Going “Off-Label”: Going “Off-Label”: Using Type 2 Diabetes Drugs for T1D Going “Off-Label”:

Ha létezne egy olyan cukorbetegség elleni gyógyszer, amely segíthetne a vércukorszint-emelkedések kiegyenlítésében, miközben fogyást is eredményezne, és megóvná a szív és a vese egészségét, Ön szedné? Most kérdezd meg: mi lenne, ha ez a gyógyszer hivatalosan nem lenne engedélyezve 1-es típusú cukorbetegségre, és az orvosod sem bízna abban, hogy “off-label” receptet írjon fel?

Nem titok, hogy a cukorbetegek körében sokan olyan gyógyszereket használnak, amelyek nem az FDA által engedélyezettek, és eltérnek attól, amit a termék címkéje mond, más néven “off-label use”.”

Különösen hosszú ideje elég gyakori, hogy az 1-es típusú cukorbetegek olyan gyógyszereket szednek, amelyeket csak a 2-es típusú cukorbetegségre engedélyeztek és jelöltek. Ez különösen igaz a Metforminra, a T2D-ben elterjedt tablettára, amely segít szabályozni a vércukorszintet étkezéskor. Mostanában a T1D-sek körében egyre nagyobb teret hódít a T2D-gyógyszerek újabb osztályainak, például a GLP-1-eknek és az SGLT2-eknek a használata.

De ne feledjük, a betegeknek továbbra is receptre van szükségük ahhoz, hogy hozzájussanak ezekhez a gyógyszerekhez. Az orvosok pedig érthető módon óvatosak a T2D-gyógyszerek címkén kívüli felírásával kapcsolatban, mivel félnek a lehetséges kockázatoktól, például a diabéteszes ketoacidózistól (DKA), amely hirtelen, a magasabb vércukorszint figyelmeztetése nélkül jelentkezhet.

“Az, hogy on-label vagy off-label, valójában nem sokat jelent az embereknek, amíg a gyógyszer biztonságos és hatékony, a súlyos mellékhatások drámai kockázata nélkül” – mondja Dr. Steve Edelman, az UC San Diego ismert felnőtt endokrinológusa, aki maga is T1D-vel él. “Az 1-es típusú betegek csak keresnek valamit, ami segíthet nekik az inzulinon túl, de az FDA ezt még nem adta meg nekünk, és az utóbbi időben az orvosi szakmában nagyobb a tartózkodás az ilyen (T2D gyógyszerek) felírását illetően.”

Mely 2-es típusú cukorbetegség elleni gyógyszereket használnak off-label?

Először is bontsuk le, hogy mely gyógyszerekről van szó.

Metformin

Az egyik legismertebb szájon át szedhető T2 cukorbetegség elleni gyógyszer, amelyet már több mint két évtizede alkalmaznak, és gyakran nevezik a 2-es típusú cukorbetegség kezelésének “első védelmi vonalának”. A metformint a T1D-sek is használják már jó ideje. A biguanidoknak nevezett gyógyszercsoportba tartozik, amelyek segítenek a vércukorszint stabilan tartásában étkezéskor azáltal, hogy csökkentik a táplálékból felszívódó glükóz mennyiségét és korlátozzák a máj által termelt glükóz mennyiségét.

GLP-1s (glükagon-szerű peptid) receptorok

Ezek az injekciós gyógyszerek hasonlóak az inkretin nevű természetes hormonhoz, amely a vékonybélben termelődik. Serkenti az inzulinelválasztást, és megakadályozza a glükagon felszabadulását a szervezetben – csökkentve ezzel a vércukorszintet (BG). A GLP-1 receptorok rövidebb hatású változatai hatékonyan csökkenthetik az étkezés utáni BG-csúcsokat, míg a hosszabb hatású változatok idővel kiegyensúlyozottabb hatást fejtenek ki mind a posztprandiális (étkezés utáni), mind az éhgyomri glükózértékekre.

