Hogyan kezeljük a hipoglikémiát

A cikk nyomtatásra alkalmas PDF formátumának letöltése itt

A szerző

Jill Hill diabetológiai nővér tanácsadó, Birmingham Community Healthcare Trust.

A hipoglikémia (alacsony vércukorszint) vagy “hipo” az inzulinterápia és egyes orális hipoglikémiás szerek gyakori mellékhatása. Gyakoribb az 1-es típusú cukorbetegeknél, akiknél átlagosan heti két alkalommal fordul elő enyhe hipoglikémia; évente 10%-uknál fordul elő súlyos hipoglikémia (Cryer et al, 2003), szemben az inzulint használó 2-es típusú cukorbetegek kevesebb mint 5%-ával és a szulfonilureákat használók kevesebb mint 1%-ával.

Az 1. típusú cukorbetegek körében végzett Diabetes Control and Complications Trial (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) és a 2. típusú cukorbetegek körében végzett UK Prospective Diabetes Study (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) bizonyította a jól szabályozott vércukorszint fenntartása és a cukorbetegség szövődményeinek alacsonyabb kockázata közötti összefüggést. E bizonyítékok alapján a legtöbb cukorbeteg számára a szigorú vércukorszint-szabályozás a terápiás cél, de ez növeli a hipoglikémia kockázatát azoknál, akik bizonyos kezeléseket alkalmaznak.

Sokak számára a hipoglikémia ára túl magas ár lehet ahhoz, hogy a lehetséges hosszú távú mikrovaszkuláris szövődmények, például a retinopátia, a nefropátia és a neuropátia kockázatának csökkentéséért fizessenek. A hipoglikémia vagy az attól való félelem akadálya lehet az ideális vércukorszint elérésének (Alvarez Guisasola et al, 2008).

Mi a hipoglikémia?

A hipoglikémia definícióját illetően nincs konszenzus, de a mindennapi klinikai gyakorlatban a “4 az alsó határ”, és az inzulint vagy béta-sejt-stimulátorokat (szulfonilureákat és prandialis regulátorokat) szedő személynél a 4 mmol/l alatti glükózszint túl alacsony. Néhány embernél 4 mmol/L-nél magasabb vércukorszint esetén is jelentkezhetnek a hipoglikémia tünetei; ez általában azoknál fordul elő, akiknek a vércukorszintje rosszul van beállítva, és jellemzően kétszámjegyű. A normoglikémiára való leesés az alacsony vércukorszint tüneteit eredményezheti, de ez nem hipoglikémia.

Miért fordul elő?

A cukorbetegséggel nem rendelkező személynél az uralkodó vércukorszintet a hasnyálmirigy inzulintermelő béta-sejtjei folyamatosan ellenőrzik, és megfelelő mennyiségű inzulint termelnek. Tehát egy cukrot és/vagy keményítőt tartalmazó szénhidrátos étkezés után a vércukorszint emelkedik, mivel ezek az ételek a bélben megemésztődnek és glükózzá bomlanak le, majd felszívódnak a keringésbe (1. ábra).

A vércukorszint emelkedése a béta-sejtek válaszát váltja ki, hogy “robbanásszerűen” inzulint termeljenek, hogy a glükózt a sejtekbe szállítsák energiává történő anyagcserére, illetve a májba és az izmokba glikogénné történő átalakításra. Éhgyomri időszakban, amikor a vércukorszint a normál tartomány alsó határán van, a béta-sejtek kevésbé vannak stimulálva, így egy kis állandó inzulincseppet termelnek, amely elsősorban a máj által felszabaduló glükóz mennyiségének szabályozására szolgál. Az alacsony inzulinszint elősegíti a glükagon, egy másik, a hasnyálmirigy által az alfa-sejtekből termelt hormon termelését, amely a májat a glükóz felszabadítására készteti.

A cukorbetegségben nem szenvedő egyéneknél egyensúly van a vércukorszint emelkedését okozó glükagon és a vércukorszintet csökkentő inzulin termelése között. Ez tartja a vércukorszintet a normál tartományon belül, és elkerüli a hipoglikémiát.

A cukorbetegeknél, akik inzulint vagy a béta-sejteket inzulintermelésre serkentő kezeléseket alkalmaznak, ez az egyensúly felborul, és a vércukorszint a normál érték alá csökkenhet, ami a hipoglikémia jeleit és tüneteit idézi elő.

