi állapothoz képest). Ha szükséges, és megfelelő adatok rendelkezésre állását feltételezve, egy betegség vagy kockázati tényező alapjául szolgáló epidemiológia felülvizsgált becslései a nemzeti szintű elemzők részéről bizonyos mértékű újrabecslést tesznek szükségessé (akár regresszióalapú előrejelzéssel, akár magának a populációs modellnek a további futtatásával). Egy beavatkozás konkrét hatását e járványtani arányok egyikének vagy közülük többnek a változásával vagy a HSV-vel kapcsolatos változással mérik, és a beavatkozás hatékonyságának függvénye, amelyet a későbbiekben a lakossági lefedettséggel és adott esetben a beavatkozásban részesülők ragaszkodásának arányával korrigálnak. Mivel a beavatkozás hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok nagy része kedvező kutatási vagy gyakorlati körülmények között végzett randomizált, kontrollált vizsgálatokból származik, fontos, hogy az így kapott hatékonysági becsléseket a mindennapi klinikai gyakorlatban várhatóan bekövetkező eseményekhez igazítsuk. A hatékonyság hatékonysággá alakításának három kulcstényezője a kezelés lefedettségére vonatkozik a célpopulációban (azaz a teljes rászoruló népesség mekkora hányada van ténylegesen kitéve a beavatkozásnak), valamint a beavatkozásban részesülők esetében mind a kezelésre adott válaszok arányára, mind a kezeléshez való ragaszkodásra. Ezekre a paraméterekre vonatkozó adatokat helyi szinten lehet keresni és beszerezni, a bizonyítékok áttekintése és a lakossági felmérések (ha rendelkezésre állnak) vagy szakértői vélemények alapján. A mindennapi klinikai gyakorlatban végrehajtott beavatkozás hatékonyságának egy további lehetséges közvetítője az ellátás minőségére vonatkozik; ha helyi szinten rendelkezésre állnak a szolgáltatás minőségének kellően jó mérései, akkor erre a paraméterre is adatokat kell gyűjteni.

A beavatkozás költségeinek kontextualizálása

A beavatkozás költségeit a világ epidemiológiai alrégióinak szintjén nemzetközi dollárban (I$) fejezték ki. Ez megragadja a különböző országok közötti vásárlóerőbeli különbségeket, és lehetővé teszi az alrégiók közötti olyan mértékű összehasonlítást, amely a hivatalos árfolyamok használatával nem lenne megfelelő. Az országszintű elemzéshez a költségeket helyi valutaegységben is ki kellene fejezni, ami úgy közelíthető meg, hogy a meglévő költségbecsléseket elosztjuk a megfelelő vásárlóerő-paritásos árfolyammal. Pontosabb és előnyösebb módszer, ha a Cost-It sablonban szereplő összes konkrét erőforrás inputot (pl. egy gyógyszer árát vagy egy járóbeteg-ellátás egységköltségét) új egységárakkal helyettesítjük. Ezenkívül a felhasznált erőforrások mennyiségei könnyen módosíthatók az országos tapasztalatoknak megfelelően (például a kapacitáskihasználtságban mutatkozó különbségeket tükrözve). Az ilyen adatok nemzeti szintű elérhetőségétől függően előfordulhat, hogy ehhez a feladathoz szakértői véleményt kell igénybe venni.

Kontextualizálás különböző országspecifikus forgatókönyvekhez

A WHO-CHOICE adatbázis háromféleképpen kontextualizálható országos szintre. Az első az, hogy a WHO-CHOICE példáját követve minden beavatkozást azzal a feltételezéssel értékelünk, hogy azok technikailag hatékony módon történnek. Ez minimális kiigazításokat igényel, amelyek a népességszám és -szerkezet, a hatékonysági szintek, valamint az egységköltségek és -mennyiségek kiigazítására korlátozódnak. Ezáltal az országok döntéshozói megkapják a beavatkozások ideális kombinációját – azt a kombinációt, amely maximalizálná a népesség egészségét, ha azokat hatékonyan hajtanák végre. A második lehetővé teszi az elemző számára, hogy megragadjon néhány helyi korlátot – például az egészségügyi személyzet szűkösségét. Ebben az esetben az elemzésnek biztosítania kell, hogy a beavatkozások kiválasztott kombinációja által támasztott személyzeti követelmények ne haladják meg a rendelkezésre álló kínálatot. A harmadik lehetőség az elemzés módosítása, feltételezve, hogy a beavatkozásokat az ország jelenlegi kapacitáskihasználtsági szintjén végzik el, és hogy az infrastruktúra rendelkezésre állásának helyi korlátai vannak. Ebben az esetben például a generikus gyógyszerek szabadalmaztatott nemzetközi árainak használata helyett az elemző kénytelen lehet a helyben előállított gyógyszerek árait figyelembe venni, vagy a szubregionális szinten feltételezett 80%-osnál alacsonyabb kapacitáskihasználtsági rátákat használni.