Az ebbe a kategóriába tartozó gyógyszerek a következők:

• Byetta/Bydureon (tudományos nevén Exenatide)
• Victoza (Liraglutide)
• Lyxumia/Adlyxin (Lixisenatide)
• Tanzeum (ill. Albiglutid)
• Trulicity (Dulaglutid)
• Ozempic (Semaglutid)

SGLT2-k (más néven “pisi gyógyszerek” cukorbetegségre)

Az elmúlt néhány évben, a nátrium-glükóz transzporter (SGLT-2) gátlóknak nevezett, szájon át szedhető diabéteszgyógyszerek ezen új osztálya a cukorbetegség kezelésének egyik forró témája. Alapvetően úgy működnek, hogy a glükózt a vizeletbe ürítik, ami kevesebb cukorhoz vezet a véráramban. Ennek hatására csökken a vércukorszint és az A1C-szint. Van azonban némi aggodalom az UTI-k (húgyúti fertőzések) növekedésével kapcsolatban.

Az FDA által jóváhagyott gyógyszerek ebben a kategóriában a következők:

• Invokana (tudományos neve Canagliflozin)
• Farxiga (más néven Dapagliflozin); az USA-n kívül a neve Forxiga “O”-val
• Jardiance (más néven Empagliflozin)
• Steglato (más néven Ertigliflozin), az FDA 2018-ban hagyta jóvá a metforminnal és a Januvia cukorbetegség elleni gyógyszerrel kombinált két kombinációval együtt (az élelmiszer-anyagcsere lassítására és az inzulintermelés fokozására)

SGLT1-2 kombináció (az USA-ban még nem engedélyezett)

• Zynquista (tudományos neve “Sotagliflozin”), a Sanofi és a Lexicon Pharmaceuticals új kettős SGLT-1 és SGLT-2 gátlója. Ez a T2D-gyógyszer 2019 elején nem jutott át az FDA tanácsadó testületén, és az FDA nemrég ismét elutasította a T1D-ben szenvedőknél a fokozott és hirtelen fellépő DKA lehetséges kockázatával kapcsolatos aggodalmak miatt. Figyelemre méltó (és őrjítő) módon egy héttel az FDA testület szavazása után az európai szabályozó hatóságok jóváhagyták a gyógyszert az ottani T1D-sek számára.

Ha hamarosan engedélyezik a T1D-sek számára, a Zynquista lenne az első olyan tabletta vagy tabletta, amelyet az Egyesült Államokban az inzulin mellett hivatalosan T1D-seknek jelölnek. Valójában ez lenne az inzulin mellett mindössze a második olyan glükózszint-csökkentő gyógyszer, amely az 1-es típusú cukorbetegségben kapható, miután 2005-ben engedélyezték a Symlin injekciókat.

Az 1-es típusú cukorbetegség esetén a 2-es típusú gyógyszerek bármelyikének szedésével kapcsolatos további információkért tekintse meg a DiaTribe és Beyond Type 1 barátaink által létrehozott nagyszerű forrásokat.

Miért használjunk T2D-gyógyszereket 1-es típusú cukorbetegség esetén?

“Ha egy 1-es típusú betegnek ezeket a szereket adjuk, azonnal észreveszi” – mondja Dr. Edelman az ilyen T2D-gyógyszerek, különösen az SGLT2-ek felírásáról. “Ezt a hatást nem lehet visszavásárolni… egyszerűen úgy érzik, hogy könnyebb a zónában maradni, az inzulinadagolás elnézőbb, kevesebb a magas és a mélypont, és az 1-es típusúaknak, akik túlsúlyosak, plusz bónusz, hogy fogyni tudnak. A vérnyomás hatása egy másik bónusz, de ez nem annyira látható. Az emberek egyszerűen úgy érzik, hogy javul a hatótávolságuk, és az FDA emberei ezt nem értették meg.”

Vegyünk egy másik példát: a naponta egyszer bevehető Invokana tablettát. Mielőtt a Janssen Pharmaceuticals úgy döntött, hogy leállítja a kifejezetten a T1D-re gyakorolt hatás vizsgálatát, neves kutatók elmélyedtek az ötletben, és azt mondták, hogy sok mindenre lehet számítani. Dr. Richard Jackson, aki akkoriban a Joslin Diabetes Center munkatársa volt, egyike volt azoknak a kulcsfontosságú kutatóknak, akik ezt az SGLT2 gyógyszercsoportot vizsgálták a T1-eseknél történő alkalmazásra. Megismételte, amit mások is mondtak arról, hogy az étkezés utáni vércukorszintet kiegyenlíthetik, és előnyös lehet a fogyás szempontjából.