Tünetek és tünetek

Azok a vegetatív – a korai “stresszválasz” – és a neuroglikopéniás, amikor az agyműködést és a viselkedést befolyásolja a csökkenő vércukorszint. Ideális esetben a hipoglikémia kockázatának kitett embereknek képesnek kell lenniük felismerni a korai tüneteket, és azonnal és megfelelően kezelni magukat, mielőtt az agyműködés károsodna. A jelek és tünetek általában gyorsan jelentkeznek, és az emberek gyorsan elveszíthetik az eszméletüket, ha nem kezelik őket.

A jelek és tünetek egyénenként eltérőek. Vannak, akik “hipoglikémiás tudatlanságban” szenvednek – nincsenek tüneteik, és figyelmeztetés nélkül elveszíthetik az eszméletüket. Ez bekövetkezhet autonóm neuropátia miatt (a vegetatív idegek mikrovaszkuláris keringésének károsodása a hosszú ideje fennálló cukorbetegség miatt), vagy lehet átmeneti állapot, amelyet a gyakori hipoglikémia vagy a szigorú vércukorszint-szabályozás idéz elő. A hipoglikémiával nem tisztában lévő járművezetőknek tájékoztatniuk kell a járművezetői és járműengedélyezési hatóságot, és nem szabad vezetniük, amíg az állapot meg nem szűnik, és amíg nem kapnak elegendő figyelmeztetést a közelgő hipoglikémiára ahhoz, hogy azt gyorsan kezelni tudják. A hipoglikémia jeleit és tüneteit az 1. keretes írás foglalja össze.

A hipoglikémia kezelése

A hipoglikémia enyhe, ha az emberek képesek az öngyógyításra, és súlyos, ha harmadik személy segítségére van szükségük ( DCCTRG, 1993). A kezelés célja, hogy a vércukorszintet gyorsan visszaállítsuk a célértékre, mielőtt neuroglikopenikus hatások lépnének fel, de anélkül, hogy túlkompenzálnánk és utána magas vércukorszintet okoznánk.

Körülbelül 15-20 g gyors hatású szénhidrátot kell szájon át bevenni. Példák a 2. dobozban találhatók.

A vércukorszintet körülbelül öt perc múlva ellenőrizni kell, és a gyors-.a vércukorszintet 5-10 percenként meg kell ismételni, amíg a vércukorszint 4 mmol/l-re vagy magasabbra nem emelkedik (vagy, ha nem áll rendelkezésre vércukorszint-monitorozás, a tünetek megszűnéséig). Ezután a személynek keményítőtartalmú szénhidrátot kell ennie, ha a következő órában nem kíván étkezni.

Ha valaki nem képes kompetens önkezelésre, ezeket a kezeléseket más személy is beadhatja. Ha azonban a személy eszméletlen vagy nem képes biztonságosan lenyelni, a glükózt nem szabad szájon át adni (ez magában foglalja a glükózgél vagy méz bedörzsölését az arc belső oldalára). Nem a vércukorszint növelése, hanem a szabad légutak fenntartása az elsődleges cél. A beteget nyugalmi helyzetbe kell hozni, és orvosi vagy mentős segítséget kell kérni.

A GlucaGen HypoKit olyan inzulint használó személyek számára írható fel, akiknél gyakoriak a súlyos hipoglikémia epizódjai, vagy fennáll a veszélye annak (Royal Pharmaceutical Society and British Medical Association, 2011). Ezek a készletek egy 1 ml steril vízzel feltöltött fecskendőt és egy 1 mg szárított glükagont tartalmazó injekciós üveget tartalmaznak. A vizet az injekciós üvegbe töltik, így a glukagon gyorsan újraalkotódik, és egy képzett családtag vagy gondozó intramuszkulárisan vagy szubkután beadhatja.

A glukagon az inzulinnal ellentétes hatású – a májban tárolt glikogén mobilizálásával emeli a vércukorszintet. Hatékonysága körülbelül 10 percig tart, és a betegek émelyeghetnek és hányhatnak a gyógyulás során. Gyors hatású szénhidrátot kell fogyasztani, amelyet valamilyen keményítőtartalmú, hosszabb hatású szénhidrát követ, mivel a májnak fel kell töltenie glikogénraktárait, ami rövid időn belül újabb hipoglikémiás epizódot okozhat.

