Infraputaminalis “Lacunes”

Marie1 a lacunes és más különböző üregállapotok részletes osztályozásában a “lacune” egy sajátos típusának durva megjelenését mutatta be, amelyet úgy írt le, mint egy magányos üreget, amely a lencse nagyságától a kis bab nagyságáig terjed, és a lencsemag alsó részén található. Marie úgy vélte, hogy ezek az elváltozások a perivaszkuláris tér tágulásából erednek, amely egy lencsevégű artériát vesz körül a lencsemagba való belépéskor, de a szövettanról nem adott részleteket. Nemrégiben Poirier2 számolt be egy tünetmentes, 12 mm átmérőjű, a laterális subputaminalis régióban elhelyezkedő “lacuna” mikroszkópos leleteiről. Az elváltozást hám bélelte, és normális artériák szelték át, összhangban a megnagyobbodott perivaszkuláris térrel (EPVS). Poirier esete inkább megerősítette ezen infraputaminális lacunák (IPL) létezését, valamint Marie hipotézisét, miszerint ezek EPVS-ek. MRI-vel Jungreis és munkatársai3 5 mm-nél nagyobb átmérőjű hiperintenzitásokat észleltek az infraputaminális régióban a T2-súlyozott képeken, amelyek összeegyeztethetők az IPL-ekkel, de nem adtak meg kórtani összefüggéseket annak alátámasztására, hogy ezeket a hiperintenzitásokat EPVS-ek okozzák.

A közelmúltban azonban Braffman és munkatársai4 arról számoltak be, hogy a laterális putamen régiójában, a Poirier-féle IPL-lel azonos helyen fekvő egyetlen, ovális, jól körülhatárolt lézió szövettanilag infarktusnak bizonyult. Ezenkívül találtunk egy esetleírást egy olyan CT-elváltozásról, amely az IPL jellegzetes méretével, alakjával és elhelyezkedésével rendelkezett, és amelyet infarktusként azonosítottak5. Azt is megjegyeztük, hogy az IPL-eket gyakran lacunaris infarktusként jelentik a rutin MR- és CT-vizsgálatokon.

A jelen tanulmányt azért végeztük, hogy (1) meghatározzuk az IPL-ek patomorfológiáját és eldöntsük, hogy az IPL-ek infarktusnak vagy EPVS-nek minősülnek-e, (2) meghatározzuk az IPL-ek radiológiai jellemzőit és az IPL-ek gyakoriságát a sorozatos MR-vizsgálatokon, valamint (3) meghatározzuk, hogy az IPL-eket hogyan jelentik a rutin képalkotó jelentésekben és az irodalomban.

Alanyok és módszerek

Két független megfigyelő értékelte egymást követő, járóbeteg környezetben végzett agyi MRI-vizsgálaton átesett betegek sorozatos MR-vizsgálatait. Megállapítottuk (1) az IPL-ek és MR-jellemzőik jelenlétét, (2) a vertex közelében elhelyezkedő többszörös szubkortikális EPVS-eket (kis fokális hiperintenzitások, amelyek csak erősen súlyozott T2-szekvenciákon voltak láthatóak), és (3) a szubkortikális arterioszklerotikus encephalopátiával összeegyeztethető konfluens fehérállomány-hiperintenzitásokat. Megmérték a kamrai indexet6.

A korábbi stroke, magas vérnyomás és cukorbetegség jelenlétét az MR-vizsgálat idején a betegeknek adott kérdőív vagy a kórlapok áttekintése alapján határozták meg. Az érrendszeri rizikófaktorokat és az MR-leleteket összehasonlították az IPL-vel rendelkező és nem rendelkező betegek között. Az IPL-ekkel rendelkező betegeknél a neurológiai tüneteket és jeleket a kórlapok áttekintésével vagy a háziorvossal való telefonos kapcsolatfelvétellel határoztuk meg.

A boncolás során megvizsgált IPL-ekkel rendelkező agyakban feljegyeztük az IPL-ek anatómiai elhelyezkedését. Mikroszkóposan megvizsgáltuk az infraputaminalis régiót hematoxilinnal és eozinnal, Luxol gyors kék/periodikus savas-Schiff festéssel a myelinre, Gomori trikrómfestéssel a kötőszövetre és Verhoeff elasztikus festéssel festett metszetekkel. A paraffinmetszeteken szükség szerint immunhisztokémiát végeztünk a simaizomaktin ellenanyaggal (Biogenex) az artériás falak simaizomkomponensének, valamint az adventitiában a periciták proliferációjának azonosítására. A lentikuláris artériák és az IPL-ek tipikus elhelyezkedésének kapcsolatát postmortem angiográfiával vizsgáltuk.