Eközben Torontóban Dr. Bruce Perkins, a Sanai Health System munkatársa, aki maga is 1-es típusú beteg, szintén elmélyült ebben a kutatási témában. Ő publikálta az Invokana klinikai vizsgálatának eredményeit, amely 40 beteget követett nyolc héten keresztül a napi inzulinadagok mellett, ami az A1C átlagosan 8,0%-ról 7,6%-ra csökkent, és az éhgyomri glükózszintek csökkenését eredményezte mindenki esetében.

“Vizsgáltuk a vesékre gyakorolt hatásokat, és (a betegeket) CGM-eken tartottuk a vércukorszint értékelésére, és gyönyörű hatása volt a vesékre és az A1C-re, stabilabb vércukorszintekkel és fogyással” – mondta Perkins a DiabetesMine-nak. “A betegeknek kevesebb hipójuk volt, valószínűleg azért, mert kevesebb inzulint használtak, így ez a “kiegészítő terápia” úgy tűnik, hogy mindezeken segíthet. Az az érzésem ebből a proof-of-concept vizsgálatból, hogy sürgetnünk kellene, hogy ezt a kutatást megfelelően és nagyobb randomizált klinikai vizsgálatokban végezzék el.”

A vizsgálat résztvevői azt mondták, hogy az SGLT2-gátló használatával “karcsúbbnak és átlagosabbnak” érezték magukat, és kevésbé aggódtak az éjszakai inzulinadagolás veszélyei miatt, mondta dr. Perkins beszámolt.

Mindezen előnyök (és más, a D-Communityből származó, a T2D-vel jelölt gyógyszerek valós használatáról szóló beszámolók) mellett miért kellene ellenállást tanúsítani az ellen, hogy több 1-es típusú beteg kezébe kerüljenek ezek a gyógyszerek?

Jó kérdés, különösen azért, mert az orvosi szakértők – és a biztosítók is – egyre visszafogottabban írják fel ezeket a gyógyszereket az 1-es típusúaknak, és nem kevésbé.

Az orvosok óvatosabbak az off-label felírással kapcsolatban

2015 májusában az FDA figyelmeztetést adott ki az SGLT2-gátlók alkalmazásakor a DKA kialakulásának kockázatáról. Ugyanezen év decemberében pedig az ügynökség frissítette e gyógyszercsoport címkézését, hogy még közel normális vércukorszint esetén is figyelmeztetést adjon a DKA-ra. Bár ez a DKA ismert definíciója, a “sav a vérben” kifejezés mindenképpen ijesztően hangzik.

Az FDA figyelmeztetett továbbá a több húgyúti fertőzésre, a láb- és lábszáramputációk megnövekedett kockázatára bizonyos T2 gyógyszerek esetében, valamint a ritka húsevő nemi szervekre gyakorolt hatásra, amelyet egyes T2-specifikus gyógyszerek okozhatnak. (Komolyan, jaj!)

Nem csoda, hogy egyes orvosok (és betegek) visszaléptek a T2-gyógyszerek off-label alkalmazásától, még azok is, akik a legközelebb állnak a D-közösséghez, és maguk is cukorbetegséggel élnek.

“Azt hiszem, ez óvatosságra inti az orvosokat – még engem is” – mondja Edelman. “Óvatosabb vagyok, hogy kinek írom fel. Ha van egy betegem, akinek magasabb, 9% feletti A1C értéke van, és nem vagyok 100%-ig meggyőződve arról, hogy betartja az inzulinadagolást, vagy esetleg alul inzulinizált, akkor nagyobb a DKA kockázata. Ez pedig súlyos lehet. Minimum egy olyan költséges mellékhatás, amely miatt néhány napra az intenzív osztályra kerülhet. Tehát azt hiszem, hogy a DKA kockázata egy kicsit lelassította a felírást.”

De még mindig sok olyan egészségügyi szakember van, aki nem fél felírni T2 gyógyszereket T1 betegek számára, természetesen óvatosan, és meggyőződve arról, hogy a betegek jól informáltak a kockázatokról.

