Hyperglikémiás krízisek

Az elmúlt néhány évben előrelépés történt a hiperglikémiás krízisek megközelítésében és kezelésében. A sürgősségi osztályon gyakran találkozunk hiperglikémiával. Gyakran előfordul, hogy a nem összefüggő problémákkal jelentkező betegeknél véletlenül emelkedett vércukorszintet találnak. Sok sürgősségi orvos ezt a leletet krónikus leletnek tekinti, és ezért nem vizsgálja tovább. Ez azonban olyan hiba, amely gyakran kedvezőtlen kimenetelű betegellátást, később pedig orvosi-jogi vizsgálatot és esetleg orvosi műhibapereket eredményez.

A hiperglikémiás krízisekről szóló alábbi cikk a Journal of Emergency Medicine 2013. novemberi számából származik.

Háttér: A hiperglikémiás krízis a nem kontrollált diabetes mellitushoz kapcsolódó metabolikus vészhelyzet, amely jelentős morbiditással vagy halállal járhat. Akut beavatkozásokra van szükség a hypovolaemia, az acidémia, a hyperglykaemia, az elektrolit-rendellenességek és a kiváltó okok kezelésére. A cukorbetegség megelőzése és kezelése terén elért eredmények ellenére a cukorbetegség előfordulása és a kapcsolódó egészségügyi költségek világszerte tovább nőnek. A hiperglikémiás krízis jellemzően intenzív ellátást és kórházi kezelést igényel, és hozzájárul a globális egészségügyi kiadásokhoz.

Célkitűzés: A diabéteszes ketoacidózis és a hyperoszmoláris hiperglikémiás krízis diagnosztikai és megoldási kritériumai és kezelési stratégiái. A hyperglikémiás krízis prevalenciájának, mortalitásának, patofiziológiájának, kockázati tényezőinek, klinikai megjelenésének, differenciáldiagnózisának, értékelésének és kezelési megfontolásainak tárgyalása szerepel.

Megbeszélés: A sürgősségi orvosok szembesülnek a nem szabályozott cukorbetegség legsúlyosabb következményeivel, és létfontosságú, életmentő kezelést nyújtanak. A diabétesz társaságok folyamatos erőfeszítéseivel, amelyek a legújabb klinikai kutatások beépítésével a kezelési irányelvek finomítására irányulnak, a sürgősségi osztályon a hiperglikémiás krízis kezelése és eredményei folyamatosan javulnak.

Következtetés: Áttekintést nyújtunk a hiperglikémiás krízis értékeléséről és kezeléséről, és egy tömör, célzott kezelési algoritmust kínálunk a gyakorló sürgősségi orvos számára.

Bevezetés

A hiperglikémiás krízisbe tartozik a diabéteszes ketoacidózis (DKA) és a hiperozmoláris hiperglikémiás állapot (HHS). Mindkettő a nem szabályozott 1-es és 2-es típusú diabetes mellitushoz társuló szélsőséges anyagcsere-zavar, amely sokkot, kómát vagy halált eredményezhet. Ezek az életveszélyes endokrin vészhelyzetek gyors, ismételt klinikai és laboratóriumi értékelést, monitorozást, a hipovolémiának, acidémiának, hiperglikémiának, ketonémiának és elektrolitoknak a korrekcióját, valamint a kiváltó okok kezelését igénylik. Az American Diabetes Association (ADA) által a hiperglikémiás krízisben szenvedő felnőtt betegek ellátására, valamint a Nemzetközi Gyermek- és Serdülőkori Diabétesz Társaság (ISPAD) által a DKA-ban szenvedő gyermekek és serdülők ellátására kiadott konszenzusos nyilatkozatok kiváló elsődleges források a diagnózis és a kezelés terén.

2010-ben világszerte >285 millió felnőtt szenved cukorbetegségben, amelynek becsült éves globális egészségügyi kiadásai összesen >376 milliárd dollárra rúgnak. Az Egyesült Államokban (USA) a cukorbeteg amerikaiak száma több mint megnégyszereződött, az 1980-as 5,6 millióról 2010-re 25,8 millióra, aminek közvetlen és közvetett egészségügyi költségei >174 milliárd dollárt tesznek ki. Az 1-es típusú cukorbetegség előfordulása világszerte növekszik, különösen a <5 éves gyermekek körében, és egyre nagyobb aggodalomra ad okot a 2-es típusú cukorbetegség korábbi megjelenése. Egy multicentrikus, populáción alapuló vizsgálatban <20 éves korú, cukorbetegséggel diagnosztizált betegek körében a DKA prevalenciája az első diagnózis felállításakor >25% volt. Amerikai populációs alapú tanulmányok szerint a DKA éves előfordulása 1000 cukorbeteg betegfelvételenként négy-nyolc epizód között mozog, a kórházi tartózkodás átlagos időtartama pedig 3,6 nap. A hiperglikémiás krízisek gyakran igényelnek intenzív ellátást, és jelentős egészségügyi költségekkel, morbiditással és mortalitással járnak. A gyermekkori DKA halálozási aránya 0,15% és 0,30% között mozog, és az agyi ödéma felelős e halálesetek 60%-90%-áért. A felnőttek körében a DKA okozta halálozás gyakran olyan kiváltó vagy egyidejűleg fellépő eseményeknek tulajdonítható, mint a szepszis, a tüdőgyulladás, a hipokalémia, az akut szívinfarktus (MI) és az akut légzési distressz szindróma.