Az in vivo felvételeken az IPL-eket tartalmazó összes vizsgálati jelentést áttekintettük. Annak megállapítására, hogy a szakirodalomban az IPL-eknek tulajdonítanak-e klinikai jellemzőket, a MEDLINE keresést végeztünk a putaminális infarktusokra, és áttekintettük a publikált CT- és MR-ábrázolásokat az IPL-ekre hasonlító elváltozások után. Áttekintettük a közelmúltban végzett, tünetmentes stroke-vizsgálatok felvételi kritériumait is.

Eredmények

Radiológiai leletek

Egyszerre 100 sorozatos MR-vizsgálatot tekintettünk át, és három betegnél találtunk IPL-t (3%). További kilenc IPL-t tartalmazó felvétel állt rendelkezésre: 7 in vivo MR-vizsgálat és 2 postmortem MR-vizsgálat. Az IPL-ek világosan körülhatárolt ovális elváltozások voltak, amelyek minden képalkotó szekvencián izointenzek voltak a liquorral, így T1-súlyozott szekvencián hipointenzek voltak (1. ábra), protondenzitáson izointenzek, erősen súlyozott T2-szekvencián pedig hiperintenzek az agyhoz képest (2. ábra, középső panel). Az IPL-ek leghosszabb átmérője 10 mm volt. Az IPL-ek esetenként lobuláris megjelenésűek voltak, vagy két vagy három kisebb fókuszos hiperintenzitásból álltak (2. ábra, középső panel).

A kortikális EPVS vagy a konfluens fehérállományi betegség tekintetében nem volt különbség az IPL-ekkel és az IPL-ek nélküli felvételek között, de a kamrai index kisebb volt az IPL-ekkel rendelkező betegeknél (39,1), mint az IPL-ek nélküli betegeknél (46,4). A koronális és axiális postmortem mikroangiográfiás felvételek és az MR-felvételek egymásra helyezése azt mutatta, hogy az IPL-ek egy olyan ponton helyezkedtek el, ahol több laterális lenticulostriate artéria fut össze és élesen dorsalisan fordul. Az IPL-eket vagy lacunaris infarktusként jelentették (6/10), vagy nem említették a vizsgálati jelentésben (4/10).

Klinikai leletek

A 12 IPL-es betegnél semmilyen neurológiai tünetet nem lehetett az IPL-ekkel kapcsolatba hozni. Az egyik betegnél egy átmeneti nyelvi zavarral járó tiszta motoros hemiparézist tulajdonítottak annak, amit a CT-n látható kis mély putamen-infarktusnak véltek (2. ábra, felső panel). Az MR azonban kimutatta, hogy a CT-n látott elváltozás IPL volt, és az ipsilateralis corona radiatában egy, a CT-n nem látható infarktust mutatott ki, amely valószínűleg a tünetek oka volt (2. ábra, középső és alsó panel). A magas vérnyomás vagy a cukorbetegség tekintetében nem volt különbség az IPL-t mutató és a nem mutató betegek között. Az életkor általában alacsonyabb volt az IPL-es betegeknél (64,8 év), mint az IPL nélküli betegeknél (71,6 év). A legfiatalabb IPL-lel rendelkező beteg 36 éves volt.

Patológia

Öt IPL-lel rendelkező agyban állt rendelkezésre szövettan, és ezek közül háromban állt rendelkezésre MR-rel való korreláció. Ezek közül az egyikben az IPL-t in vivo felvételen látták (1. ábra), két agyban pedig a postmortem MRI-n találtak IPL-t. További két olyan agyban, ahol a boncoláskor IPL-t találtak, nem végeztek sem MRI-t, sem CT-t. Az IPL-ek vagy egyetlen nagy EPVS-t, vagy több kisebb EPVS csoportját alkották. A koronális metszeten az EPVS-ek mindig az anterior commissura lateralisan helyezkedtek el. Az EPVS diagnosztikus durva jellemzői a következők voltak: (1) az elváltozások szabad, szövettanilag normális ereket tartalmaztak; (2) az üreg falai szabályosak és világosan körülhatároltak voltak; (3) az IPL közelében nem láttak elzáródott artériákat; és (4) a környező szövet nem volt infarktusos.