“Sok olyan gyógyszer, amely T2-es betegek számára javallott, a T1-es betegek számára is előnyös lehet, de ezekkel kapcsolatban lehetnek bizonyos kockázatok” – mondja Gary Scheiner, hitelesített diabéteszoktató és régóta T1-es betegekkel foglalkozó pennsylvaniai orvos. “Úgy vélem, hogy a cukorbetegeknek joguk van ezeket a gyógyszereket használni és hasznukra fordítani, de fel kell világosítaniuk magukat a megfelelő használatról, és gondosan követniük kell a kezelőorvosuk ajánlásait. Egészségügyi szolgáltatói szemszögből nézve engem nagyon zavar, amikor egy szakember “jogi okokra” hivatkozva megtagadja a páciensétől a hozzáférést valamihez, ami segíthetne neki… Számomra ez csak azt jelenti, hogy a saját érdekeit a páciensei érdekei elé helyezi.”

Scheiner szerint, ha egy szolgáltató szán néhány percet arra, hogy elmagyarázza a betegének a kockázatokat/előnyöket, és az illető hajlandó felelősséget vállalni, akkor nincs ok arra, hogy megtagadja a betegtől a hozzáférést. Természetesen megjegyzi, hogy ez messze túlmutat az 1-es típusúak T2D-gyógyszerezésén, és kiterjed a pumpákban lévő inzulinformulákra, a CGM használatára kisgyermekeknél, sőt még a Do-It-Yourself zárt hurkú rendszerekre is.

“Személy szerint szerencsés vagyok, hogy olyan endokrinológusom van, aki nyitott és tiszteletben tartja az érdekeimet” – mondja. “Lehetőségem van arra, hogy szinte mindent kipróbáljak – amit részben a saját hasznomra teszek, részben pedig azért, hogy személyes nézőpontot oszthassak meg a betegeimmel. Ahogy a pácienseimnek is mondom, ha az egészségügyi szolgáltatója nem felel meg az igényeinek, keressen másikat. Az Ön egészsége túl fontos ahhoz, hogy olyasvalakire bízza, aki a saját érdekeit az Ön érdekei elé helyezi.”

Új-Mexikóban Virginia Valentine, a Clinica Esperanza régi CDE munkatársa azt mondja, hogy sok olyan beteggel is találkozik – különösen a vidéki és alulreprezentált közösségekben -, akik a T2 gyógyszereket nem a T1D kezelésére használják. A vese és a szív- és érrendszer egészségének további védelme túl pozitív ahhoz, hogy figyelmen kívül hagyjuk, ha a jobb étkezési vércukorszintekkel kombinálják. “Azért a kis kockázatért, ami a DKA fokozott lehetőségében rejlik, a cukorbetegek ezt kezelni tudják” – mondja.

Edelman egyetért, és azt mondja, hogy sok T1-es betege van, akik nagyon szeretik ezeket a GLP1-eket vagy SGLT-gátlókat.

“Ha az orvosok sok 1-es típusú beteget látnak, és sokan használják, akkor felírják, nem probléma. Azt mondanám, hogy bár manapság nagyobb az óvatosság az egész DKA probléma miatt, a kockázatcsökkentés létezik… ez tényleg az oktatáson múlik.”

Konkrétan Edelman szerint a következőket kell szem előtt tartani:

• A szigorú ketogén diétán lévő betegeknek talán nem kellene ezeket a gyógyszereket szedniük, mivel ez másképp vezethet DKA-hoz, mint a magas vércukorszint, és nem annyira észrevehető.

• A DKA esetén szénhidrátot is kell bevinni, valamint inzulint és folyadékot. Amikor egy PWD DKA-ba kerül, az agy most zsírt bont le energiaként, mert nincs elég inzulin a szervezetben. Abban a pillanatban, hogy inzulint és szénhidrátot veszel be, kikapcsolja az agy ketonok felhasználására irányuló hajtását, és a ketoacidózis perceken, de legfeljebb órákon belül megszűnik. Ez azt jelenti, hogy el lehet kerülni a DKA okozta költséges sürgősségi látogatásokat.”

• Nem ért egyet azokkal a figyelmeztetésekkel, amelyek szerint a sokat sportoló vagy alkoholt fogyasztó mozgássérülteknek nem szabadna szedniük ezeket a T2D-gyógyszereket.”

Megismétli, hogy ez a tudatosság szintjén múlik. “Mindenkinek felvilágosításra van szüksége, akár SGLT-gátlót szed, akár nem. A DKA súlyos lehet, és az inzulinpumpák elromolhatnak, vagy az MDI-t szedők elmaradhatnak az injekciókkal, és ebbe kerülhetnek. Sok oktatásra van szükség.”