A patofiziológia jobb megértése és a cukorbetegség megelőzésének és kezelésének fejlődése az Egyesült Államokban a halálozási arányok erőteljes csökkenését eredményezte. A 0-44 éves korosztályban 1980-ban 100 000 cukorbetegre vetítve 45,5 halálozás volt visszavezethető a hiperglikémiás krízisre, míg 2005-ben 26,2 halálozás történt. A >75 éves korú betegeknél még nagyobb javulás volt megfigyelhető, 2005-ben 100 000 betegre 20,5 halálozás jutott, szemben az 1980-as 140,2 halálozással 100 000-en belül. A folyamatban lévő kutatások további csökkenést ígérnek, beleértve a veszélyeztetett betegek korai felismerését és kezelését, az acidózismérés pontosságának és hatékonyságának javítását, valamint az akut kezelésre szolgáló alternatív inzulin-kezeléssel kapcsolatos kísérleteket.

A DKA és a HHS diagnosztikai kritériumai

A hiperglikémiás krízis diagnózisa a cukorbeteg sürgősségi osztályon történő megjelenését követő perceken belül lehetséges, ha a klasszikus jeleket és tüneteket értékelik és az ellátás helyén végzett vizsgálatokat alkalmazzák. A DKA-t a >250 mg/dl vércukorszint, mérsékelt ketonuria vagy ketonémia, <7,3 artériás pH és <15 mEq/L bikarbonát különbözteti meg. A HHS diagnózisa feltételezhető olyan cukorbetegeknél, akiknél a szenzorium megváltozott, a glükózszint súlyosan emelkedett (általában >600 mg/dl), a ketonuria vagy ketonémia minimális vagy nincs, a szérum ozmolalitása >320 mOsm/kg, az artériás pH (jellemzően) >7,3 és a bikarbonát >15 mEq/L értékű. A DKA-t és a HHS-t egyaránt meghatározó laboratóriumi leletekért különböző patofiziológiai jellemzők felelősek.

Patofiziológia

A diabetes mellitus (DM) olyan betegségek tág fogalma, amelyeket az elégtelen endogén inzulin jellemez, és amelyek hiperglikémiát eredményeznek. Az inzulin szerepe kulcsfontosságú a cukorbetegség és a hiperglikémiás krízis patofiziológiájának megértéséhez. Az inzulin serkenti a hepatocelluláris glükózfelvételt, a glikogénraktározást és a lipogenezist. A glükagonnal ellentétben az inzulin gátolja a hepatikus glikogenolízist és a glükoneogenezist. Az 1-es típusú DM-et a hasnyálmirigy béta-sejtjeinek progresszív és irreverzibilis autoimmun-mediált pusztulása határozza meg, ami jellemzően abszolút inzulinhiányhoz vezet. A 2. típusú DM-et a progresszív inzulinrezisztencia és az inzulinszekréció hibái különböztetik meg, ami relatív inzulinhiányhoz vezet, ami végül exogén inzulint igényelhet.

A DKA és a HHS a DM súlyos szövődményei. A DKA-t hormonális egyensúlyhiányok kombinációja okozza. Inzulinhiányos környezetben a megnövekedett glükagon, a katekolaminok, a kortizol és a növekedési hormonok fokozott extracelluláris glükózhoz, csökkent glükózfelhasználáshoz és hyperglikémiához vezetnek. Ezek az ellenszabályozó és stresszhormonok serkentik a lipolitikus útvonalakat, és az így keletkező szabad zsírsavak ketontestekké, például acetonná, acetoacetáttá és béta-3-hidroxibutiráttá oxidálódnak. A béta-3-hidroxibutirát járul hozzá leginkább az anionhézag metabolikus acidózishoz.

Ezzel szemben a HHS-ben szenvedő betegeknek van némi hasnyálmirigy-béta-sejt funkciójuk, és a mérhető ketonémia kialakulásához szükséges mértékű lipolízis nem fordulhat elő. A DKA-hoz képest gyakran szignifikánsan nagyobb hiperglikémia (>600 mg/dl) figyelhető meg. A HHS-t súlyos hiperglikémiás diurézis és dehidráció, hipernátrémia, minimális vagy hiányzó ketonémia és >320 mOsm/kg szérum ozmolalitás jellemzi. A súlyos hipernátrémia és az emelkedett szérum ozmolalitás miatt a HHS-es betegek gyakrabban jelentkeznek súlyos mentális állapotváltozással, beleértve a kómát is.