A szövettani metszeteken az IPL-eken belül hosszanti és keresztirányú profilú artériák voltak jelen. Az IPL-eket elfoglaló egyes érprofilok kanyargósak voltak, ami megnyúlásra utalt. Gyakran sorozatos szövettani metszetekre volt szükség az IPL-ben futó érelemek feltárásához. Az elasztikus festékek és a simaizomaktin immunfestékek kimutatták, hogy az IPL-en belüli érpopuláció vagy csak artériákból, vagy artériás és vénás struktúrákból áll. A tágult, érprofilokat nem tartalmazó terek sorozatmetszetein az adventitiához érintőlegesen megvastagodott kollagénkötegek vagy levált leptomeningek voltak jelen. Az adventitia gyakran vastagabb volt, mint a megnagyobbodott perivaszkuláris terek nélküli agyakban ugyanezen a helyen lévő ereknél. Két agyban több corpora amylacea volt jelen az IPL-t körülvevő agyparenchimában. Ezek általában a közvetlen subpialis parenchimát határolták. Az IPL-t körülvevő fehérállomány ebben a két agyban szintén vakuolációt és csökkent myelinfestődést mutatott, minimális gliózis mellett. Az infarktusra jellemző szövettani elváltozásokat egyik IPL-ben sem figyeltük meg.

Irodalmi áttekintés

A szakirodalmi áttekintés során hat olyan publikációt találtunk lektorált folyóiratokban57891011 , amelyek az IPL-ekkel méretben, alakban és elhelyezkedésben megegyező MR- vagy CT-elváltozások képeit tartalmazzák. Az elváltozásokat mind infarktusként írták le, de a hozzájuk társuló klinikai szindrómák mind különbözőek voltak: fájdalmas tónusos görcsök,7 parkinsonizmus,5 hemiballizmus,8 nyaki dystonia9 (1. eset), kargyengeség10 és tünetmentesség subarachnoidalis vérzéssel11 társulva (1. eset). Ezenkívül nem találtunk említést arról, hogy az általunk áttekintett, tünetmentes infarktusra vonatkozó tanulmányokban az IPL-t keresték vagy kizárták volna. Az Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study közelmúltbeli jelentése például nem ad egyértelmű leírást arról, hogy mit kell tünetmentes agyi infarktusnak tekinteni a CT-n vagy MRI-n.12

Diszkusszió

Az IPL-eket tünetmentes EPVS-nek és viszonylag gyakori leletnek találtuk a sorozatos MR-vizsgálatokon. Nem találtunk bizonyítékot az IPL-ek és az agyi iszkémia, a stroke tünetei vagy a mozgászavarok összefüggésére. Úgy tűnik, hogy más EPVS-ekhez hasonlóan az IPL-ek sem közvetlenül a fokális agyi iszkémia következményei,13 és az EPVS-ek csak ritkán okoznak tüneteket.1415 Jelentésünknek klinikai jelentősége van, mivel a radiológiai leletek félreértelmezése gyakori57891011 és nem megfelelő kezeléshez vezethet.

Az IPL-ek alapjául szolgáló szövettan mind az öt általunk vizsgált esetben EPVS diagnosztikus volt. Az az elváltozás, amelyet Braffman és munkatársai4 a szövettan alapján infarktusnak jelentettek, a protondenzitású MR-felvételeken az EPVS-hez hasonlóan agy-gerincvelői folyadékkal izodenz volt. Az említett jelentésben szereplő felvételeket úgy értelmezzük, hogy azok szintén összeegyeztethetők egy EPVS-sel. Az abban a jelentésben leírt szövettan szintén összeegyeztethetőnek tűnik egy EPVS-szel, ha – mint a mi sorozatmetszeteink közül sok esetben – a vizsgált tágult térszakasz történetesen nem tartalmazott érprofilokat. Az egyetlen vagy több lencsevég artéria eredésük közelében történő elzáródása az elzáródott artéria teljes hosszában distalisan terjedő nekrózisos területet eredményez16 , mivel az áthatoló artériák végartériák, és nincsenek kollaterálisok, amelyek az elzáródástól distalisan helyreállítanák az áramlást. Az oldalsó lenticulostriatus artériák hosszúak és többnyire az oldalsó kamráig húzódnak, és egy vagy több ilyen artéria elzáródása a putamen inferioránál nagyon valószínűtlen, hogy egy IPL méretű és alakú lacunaris infarktust hozzon létre.

Az IPL-eknél az összefüggő neurológiai tünetek és tünetek hiánya az ellen szól, hogy ezek az elváltozások helyi strukturális károsodást okozzanak. A putamen infarktusa tüneteket okozhat,17 és valószínű, hogy az általunk közölt IPL-ek legalább egy része tüneteket produkált volna, ha a putamen sérült volna. Kimutattuk azonban, hogy az IPL-ek infraputaminálisak, és csak a képalkotáson jelennek meg a putamenben a részleges térfogathatás miatt. Az EPVS-ek általában tünetmentesek,14 de Poirier és munkatársai15 feltételezték, hogy esetenként spontán megnagyobbodhatnak, és helyi nyomáshatás révén neurológiai deficitet okozhatnak. A mi esetünkben sem a képalkotáson, sem a boncoláskor nem volt nyoma helyi tömeghatásnak.