A biztosítók korlátozzák az off-label diabéteszgyógyszerek fedezetét

Még ha egy egészségügyi szakember nyitott és hajlandó off-label gyógyszereket felírni, ez nem feltétlenül jelenti azt, hogy a biztosító (aka kifizető) hajlandó fedezni az adott tételt.

Míg a Medicare megváltoztatta a szabályait, hogy lehetővé tegye az off-label gyógyszerhasználat szélesebb körű fedezetét különösen a rákos megbetegedések esetében, addig a kereskedelmi magánbiztosítóknál ez nem a norma. Gyakran egyenesen megtagadják a fedezetet ezekre a nem FDA által jóváhagyott off-label alkalmazásokra – mert nincsenek mögöttük ugyanazok a klinikai vizsgálatok, amelyekre a szövetségi ügynökség hivatkozhatna a gyógyszer-jóváhagyási folyamatban. Az FDA úgy tekint ezekre, mint egy adott termék nem bizonyított – és ezért nem biztonságos – felhasználására, és a biztosítók ezt nem fogadják el, amikor már jóváhagyott termékek szerepelnek a listájukon.

“A 2-es típusú gyógyszerek összes kombinációjával a vállalatok nem tudnak olyan könnyen nagy vizsgálatokat végezni és hivatalos indikációt szerezni az FDA-tól” – mondja Edelman. Ez pedig ahhoz vezet, hogy a kifizetők nem rendelkeznek tényleges klinikai vizsgálati adatokkal, amelyekre a fedezeti terveikben támaszkodhatnak. Ez sajnálatos, amikor egyértelmű előnyökkel járnak, amelyek sokak szerint felülmúlják a kockázatokat.

De a vizsgálati adatok egyenes hiánya nem az egyetlen akadálya az FDA jóváhagyásának, úgy tűnik; a szabályozók néha nem értik igazán a cukorbetegek ellátásának mindennapi küzdelmeit. Edelman azt mondja, hogy ezt 2019 elején látta, amikor az FDA tanácsadó testülete a Zynquistát, mint a T1D első SGLT1-2 kombinált gyógyszerét vizsgálta.

“Azt mondogatták: “Ó, hűha, nagyobb a DKA kockázata, és az A1C nem sokat csökken”, és egyszerűen nem értették, hogy még mindig jelentős a 0,4-es csökkenés, amikor 7-ről indul.7% például, különösen, ha kevesebb magas és mélypontot lát. A tartományon belüli idő az, amit az emberek nap mint nap éreznek” – mondja.”

Még akkor is, ha a biztosítók vagy az orvosok NEM-et mondanak, ez nem akadályozza meg a mozgássérülteket abban, hogy azt használják, ami a legjobb az életüknek és az egészségüknek.”

Diabetes Peeps Share Off-Label Drug Success

Mi kérdeztük, ön válaszolt. Íme egy válogatás az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő emberektől az off-label gyógyszerekkel kapcsolatos online kérdéseinkre adott válaszokból:

“A Victoza segített csökkenteni a mt A1C-t és kezelni az inzulinrezisztenciámat. A biztosításom nem fedezi, mert T1-es vagyok, ezért a határon túlról veszem.” – @theamazingcandie

“A metformin megváltoztatta a játékomat. Nem tudom, miért nem írják fel más cukorbetegeknek. A Joslinba járok, így szerencsére az orvosom a kutatás élvonalában van. Ő volt az, aki javasolta és felírta. A biztosítótársaságom nem okozott gondot (és az Rx nagyon olcsó volt biztosítás nélkül, kb. 20 $/hó, ami kevesebb, mint a legtöbb önrészem). Csak néhány hónapja szedem, és figyelmeztettek, hogy a hatékonyság idővel elmúlik. Úgy gondolom, hogy fel kellene írniuk bizonyos időszakokra, szünetekkel, amikor a hatékonyság elkopik.” – Jonathan Macedo, T1 Boston, MA