A hiperglikémia önmagában olyan ozmotikus terhelést jelent, amely kedvez az intravaszkuláris folyadékeltolódásnak, az ozmotikus diurézisnek és a dehidratációnak. A ketonémia által kiváltott hányinger és hányás szintén hozzájárul a folyadékveszteséghez és a mély hipovolémiás állapothoz. A tipikus teljes testvízhiány 6 L DKA-ban és 9 L HHS-ben. Ezenkívül a szervezetben a legfontosabb ásványi anyagok és elektrolitok, köztük a nátrium, a klorid, a kálium, a foszfát, a kalcium és a magnézium összvesztesége is jelentkezik. Az intravaszkuláris összehúzódás mellett mért szérumelektrolitok tévesen normális eredményeket adhatnak, és nem tükrözik pontosan a szervezet teljes kiürülését. Ezeknek a kombinált biokémiai egyensúlytalanságoknak a nettó eredménye egy akut beteg, acidotikus, ketonémiás, hiperglikémiás, dehidratált és elektrolithiányos beteg.

A hiperglikémiás krízis kockázati tényezői

Usher-Smith és munkatársai 31 ország 46 tanulmányát tekintették át, hogy azonosítsák a DKA jelenlétével kapcsolatos tényezőket a cukorbetegség diagnózisakor gyermekek és serdülők körében. Két amerikai vizsgálat adataiból számoltak be, amelyekből kiderült, hogy az egészségbiztosítással nem rendelkező vagy csak Medicaid-biztosítással rendelkező fiatal betegeknél a magánbiztosítottakhoz képest 3,20 volt az esélyhányados a DKA megjelenésére a cukorbetegség diagnózisakor. Világszerte a fő tényezők közé tartozott a <2 éves kor, az etnikai kisebbségi státusz, a kiváltó fertőzés, az alacsony testtömegindex és a késleltetett vagy korábban elmulasztott diagnózis. Felnőtteknél a hiperglikémiás krízist az 1. táblázatban vázolt stresszorok válthatják ki. Ezek közül a fertőzés és a nem megfelelő exogén inzulin a leggyakoribbak. További kockázatok közé tartoznak a szénhidrát-anyagcserét zavaró, felírt gyógyszerek, az éhezéshez és anorexiához vezető étkezési zavarok, a terhesség, valamint a műtét, trauma vagy sokk okozta stressz.

Klinikai megjelenés és kiváltó tényezők

A DKA akut kezdetével ellentétben, amely órák és napok alatt következik be, a HHS-ben szenvedő betegeknél a tünetek napok és hetek alatt alakulnak ki, és gyakran súlyosan megváltozott mentalitással jelentkeznek. A megváltozott elmeállapot további okai, amelyek a DKA mellett is előfordulhatnak, az urémiás vagy tejsavas acidózis, a stroke, az agyhártyagyulladás, valamint az alkohol- vagy tiltott drogmérgezés. Mivel a letargikus vagy kómához közeli állapotban lévő betegtől nehéz kórelőzményt felvenni, a család segítségét kérve, a gyógyszertárból a teljes gyógyszerlista beszerzésével, vagy az elsősegélynyújtó orvosok megkérdezésével további információkat szerezhetünk az életveszélyes etiológiákról. Az értékelés korai szakaszában szűrő elektrokardiogramot (EKG) kell készíteni a lehetséges MI azonosítása érdekében. Ha a beteg gyógyszerlistáján antidepresszánsok szerepelnek, vagy ha a kórtörténet depresszióra vagy öngyilkosságra utal, toxikológiai vizsgálat indokolt lehet. A sav-bázis egyensúlyzavar toxikus okait, beleértve az aszpirint, a metanolt, az etilénglikolt és a cianidot, meg kell vizsgálni.

A kórtörténet

A beteg kórtörténetében és a rendszerek áttekintésében olyan kérdéseket kell feltenni, amelyek fertőzésre, a hiperglikémiás válság leggyakoribb kiváltó okára utalhatnak. Egy nemrégiben készült tanulmány szerint a súlyos DKA-t gyakrabban fertőzés okozza, és az enyhe vagy közepesen súlyos DKA a kihagyott inzulinadagokkal vagy a kezelés megváltoztatásával függ össze. A nem fertőző kiváltó okok közé tartozhatnak a felírt vagy tiltott gyógyszerek, az MI, a cerebrovaszkuláris baleset és a pancreatitis. Az étkezési zavarokban szenvedő betegek visszatarthatják az inzulint, hogy elkerüljék a súlygyarapodást, és ezzel véletlenül DKA-t idézhetnek elő. A terhesség inzulinrezisztens állapot, és a terhességi cukorbetegség vagy a terhesség a már kialakult cukorbetegeknél szintén kiválthat hyperglykaemiás krízist.

A 20 éves kor előtt diagnosztizált cukorbetegek multicentrikus, populációs alapú vizsgálata kimutatta, hogy az alacsonyabb családi jövedelemmel rendelkező betegek, a Medicaiddel rendelkezők a biztosítással nem rendelkezőkhöz képest, valamint a középiskolai végzettségnél kevesebbet végzett családból származó betegeknél megnőtt az esélyhányados a DKA diagnózisakor történő megjelenésére.

Review of Systems

A poliuria, a polydipsia, a fogyás, a bőséges hányás és a diffúz hasi fájdalom olyan releváns pozitív tünetek, amelyek klasszikusan a hiperglikémiás krízishez társulnak.