A meglévő készletről a beavatkozások más portfóliójára való áttérés a termelési költségektől eltérő költségkategóriával, azaz tranzakciós költségekkel jár. Ha figyelmen kívül hagyjuk a meglévő kapacitások és infrastruktúra esetleges eltéréseit az ilyen változások befogadására, az azt jelentheti, hogy jelentős különbség van az általánosított CEA-n alapuló “elméleti” CE arány és az adott környezetben elérhető CE arány között . A portfólióváltás költségvetési kihatásai azonban attól függnek, hogy a jelenlegi beavatkozási kombinációról az általánosított CEA által jelzett optimális kombinációra való áttérés milyen drámai változást eredményez. Például drámai politikai és költségvetési következményekkel járhat, ha a távoli területeken a meglévő, helyhez kötött egészségügyi szolgáltatásról a sürgősségi mentőszolgálat alternatívájára való áttérés fokozatos változást eredményez. Ezzel szemben egy sebészeti terápiában történő eljárásbeli változtatás valószínűleg kevésbé jelentős költségvetési következményekkel jár.

Az ilyen kontextualizációs gyakorlat eredménye a nemzeti betegségteher fő okozóit kezelő beavatkozások átlagos és inkrementális költséghatékonysági arányainak felülvizsgált, populáció-specifikus készlete. Ezen információ potenciális hasznossága az egészségpolitika és a tervezés számára annak megerősítésében mutatkozik meg, hogy a jelenlegi beavatkozási stratégiák költséghatékonysági alapon indokolhatók-e, és hogy milyen más lehetőségek lennének költséghatékonyak, ha további források állnának rendelkezésre. A tényleges hasznosságát egyrészt a helyi adatok rendelkezésre állása (vagy a helyi adatok gyűjtésére való hajlandóság) fogja meghatározni a költségszámítási és hatékonysági modellek módosított bemeneti értékeiként, másrészt az, hogy a hatékonysági megfontolásokat milyen mértékben sikerül integrálni más prioritás-meghatározási kritériumokkal.