“4 hónapig használtam a Victozát, és most váltottam Ozempicre egy biztosítási változás miatt. Igen, problémáim voltak az Ozempic fedezésével az új biztosításnál, mert az A1C értékem 7% alatt van, és ez volt az egyetlen tényező, ami miatt úgy döntöttek, hogy megtagadják tőlem – amit őrültségnek tartottam. Mert én már Victozát szedtem, és az A1C-értékem emiatt csökkent. Az orvosom 100%-ban egyetértett azzal, hogy ki akarom próbálni, és én hoztam fel neki a lehetőséget, nem pedig fordítva. De ő segített nekem harcolni a biztosítóval, és megkaptam a fedezetet! Annyira elégedett vagyok azzal, ahogy a GLP-1 gyógyszerek segítettek a vércukorszintem szabályozásában és az inzulinrezisztencia problémáiban.” – @jenhasdiabetes

“Metformint használok, mert az életkorom előrehaladtával egyre nagyobb inzulinrezisztencia alakult ki nálam. Ez hozta vissza az inzulin adagomat a súlyomhoz képest normálisra, és a dokim azt is javasolta, hogy próbáljak ki egy SGLT2 gátlót… de az egyik mellékhatása lehet a normoglikémiás DKA, és úgy döntöttem, hogy nem kockáztatok. Úgy tűnik, a Medicare sem tiltakozik a Metformin off-label alkalmazása ellen. Értelemszerűen egy T1-esnél is kialakulhat inzulinrezisztencia, ami a T2D jellemzője, mert ezek különböző betegségek, és az egyik nem véd a másik ellen. Tudom, hogy a legtöbb inzulinrezisztens T1-es tiltakozik az ellen, hogy esetleg T2 is lehet, de az inzulinrezisztencia nettó hatása ugyanaz, és megfelelően kell kezelni”. – @natalie_ducks

Mit kell tudni: A T2D gyógyszereknek a címkén kívüli használatának lehetséges kockázatai

Mint mindig, a legfontosabb üzenetek minden új diabéteszkezelési rutin esetében a felkészültség, az elővigyázatosság, és ne feledjük, hogy nem mindenki reagál ugyanúgy ugyanazokra a gyógyszerekre (azaz az Ön cukorbetegsége változhat). Az endosoktól és oktatóktól, akiket megkérdeztünk a T2D-gyógyszerek T1D-nél történő alkalmazásáról, ez az általuk adott tanácsok általános konszenzusa:

• Az új gyógyszeres kezelés megkezdése előtt természetesen tisztában kell lenni a kockázatokkal, és tisztában kell lenni azzal, hogy lehetnek mellékhatások. Hagyja abba a gyógyszer szedését, ha egyáltalán aggódik.

• Vigyázzon a DKA kockázatára: Az olyan SGLT2-gátlókat, mint az Invokana, a Farxiga vagy a Jardiance szedők esetében legyen óvatos, ha megfázás vagy más betegség esetén használja ezeket a gyógyszereket. Vagy akár általánosságban, ha rosszul érzi magát a gyomrában. Ez a magas ketonszint árulkodó jele, ami DKA-hoz vezethet, még akkor is, ha még normális vércukorszintet mutat. Tarts kéznél ketoncsíkokat (és ezek nem receptkötelesek, így a helyi gyógyszertárakban elég könnyen hozzáférhetőek).

• Ha bármilyen betegséggel küzdesz: láz, nátha, orrfolyás, hányinger stb, hagyja abba a gyógyszer szedését, és 6-8 óránként mérje meg a vizelet ketonjait.

• Ha a vizelet ketonjai több mint nyomokban pozitívak, azonnal forduljon egészségügyi szolgáltatójához.

• Ne kezdje újra a T2 gyógyszert, amíg jól nem van, a ketonok nem tűntek el, és nem volt alkalma kapcsolatba lépni egészségügyi szolgáltatójával. Extra inzulint kell majd adnia, ami általában így megy, ha inzulinfüggő cukorbetegségben szenved.

• Ha bármilyen kétsége vagy kérdése van, azonnal forduljon orvosához. Lehet, hogy azt tanácsolják, hogy hagyja abba a gyógyszeres kezelést, igyon sok folyadékot, és rendszeresen adjon inzulint.

A cukorbetegségben mindenben van kockázat – mindannyian így élünk, nap mint nap. De nyilvánvaló, hogy a T2D-gyógyszerek címkén kívüli szedése jelentős egészségügyi előnyökkel járt sok 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő ember számára. Ha szeretné ezt kipróbálni, keressen egy készséges egészségügyi szolgáltatót, aki partnere lesz a próbálkozásban.