Fizikai vizsgálat

Dehidratáció, rossz bőr turgor, megváltozott mentáció, letargia, tachycardia és hypotensio gyakran jelen van a vizsgálat során, és a betegeknek gyümölcsös, ketotikus leheletszaga lehet. Kussmaul-légzés – egy mély, nehézkes légzés, amely a metabolikus acidózisra adott hiperventilációs válaszra utal – gyakran látható DKA-s betegeknél.

Differenciáldiagnózis

A súlyos hiperglikémia okai közé tartozik a DKA, HHS, újonnan kialakult cukorbetegség, terhességi cukorbetegség, inzulin be nem tartása, metabolikus szindróma, gyógyszerhatás (pl., szteroidok, ciklosporin és atípusos antipszichotikumok), toxicitás (pl. kalciumcsatorna-blokkoló túladagolása) és a mellékvesét érintő endokrin betegségek. A jelentős ketonémia egyéb okai közé tartozik az etanol, a szalicilátmérgezés és az izopropanol-toxicitás.

Bár a fertőzés a hiperglikémiás krízis leggyakoribb kiváltó oka, fontos a széles differenciáldiagnózis fenntartása. A DKA egyszerre szisztémás gyulladásos betegség és érrendszeri endothelkárosodás okozója, amely disszeminált intravaszkuláris koagulációt és tüdőintersticiális ödémát, valamint hiperkoagulálható kórképeket, például stroke-ot, tüdőembóliát és duralis sinus trombózist eredményezhet. Az akut MI a hiperglikémiás krízis másik olyan előidézője, amelyet nem szabad figyelmen kívül hagyni. Fenn kell tartani az egyidejűleg fennálló életveszélyes betegségekre, kiváltó okokra vagy következményekre vonatkozó magas szintű klinikai gyanút.

Ha az olyan tünetek, mint a hasi fájdalom, a kezelés hatására nem szűnnek meg a várt módon, vagy a fájdalom lokalizálódik, a tartós vagy változó tünetek további kivizsgáláshoz vezetnek. DKA-ban a diffúz hasi fájdalom jellemzően elhúzódó hányás, dehidráció és romló acidémia időszakát követi. A hasnyálmirigy-gyulladás a DKA egyik jól ismert kiváltó oka, és a fájdalom forrása lehet. Minden hasi panasz újraértékelése fontos, mert a kezdeti folyadékbólusok és az acidózis korrekciója után fennmaradó vagy lokalizált fájdalom “rejtett” sebészeti etiológiát, például vakbélgyulladást fedhet fel.

Diagnosztikai vizsgálatok

A hiperglikémiás krízis diagnózisát a kórtörténet és a klasszikus jelek és tünetek sugallják, és rutin laboratóriumi vizsgálatokkal lehet megerősíteni. Az ágy melletti glükózmérés beszerzése az első kritikus lépés. Bár sokkal ritkábban fordul elő, az “euglikémiás diabéteszes ketoacidózis” jelensége, amelyet először Munro és munkatársai tisztáztak 1973-ban, majd ezt követően a DKA kialakulásakor ≤250 mg/dl glükózszintként definiálták, a DKA-s betegek akár 10%-át is jelentheti. A további diagnosztikai vizsgálatokat a hiperglikémiás krízis egyes kiváltó okainak klinikai gyanúja alapján kell elvégezni. A leukocitózis gyakran stresszorokra adott reakcióként jelentkezik; azonban bölcs dolog kivizsgálni az emelkedett fehérvérsejtek lehetséges okait, és fenntartani a fertőzés gyanúját. Különösen kritikus a szűrő EKG szükségessége a myocardialis ischaemia, mint a DKA-t kiváltó ok felmérése érdekében.

Az alapvető laboratóriumi vizsgálatok közé tartoznak a vizelet ketonjai, nátrium, kálium, klorid, bikarbonát, vér karbamid nitrogén, kreatinin, glükóz, laktát, vénás vagy artériás vérgáz, szérum ozmolalitás és béta-hidroxibutirát vagy szérum ketonok. A további vérvizsgálatok a klinikai körülményeken alapulnak, és tartalmazhatnak szívenzimeket, disszeminált intravaszkuláris véralvadási panelt, minőségi béta humán koriongonadotropint, aszpirin és paracetamol szintet, májfunkciós vizsgálatot, pajzsmirigyfunkciós vizsgálatot, lipázt és alkoholszintet. A vizelet drogszűrése, vizeletvizsgálat, liquorvizsgálat, székletvizsgálat, valamint köpet- és vértenyésztés is szóba jöhet. A meghatározott anatómiai területekre irányuló képalkotó vizsgálatok adott esetben klinikailag releváns információkat adhatnak; ezek közé tartozik a mellkasi röntgenfelvétel, az agy, a has és a medence vagy a mellkasi komputertomográfia (CT).

A ketonok, a béta-hidroxibutirát, a pH, a bikarbonát és más elektrolitok mérésére perceken belül adatokat szolgáltató point-of-care analizátorok növekvő elérhetősége megváltoztatja az értékelés és kezelés megközelítését. A Brit Diabétesz Társaságok 2011-es közös irányelvei a ketonmérők vagy a hagyományos bikarbonát- és glükózmérések használatát javasolják az inzulinterápia irányításához. Bár az ADA jelenleg a DKA szűrésére a szérum béta-hidroxibutirátot ajánlja, mint specifikusabb módszert a vizeletből végzett ketonvizsgálattal szemben, a kórházi terápia irányítására még nem ajánlja az ágy melletti analizátorokat, mivel a jelenleg rendelkezésre álló eszközök pontosságával és pontosságával kapcsolatban aggályok merülnek fel.