A glükagon nem biztos, hogy hatásos, különösen májbetegségben szenvedő betegeknél, vagy ha a hipoglikémia túlzott alkoholfogyasztással jár. Ha a beteg 10 perc elteltével nem épül fel, 50 ml intravénás glükóz 20%-os infúzióra van szükség, amelyet nagy vénába kell beadni egy nagyméretű tűn keresztül. Miután a személy visszanyerte eszméletét, és képes enni vagy inni egy kis szénhidrátot, általában nem szükséges kórházba szállítani, kivéve, ha a hipoglikémiát szulfonilurea okozta.

Egy súlyos hipoglikémiás epizód valószínűleg jelentősen befolyásolja az emberek cukorbetegségük kezelésébe vetett bizalmát. A Nemzeti Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet cukorbetegségre vonatkozó minőségi szabványai azt ajánlják, hogy a súlyos hipoglikémiás epizódot követően minden cukorbetegségben szenvedő embert diabéteszspecialista csoporthoz kell irányítani tanácsadás, a gyógyszerelés felülvizsgálata és oktatás céljából (NICE, 2011).

A hipoglikémiás epizód kezelése után tegye fel a kérdést: miért történt ez? Az ok a beadott inzulin mennyisége vagy az uralkodó vércukorszinthez szükségesnél nagyobb mennyiségű orális hipoglikémiás szerek hatása. A hipoglikémia lehetséges okait a 3. keretes írás tartalmazza.

A hipoglikémia sajnos előfordulhat az egészségügyi szakemberek által elkövetett hibák miatt, akik a helytelen adagot adják. A Nemzeti Betegbiztonsági Ügynökség (2010) figyelmeztetést és e-tanulási csomagot adott ki az inzulin biztonságos használatáról, hogy felhívja a figyelmet az inzulinadagolás helytelen felírása során elkövetett gyakori hibákra. Például az “egység” helyett az “u” használata vezetett egy olyan esethez, amikor egy személynek 40 egységet adtak be, miközben az adagot 4 u-nak írták. Az inzulin biztonságos használatáról szóló e-learning elérhető a www.tinyurl.com/safe-use-insulin weboldalon.

Prevenció

Mindenkit, aki olyan kezelést alkalmaz, amely hipoglikémiát okozhat, figyelmeztetni kell erre a kockázatra és az előfordulásának körülményeire. Tájékoztatni kell őket a jelekről és tünetekről, azt kell tanácsolni, hogy mindig tartsanak maguknál glükózt, és utasításokat kell adni a hipoglikémiát enyhítő kezelésekre vonatkozóan. A cukorbetegség éves felülvizsgálatának részeként meg kell kérdezni a betegeket a hipoglikémiával kapcsolatos ismereteikről, és információt kell szerezni a fel nem ismert hipoglikémiának minősülő, például szédüléssel vagy izzadással kapcsolatos epizódokról.

A vércukorszint szabályozására számos olyan orális és injekciós kezelés létezik, amely nem serkenti az inzulintermelést, mint a szulfoilureák, és ezért alacsony a hipoglikémia kiváltásának kockázata. Ezek közé tartozik a pioglitazon, a DPP1V-gátlók és a GLP-1 mimetikumok. Ezek az alternatív szerek előnyösebbek lehetnek, különösen azoknál az embereknél, akik rendszeresen vezetnek, vagy az időseknél, akiknél egy hipoglikémiás epizód különösen pusztító hatású lehet.

Következtetés

A hipoglikémia gyakori és előfordulhat akár 1-es, akár 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő embereknél, akik inzulint vagy az inzulintermelést serkentő orális gyógyszereket használnak. Az ápolók segíthetnek ennek az állapotnak a kezelésében azzal, hogy biztosítják, hogy a veszélyeztetett személyek tisztában legyenek a tünetekkel, mindig legyen náluk glükóz, és tudják, hogyan kell a hipoglikémiát azonnal kezelni, mielőtt az alacsony vércukorszint befolyásolná az agyműködést.

A specifikus kórházi kezelési körülményekre vonatkozó hasznos nemzeti útmutató elérhető az NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus, elérhető a www.tinyurl.com/inpatient-diabetes.