A generalizált CEA hozzájárulása a nemzeti szintű prioritás-meghatározáshoz

A betegségek vagy kockázati tényezők egy csoportjára vonatkozó legköltséghatékonyabb beavatkozások meghatározása, bár önmagában véve rendkívül informatív, nem jelenti az elemzési folyamat végét. Sokkal inkább a prioritások meghatározásának szélesebb körű feladatához való kulcsfontosságú hozzájárulást jelenti. E feladat során a cél az, hogy túllépjünk a hatékonysági szempontokon, és olyan költséghatékony beavatkozások kombinációit határozzuk meg, amelyek a legjobban megfelelnek az egészségügyi rendszer kitűzött céljainak, beleértve a jobb reagálóképességet és az egyenlőtlenségek csökkentését. Az általánosított CEA-t kifejezetten olyan eszközként fejlesztették ki, amellyel a döntéshozók értékelhetik és potenciálisan javíthatják egészségügyi rendszereik általános teljesítményét (vagy hatékonyságát), amelyet úgy határoznak meg, hogy a három belső cél öt összetevőjének társadalmilag kívánt kombinációja mennyire valósul meg a rendelkezésre álló erőforrásokhoz képest (1. ábra). További allokációs kritériumok, amelyekkel szemben a költséghatékonysági érveket mérlegelni kell, a következők: a különböző betegségek közötti átgyűrűző hatások relatív súlyossága és mértéke, a háztartások egészségre fordított katasztrofális kiadásainak csökkentésének lehetősége, valamint az emberi jogok védelme. A prioritások meghatározása tehát szükségszerűen magában foglal bizonyos fokú kompromisszumot a különböző egészségügyi rendszercélok között, így az erőforrások legigazságosabb elosztása nagy valószínűséggel nem a leghatékonyabb elosztás. Végső soron a minőségi vagy mennyiségi módszerek kombinációját alkalmazó prioritások meghatározásából eredő végső forráselosztás összhangban lesz azzal az adott szociokulturális környezettel, amelyben azt végzik, valamint a lakosság és/vagy annak kormányzati képviselőinek kifejezett preferenciáival. Ezen egymással versengő kritériumok egymást követő elemzése azonban azt jelzi, hogy a közpénzek elosztása során prioritást kell adni a költséghatékony beavatkozásoknak, amelyek közjavak (nem rendelkeznek piaccal) és magas tovagyűrűző hatásokkal vagy katasztrofális költségekkel járnak (különösen a szegények tekintetében) , ami kiemeli az előzetes költséghatékonysági információk szükségességét, mint kulcsfontosságú követelményt a szubjektív (történelmi tendenciákon vagy politikai preferenciákon alapuló) egészségügyi tervezéstől a döntéshozatal egyértelműbb és racionálisabb alapja felé való elmozduláshoz.

Az egészségügyi rendszernek számos olyan funkciója is van, amely alakítja és támogatja a fent említett célok megvalósítását, beleértve a források előteremtését és a finanszírozási mechanizmusokat, a szolgáltatások megszervezését, valamint az általános szabályozást vagy irányítást . Ezek a funkciók elkerülhetetlenül befolyásolják a prioritások meghatározásának folyamatát az egészségügyben, és így hozzájárulnak az egészségügyi rendszer teljesítményének eltéréseihez. Valójában azzal érveltek, hogy a kizárólag hatékonysági kritériumokon alapuló egészségügyi stratégiák nem optimális megoldásokhoz vezethetnek az egészségügyben tapasztalható piaci hiányosságok, például a szolgáltatók és a betegek közötti információs aszimmetria, valamint az egészségügyi rendszerekben rejlő számos kedvezőtlen ösztönző miatt. Ennek megfelelően egy olyan hatékonysági elemzés, mint az ágazati CEA eredményeit valószínűleg számos kapacitáskorlátozás és szervezeti kérdés tovább árnyalja. Amint azt már fentebb említettük, az emberi és fizikai erőforrások tényleges rendelkezésre állása várhatóan jelentős korlátokat szab annak, hogy milyen mértékben lehet a beavatkozás lefedettségét a lakosság körében (költséghatékonyan) növelni. Ezenkívül az egészségügyi rendszer hatékonyságának a beszerzési és a szolgáltatási funkciók szétválasztásával történő javítását célzó szélesebb körű szervezeti reformok várhatóan hatással lesznek az egészségügyi inputok végső árára vagy a szolgáltatási eredmények teljes mennyiségére (és minőségére). Végezetül az egészségügy finanszírozásának megfelelő mechanizmusával kapcsolatos döntések, beleértve az állami és a magánszektor szerepét, várhatóan jelentős hatással lesznek az erőforrások végső elosztására. Például az állami szektor szerepe legyen-e a költséghatékony szolgáltatások alapvető csomagjának biztosítása, a magánszektorra bízva a kevésbé költséghatékony szolgáltatások nyújtását, vagy pedig az egészségbiztosítás nyújtása ott, ahol a magánbiztosítási piac kudarcot vall (például a kiszámíthatatlan, krónikus és nagyon költséges betegségek esetében, amelyekre csak potenciálisan kevésbé költséghatékony beavatkozások állnak rendelkezésre)? . Még ha mindkét célt követjük is – alapvető szolgáltatások nyújtása a különösen veszélyeztetett népességcsoportok számára, miközben figyelembe vesszük, hogy a többség nem képes megfizetni a nagyon költséges beavatkozásokat -, akkor is elmozdulás következik be a leghatékonyabb allokációtól.

.