A felnőttek hiperglikémiás válságának kezelése

A kezelés céljai közé tartozik a kiváltó ok feltárása és kezelése, a folyadékmennyiség pótlása, a ketonémia megszüntetése, az acidózis korrekciója, az euglikémia helyreállítása, a mentális állapot javítása, a vese perfúzió optimalizálása, az elektrolitok és ásványi anyagok pótlása, valamint a szövődmények elkerülése (1. ábra). A kezdeti klinikai értékelés során megfelelő intravénás hozzáférést kell biztosítani az újraélesztéshez. Amint fentebb említettük, az ujjbegyes vércukormérés kritikus első lépés az ilyen betegek felismerésében és kezelésében. Az elektrolitokat és a vénás pH-t 2 óránként ellenőrizni kell, amíg a bikarbonát- és anionhiány nem normalizálódik, és az elektrolit-rendellenességek nem szűnnek meg.

Folyadékok és nátrium. Azonnal meg kell kezdeni az intravénásan, 15-20 ml/kg/h sebességgel infundált 0,9%-os NaCl-lal történő térfogat-újraélesztést, és a hidratáltsági állapotot óránként újra kell értékelni. A kezdeti bólusokon túli folyadékpótlás a hemodinamikától, a vizsgálati lelettől, az elektrolitszintektől és a vizeletürítéstől függ, a súlyos hipovolémiát nagyobb mennyiségű normál sóoldat-infúzió indikációjaként kell kezelni. A hidratáltsági állapot javulása után a korrigált szérum-nátrium határozza meg az intravénás (IV) folyadékok kiválasztását. Hyponatremia esetén 0,9%-os NaCl-t kell folytatni 250-500 ml/h sebességgel. Ha a korrigált szérum-nátriumszint hipernátrémia vagy normális nátriumszintet mutat, az ADA-irányelvek 0,45%-os NaCl beadását javasolják 250-500 ml/h sebességgel. Az oligurikus veseelégtelenség elkerülése érdekében a hipovolémiakorrekció célja a 0,5-1 ml/kg/h megfelelő vizeletürítés.

A hiperglikémia ozmotikus hatása intravaszkuláris vizet vezet be, ami csökkent nátriumkoncentrációt eredményez. 1973-ban Katz levezette azt, amit a legtöbben standard korrekciónak tekintenek: 1,6 mEq/L nátriumkoncentráció-csökkenés 100 mg/dl glükóznövekedésenként. Hillier és munkatársai kísérleti adatai azóta kimutatták, hogy a 2,4 mEq/L megfelelőbb általános korrekciós tényező lehet, és a 4,0 mEq/L jobb lehet >400 mg/dL glükózkoncentráció esetén. Ennek ellenére a jelenlegi irányelvek még mindig 1,6 mEq/L korrekciós tényezőt javasolnak. Úgy tűnik, hogy a DKA-ban szenvedő gyermekbetegek legújabb adatai igazolják ezt a megközelítést.

Speciális folyadékkal kapcsolatos megfontolások gyermek- és időskorú betegek esetében. Gyermekbetegeknél a szérum ozmolalitásában a korai túlzott újraélesztés okozta gyors változások okozhatják az IV mannitolterápiát igénylő agyödémát. Időskorú, szív- vagy vesebetegségben szenvedő betegeknél szükség lehet a hipovolémiát vagy hipotenziót kezelő, személyre szabott kezelésre, mivel a rutinszerű kezelés akut tüdőödémához vezethet, amely pozitív nyomású lélegeztetést igényelhet.

Inzulin. Az ágy melletti glükózszint-ellenőrzést a kezdeti szakaszban óránként kell végezni, és nem ritkábban, mint 1-2 óránként, amíg inzulininfúziót kap. Ha a betegnek folyamatos szubkután inzulinpumpája van, azt a kezelés megkezdése előtt inaktiválni kell. A kezdeti normál sóoldatos bólus után 0,14 egység/kg/h sebességgel meg kell kezdeni a normál inzulin folyamatos infúzióját intravénásan. Alternatívaként javasolták a rendszeres intravénás inzulin bólus adagolását, amelyet alacsonyabb infúziós sebesség követ; az egyenértékűségi vizsgálatok azonban nem mutattak ki klinikailag releváns különbségeket az anionhézag feloldásában, a glikémia változásának sebességében vagy az intravénás folyadékkezelés megváltoztatásában a bólus módszerrel. Ha az inzulininfúzió első órája után a szérum glükózszintje nem csökken legalább 10%-kal, 0,14 egység/kg normál intravénás inzulin bólust kell beadni, és a glükózszintet 1 óra múlva újra meg kell vizsgálni. A glükózkoncentráció csökkenésének várható sebessége 50-75 mg/dl/h.