A mi sorozatunk és az általunk áttekintett esetek is azt mutatják, hogy az IPL-eket infarktusként diagnosztizálják, és számos különböző neurológiai deficitet tulajdonítanak nekik,57891011 valószínűleg tévesen. Az irodalomban talált hat esetismertetésben nagyon különböző mozgászavarokról szóló beszámolók szerepeltek. Ez valószínűleg a neurológusok azon tendenciáját tükrözi, hogy a klinikai mozgászavarokat a bazális ganglionok képalkotó rendellenességeivel hozzák összefüggésbe. Ha az IPL-ek tüneteket okoznának, nem valószínű, hogy öt különböző klinikai szindrómát hoznának létre.

A tény, hogy az IPL-eket általában nem ismerik el az infarktustól megkülönböztethetőnek, hatással van a tünetmentes stroke vizsgálataira. Az IPL-eket valószínűleg nagyobb valószínűséggel keverik össze az infarktusokkal a CT-n, mint az MRI-n, mivel a CT-n csak elhelyezkedésük és alakjuk alapján különböztethetők meg a lacunaris infarktusoktól. A tünetmentes infarktus 15%-os12 jelentett gyakorisága valószínűleg csökkenne, ha az IPL-eket kizárnák. A potenciális hiba a putamenben vagy annak közelében lévő szubkortikális elváltozások értelmezésénél lehet a legnagyobb.

Noha az IPL-ek tipikus infraputaminális lokalizációjában (1. ábra, jobb felső panel, az agy jobb oldala) 5 mm-nél kisebb átmérőjű EPVS is előfordulhat, ezeket vizsgálatunkban nem számoltuk IPL-nek, hogy megkülönböztessük az IPL-eket az elülső commissure régiójában gyakran előforduló kis EPVS-ektől. A 2 mm-nél kisebb átmérőjű perivaszkuláris terek az IPL-ekhez hasonló helyen gyakori lelet az MRI-n, és az IPL-ekhez hasonlóan nincsenek kapcsolatban kockázati tényezőkkel. Az IPL-ek különböznek más, 2 mm-nél nagyobb átmérőjű EPVS-ektől, amelyek az életkorral és a magas vérnyomással hozhatók összefüggésbe14. Bár az összehasonlított betegek száma túl kicsi volt ahhoz, hogy végleges következtetéseket lehessen levonni, az IPL-ek és a főbb érrendszeri kockázati tényezők és a stroke tünetei közötti kapcsolat hiánya a jelen vizsgálatban, valamint az alacsonyabb életkorra való tendencia arra utal, hogy az IPL-ek a peri-érrendszeri térméret kontinuumának részét képezhetik, amely a lenticulostrialis artériák kialakulásával és elhelyezkedésével függ össze.

Vizsgálatunkban a postmortem angiográfia kimutatta, hogy a lenticulostriák kanyargós útvonala az inferior putamenben lehet a legkifejezettebb, ahol a lenticulostriák iránya laterálisról dorsomedialisra változik, és szorosan csoportosulnak. Ezen a helyen a proximális perivaszkuláris tér “normális esetben” nagy lehet, mivel több eret tartalmaz. Ez analóg lenne a perivascularis térrel szomszédos subarachnoidalis tér kis cisternális megnagyobbodásával ezen artériák mentén. Bizonyos esetekben a több kis artéria pulzálása miatti perivaszkuláris trauma megnagyobbíthatja a teret és tényező lehet az IPL kialakulásában18. A perivascularis zsugorodás szövettani bizonyítékának jelenléte reaktív astrocytosis, myelin pallor és corpora amylacea formájában két esetünkben arra utal, hogy az IPL-ek patogenezisében ex vacuo komponens is lehet.

Összefoglalva, azt találtuk, hogy az IPL-ek viszonylag gyakori és képalkotó jellemzőik alapján felismerhető EPVS-ek. Az IPL-eket nem szabad összetéveszteni a lacunaris infarktusokkal, és az IPL-eket kifejezetten ki kell zárni a csendes agyi infarktus vizsgálatakor. A neurológiai hiányosságokat, különösen a mozgászavarokat nem szabad az IPL-eknek tulajdonítani.

Footnotes