DKA esetén, amikor a szérumglükóz ≤200 mg/dl-re csökken, az inzulininfúziót 0,02-0,05 egység/kg/h-ra csökkentik. Ekkor 5%-os, 0,45%-os NaCl-t tartalmazó dextrózt kell indítani 150-250 ml/h sebességgel, és úgy kell titrálni, hogy a szérumglükóz 150 és 200 mg/dl között maradjon a DKA megszűnéséig. HHS esetén, amikor a glükóz ≤300 mg/dl-re csökken, az inzulin adagolását 0,02-0,05 egység/kg/h-ra kell változtatni, és 5%-os dextrózt 0,45% NaCl-lal 150-250 ml/h sebességgel kell infundálni, és úgy kell titrálni, hogy a szérumglükóz 200-300 mg/dl között maradjon a HHS megszűnéséig.

Kálium. A kálium teljes kimerülése a szervezetben a hányás és a dehidratáció és az inzulinterápia következtében bekövetkező redisztribúció miatt megköveteli a káliumszint felmérését és szükség szerinti pótlását az életveszélyes szívritmuszavarok elkerülése érdekében. A káliumszintet 2 óránként ellenőrizni kell a hiperglikémiás krízis során. Ha a laboratóriumi vizsgálatok késnek, a vizsgálatok ideje alatt EKG-t kell készíteni a hipo- vagy hiperkalémia értékelésére. Egy 29 DKA-s beteg retrospektív vizsgálatában 82%-uknál hyperkalaemia vagy normális káliumszint jelentkezett, 63%-uknál pedig hypokalaemia alakult ki a kezelés során. Ha a hipokalémia erős klinikai gyanúja áll fenn, az inzulinterápiát esetleg el kell halasztani, amíg a kálium laboratóriumi értékei vissza nem térnek. <3,3 mEq/L szérum káliumszint esetén az inzulint vissza kell tartani, és 20-30 mEq/h káliumot kell adni az intravénás folyadékokhoz, amíg a káliumszint >3,3 mEq/L nem lesz. >5,2 mEq/L szint esetén a káliumot vissza kell tartani és 2 órás időközönként újra kell értékelni. Ha a szérum káliumszintje 3,3 és 5,2 mEq/L közé esik, minden liter infúziós folyadékhoz 20-30 mEq/L káliumot kell adni, azzal a céllal, hogy a szérum káliumszintje 4 és 5 mEq/L között maradjon.

Bikarbonát. A 2009-es ADA irányelvek azt javasolják, hogy <6,9-es artériás pH esetén 100 mmol bikarbonátot 400 ml steril vízben 20 mEq káliummal 2 órán keresztül kell infundálni. A bikarbonát nem ajánlott ≥ 6,9-es artériás pH esetén. 2011-ben Chua és munkatársai 44 cikket tekintettek át, amelyek a DKA-ban történő bikarbonátadagolást tárgyalták, és arra a következtetésre jutottak, hogy > 6,85 artériás pH mellett a bikarbonát adása ronthatja a hipokalémiát, késleltetheti a vérlaktát és a ketonémia csökkenését, növelheti az agyi ödéma kockázatát gyermekeknél, és nem biztosít tartós előnyöket.

Foszfát. A DKA-ban a tipikus foszfáthiány körülbelül 1 mmol/kg. A hipofoszfatémiához társuló súlyos vázizomgyengeséggel vagy rabdomiolízissel jelentkező betegek kivételével a foszfát pótlása nem javasolt, mivel nem látszik előnyösnek, és a hipofoszfatémia súlyos hipokalcémiát okozhat.

A DKA és a HHS megoldása. A DKA feloldásának kritériumai közé tartozik a vércukorszint <200 mg/dl és az alábbiak közül kettő: szérumbikarbonát ≥15 mEq/L, vénás pH > 7,3 és számított anionhézag <12 mEq/L. A HHS feloldódását a normális szérum ozmolalitás, a vitális jelek rendellenességeinek megszűnése és a mentáció helyreállása különbözteti meg.

A hiperglikémiás krízis feloldódásával és miután a beteg étkezési képességet mutat, szubkután hosszú hatású inzulinadagot kell beadni. Az inzulininfúziónak 1-2 órával át kell fednie ezt az adagot, mielőtt abbahagyják, hogy elkerüljék a hyperglykaemia visszaesését. Ezután a dextróz infúzió is abbahagyható. Bár ebben a szakaszban nincs specifikus irányelv az ujjbegyes glükózellenőrzés gyakoriságára vonatkozóan, az ujjbegyes glükózmérések 2 óránkénti ellenőrzése az infúziót közvetlenül követő időszakban bölcs dolog a maradék keringő inzulin okozta hipoglikémia felismerése érdekében.

A csecsemők, gyermekek és serdülők hiperglikémiás válságának kezelése

A gyermekbetegek hiperglikémiás válságának klinikai értékelésével és kezelésével kapcsolatos sajátos kihívások speciális gyermekgyógyászati kezelési irányelveket eredményeztek. Fiatalabb betegeknél a kórtörténet felvétele nehezebb lehet, ezért a diagnózis felállítása elmaradhat vagy késhet. A folyadék- és elektrolitkezelés során figyelembe kell venni a gyermekek teljes testtömeghez viszonyított nagyobb felületét és magasabb alapanyagcseréjét. A gyermekkori hiperglikémiás krízishez társuló magasabb morbiditás és mortalitás miatt az intézményi protokollok gyakran tartalmaznak gyermekkori folyamatábrákat a folyadék- és elektrolit-újraélesztés pontos nyomon követése és irányítása érdekében.

Az agyödémát, amely a gyermekkori DKA-val kapcsolatos halálesetek 90%-át okozza, hagyományosan a szérumglükóz gyors csökkentése során bekövetkező ozmolalitás-változásoknak tulajdonítják. A kezelés okozta károsodás komoly aggodalmak és viták középpontjában áll. A legújabb tanulmányok megkérdőjelezik az ozmolalitás okozta károsodás jelentőségét, és azt sugallják, hogy az agyi hipoperfúziós károsodás lehet az agyi ödéma meghatározó oka, amely már a kezelés előtt elkezdődik. A gyermekkori DKA kezelésének optimális folyadéktípusát és adagolási sebességét jelenleg tanulmányozzák. Egy nagy, multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálat a The Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) társulásában >1500 DKA-ban szenvedő gyermekbetegről gyűjt adatokat négy, különböző típusú és sebességű folyadékadagolású kezelési protokollt alkalmazva, a kezelés alatti mentális állapotfelméréssel és 3 hónappal a DKA után neurokognitív vizsgálatokkal. Az eredmények optimális folyadékkezelési stratégiát javasolhatnak a neurokognitív eredmények javítása és a gyermekkori hiperglikémiás krízishez kapcsolódó legnagyobb halálozási ok csökkentése érdekében.

Diszpozíció

A sürgősségi osztályra DKA-val vagy HHS-szel jelentkező betegek közül csaknem mindegyiknél szükség lesz felvételre a hiperglikémiás krízis megoldása és a kiváltó esemény(ek) további vizsgálata és kezelése céljából. A szeptikus, hipoxiás, hipotenzív, disszeminált intravaszkuláris koagulációban lévő, tartósan tachikardiás, súlyosan acidotikus (bikarbonát <5 mmol/l vagy pH < 7,1), ketonémiás, vagy neurológiailag megváltozott (Glasgow Coma Scale <12 pont) vagy közepes vagy súlyos elektrolit-eltérésekkel rendelkező betegek intenzív osztályra szorulnak. A magasabb szintű ellátást igénylő, egyidejűleg fennálló állapotok közé tartozik a tüdőembólia, az MI és a stroke.

Az enyhe állapotú betegeknél, akiket a tiszta elmeállapot, a volumen- és elektrolit-újraélesztés után a vitális jelek normalizálódása, az acidózis megszűnése, az anionhézag bizonyított záródása és a kiváltó ok miatt megkezdett kezelés jellemez, megfontolható az orvosi osztályra való felvétel. A hyperglykaemiával és enyhe ketonémiával jelentkező betegek még kisebb hányada, akiknél nincs hányás, minimális a térfogatvesztés, és a folyadék újraélesztését követően megfelelő folyadék- és szilárd bevitelt mutattak ki, és akik a megjelenéskor nem felelnek meg a hyperglykaemiás krízis definíciójának, rövidebb megfigyelésre vagy esetleg elbocsátásra ítélhetők, ha az új inzulinkezelést biztosan el lehet kezdeni, és a járóbeteg-ellátókkal szoros nyomon követés céljából felveszik a kapcsolatot.

Következtetés

A hiperglikémiás krízis korai felismerést és a kezelés azonnali megkezdését igényli, szükség szerint újraértékeléssel és az ellátási terv módosításával a morbiditás és a mortalitás csökkentése érdekében. Bár az elégtelen exogén inzulin és a fertőzés gyakori kiváltó okok, a lehetséges okok és következmények körének megismerése segíthet elkerülni az elmulasztott diagnózisokat. A sürgősségi orvosoknak könnyedén kell kezelniük ezt az élettanilag összetett betegséget, mivel gyakrabban azonosítják és kezelik a kritikus korai szakaszokat, mielőtt a szakemberek hozzájárulnának a betegellátáshoz. A hiperglikémia, a folyadékegyensúly, az elektrolit-rendellenességek korrigálásának és a sav-bázis-státusz normalizálásának szervezett megközelítése kedvezőbb kimenetelt biztosít.

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglikémiás krízisek felnőtt diabeteses betegeknél. Diabetes Care 2009;32:1335-43.
2. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetikus ketoacidózis cukorbeteg gyermekeknél és serdülőknél. Pediatr Diabetes 2009;10(suppl 12):118-33.
3. Zhang P, Zhang X, Brown J, et al. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:293-301.
4. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet 2011. Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériuma. Elérhető az alábbi címen: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet11.htm. Hozzáférés: 2012. január 24.
5. Elding Larsson H, Vehik K, Bell R, et al. Reduced prevalence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in young children participating in longitudinal follow-up. Diabetes Care 2011;34:2347-52.
6. Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes mellitus in youth: the Search for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2008;121:e1258-66.
7. Johnson DD, Palumbo PJ, Chu CP. Diabéteszes ketoacidózis egy közösségi populációban. Mayo Clin Proc 1980;55:83-8.
8. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med 2011;28:508-15.
9. Wang J, Williams DE, Narayan KM, Geiss LS. Csökkenő halálozási arányok a hiperglikémiás krízis miatt a cukorbeteg felnőttek körében, USA, 1985-2002. Diabetes Care 2006;29:2018-22.
10. Mazer M, Chen E. A gyors hatású inzulin szubkután adagolása ugyanolyan hatékony-e a diabéteszes ketoacidózis kezelésében, mint az intravénás inzulin? Ann Emerg Med 2009;53:259-63.
11. American Diabetes Association. A cukorbetegség orvosi ellátásának standardjai-2011. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S11-61.
12. Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ,Walter FM. A diabéteszes ketoacidózis jelenlétével összefüggő tényezők a cukorbetegség diagnózisakor gyermekek és fiatal felnőttek körében: rendszerszintű áttekintés. BMJ 2011;343:d4092.
13. Nyenwe EA, Kitabchi AE. A diabetes mellitusban fellépő hiperglikémiás vészhelyzetek bizonyítékokon alapuló kezelése. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:340-51.
14. Trachtenbarg DE. Diabéteszes ketoacidózis. Am Fam Physician 2005;71:1705-14.
15. Barski L, Nevzorov R, Rabaev E, et al. Diabetic ketoacidosis: klinikai jellemzők, kiváltó tényezők és az ellátás eredményei. Isr Med Assoc J 2012;14:299-303.
16. Carroll MA, Yeomans ER. Diabéteszes ketoacidózis terhességben. Crit Care Med 2005;33(10 suppl):S347-53.
17. Foster JR, Morrison G, Fraser DD. Diabéteszes ketoacidózissal összefüggő stroke gyermekek és fiatalok körében. Stroke Res Treat 2011;2011:219706.
18. Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJP. Euglikémiás diabéteszes ketoacidózis. BMJ 1973;2:578-80.
19. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, et al. Can serum betahydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabetes Care 2008;4:643-7.
20. Naunheim R, Jang TJ, Banet G, Richmond A, McGill J. Point-ofcare teszt azonosítja a diabéteszes ketoacidózist a triage során. Acad Emerg Med 2006;6:683-5.
21. Arora S, Henderson SO, Long T, Menchine M. A diabéteszes ketoacidózis diagnosztikai pontossága a sürgősségi osztályon történő triázs során: b-hidroxibutirát versus vizelet mérőpálca. Diabetes Care 2011;34:852-4.
22. Arora S, Probst MA, Agy C, Menchine M. Point-of-care béta-hidroxibutirát vizsgálat a diabéteszes ketoacidózis súlyosságának értékelésére a sürgősségi osztályon történő kezelés előtt. Diabetes Care 2011;94:e86-8.
23. Katz MA. Hyperglykaemia-indukált hyponatremia-számítás a várható szérum nátriumdepresszióra. N Engl J Med 1973;289:843-4.
24. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatraemia: a hyperglykaemia korrekciós tényezőjének értékelése. Am J Med 1999;106:399-403.
25. Gia O, Anderson S, Tancredi D, et al. Hyponatraemia in pediatric diabetic ketoacidosis: reevaluating the correction factor for hyperglycemia. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:771-2.
26. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, et al. Is a priming dose of insulin necessary in a low-dose insulin protocol for the treatment of diabetic ketoacidosis? Diabetes Care 2008;31:2081-5.
27. Goyal N, Miller JB, Sankey SS, et al. Utility of initial bolus insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Emerg Med 2010;38:422-7.
28. Chua HR, Schneider A, Bellomo R. Bikarbonát diabetikus ketoacidózisban – szisztematikus áttekintés. Ann Intensive Care 2011;1:23.
29. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Diabetikus ketoacidózis csecsemőknél, gyermekeknél és serdülőknél. Diabetes Care 2006;29:1150-9.
30. Metzger DL. Diabéteszes ketoacidózis gyermekeknél és serdülőknél: aktualizált és felülvizsgált kezelési protokoll. BC Med J 2010;52:24-31.
31. Arieff AI, Kleeman CR. Vizsgálatok az agyi ödéma mechanizmusairól diabéteszes kómában: a hiperglikémia és a plazma glükózszintjének gyors csökkentésének hatásai normál nyulakban. J Clin Invest 1973;52:571-83.
32. Brown TB. Agyödéma gyermekkori diabéteszes ketoacidózisban: a kezelés tényező? Emerg Med J 2004;21:141-4.
33. Glaser NS,Wootton-Gorges SL, Marcin JP, et al. Mechanism of cerebral oedema in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr 2004;145:164-71.
34. Glaser NS, Marcin JP, Wootton-Gorges SL, et al. Correlation of clinical and biochemical findings with diabetic ketoacidosis-related cerebral oedema in children using magnetic resonance diffusion-weighted imaging. J Pediatr 2008;153:541-6.
35. Glaser NS, Ghetti S, Casper TC, et al. Pediatric diabetic ketoacidosis, fluid therapy, and cerebral injury: the design of a factorial randomized controlled trial. Pediatr Diabetes 2013 Mar 13. http://dx.doi.org/10.1111/pedi.12027 .