Abstract
Háttér. A számítógépes elektrokardiogram (EKG) elemzés óriási segítséget jelent a nem kardiológusok számára, de vajon támaszkodhatunk-e rá? Az ST-depresszió és a T-hullám inverzió fontosságát az aVL elvezetésben nem hangsúlyozták, és nem ismerték el jól minden szakterületen. Célkitűzés. A tanulmány célja annak elemzése volt, hogy van-e eltérés a különböző szakterületek orvosai és a számítógép által generált EKG-leolvasás értelmezésében az aVL elvezetésben lévő TWI tekintetében. Módszerek. Ebben a multidiszciplináris prospektív vizsgálatban minden résztvevőnek egyetlen, a számítógép által normálisnak értelmezett, az aVL elvezetésben izolált TWI-t tartalmazó EKG-t adtak, amelyet írásban kellett értelmezniük. Az összes orvos által leolvasott értékeket képzettségi szint és szakterület szerint hasonlították össze egymással és a számítógépes értelmezéssel. Eredmények. A vizsgálatban összesen 191 orvos vett részt. A 191 orvos közül 48 (25,1%) azonosította, 143 (74,9%) pedig nem azonosította az izolált TWI-t az aVL ólomban. Következtetés. Vizsgálatunk azt mutatta, hogy 74,9% nem ismerte fel a rendellenességet. Az új és finom EKG-leletekre hangsúlyt kell fektetni a képzésük során, hogy ne hagyjanak ki jelentős leleteket, amelyek morbiditást és mortalitást okozhatnak.
1. Bevezetés
Az elektrokardiogram (EKG) a legfontosabb kezdeti diagnosztikai eszköz a myocardialis infarctus (MI) esetében. A számítógép segít a gyakori kórképek pontos azonosításában az EKG-n. Bizonyos elvezetésekben bekövetkező változások a myocardium lehetséges sérülését jelentik bizonyos koszorúér-eloszlásokban. Ezért az MI helyére az EKG-n belül az érintett terület alapján lehet következtetni. A szívizomkárosodás és az iszkémia EKG-változásai közé tartozik a hiperakut T-hullám, az ST-emelkedés, a Q-hullám, az ST-depresszió, a T-hullám ellaposodása, valamint a T-hullám inverzió (TWI) . Az ST-emelkedést az akut szívinfarktus jelzőjeként ismerik el. Az ST-depresszió és a TWI a myocardialis ischaemia következménye, kivéve a V1 és V2 elvezetéseket, amelyek hátsó myocardialis infarktust képviselhetnek .
Az olyan recipiros változások, mint az ST-depresszió és a TWI jól ismert EKG-változások, amelyek az ST-emelkedést kísérik, és jelentőségük számos vizsgálat tárgyát képezte. Ezeket a változásokat tanulmányozták a koszorúér-elváltozás helyének lokalizálására, és úgy vélik, hogy a szívinfarktus korai és érzékeny markerei . A reciprok változások lehetnek az akut myocardialis ischaemia egyetlen megnyilvánulása, és egyetlen elvezetésben jelen lehetnek, mint például az ST depresszió az aVL elvezetésben és a TWI az aVL elvezetésben, ami jelentős koszorúér-elváltozást jelez a bal elülső leszálló (LAD) artériában . Ezeknek az elváltozásoknak a fontosságát nem hangsúlyozták és/vagy nem ismerték fel minden szakterületen.
A vizsgálat célja az volt, hogy meghatározzuk az orvosok azon képességét, hogy az EKG számítógép által normálisnak olvasott EKG-n az aVL elvezetésben lévő izolált TWI-t felismerjék. Emellett azt is elemezni kívántuk, hogy van-e eltérés a különböző szakterületek orvosai és a számítógép által generált EKG értelmezésében az aVL elvezetésben lévő TWI tekintetében. Legjobb tudomásunk szerint ilyen vizsgálatot korábban nem végeztek.
2. Anyag és módszerek
Ez a prospektív vizsgálat multicentrikus és multidiszciplináris volt. A résztvevő orvosok négy különböző kórház sürgősségi (EM), háziorvosi (FP), belgyógyászati (IM) és sebészeti (S) osztályáról érkeztek. Ezek az orvosok különböző képzési szintűek voltak (kezelőorvos és különböző posztgraduális szintű rezidens orvosok). Képzési szintjük szerint csoportosították őket: posztgraduális évfolyam (PGY1-5) és az egyes szakterületek kezelőorvosai. A megfelelő intézmények intézményi felülvizsgálati bizottságai (IRB) egymástól függetlenül hagyták jóvá a vizsgálatot.
Egyetlen EKG-t az izolált TWI-vel az aVL elvezetésben, amelyet a számítógép normálisnak értelmezett, az eset leírásával együtt minden résztvevő kapott (1. ábra). Az orvosok nem konzultálhattak egymással, és 5 percet kaptak a leolvasás elvégzésére. Minden orvos írásban adta meg értelmezését az esetismertetés és a megfelelő EKG áttekintése után. Az összes orvos által leolvasott értékeket és a számítógépes értelmezést összehasonlították az aVL-vezeték változásai tekintetében, valamint az összes orvos között az iskolai végzettség és a szakterület szerint.
2.1. Az 1. ábra. Statisztikai módszerek és eredmények
Az R statisztikai programozó szoftverben általánosított lineáris modellek alkalmazásával előre lépcsőzetes logisztikus regressziós elemzést végeztünk.
3. Eredmények
A vizsgálatban összesen 191 orvos vett részt. A 191 orvos közül 43 (22,5%) EM-orvos, 91 (58,1%) IM-orvos, 36 (18,8%) FP-orvos és 21 (11%) sebész volt (1. táblázat). A képzési szintet tekintve 64 (33,5%) orvos volt PGY1, 51 (26,7%) orvos volt PGY2, 50 (26,2%) orvos volt PGY3, 8 (4,2%) orvos volt PGY4, 2 (1%) orvos volt PGY5, és 16 (8,4%) orvos volt kezelőorvos. Összesen 48 (25,1%) orvos azonosította és 143 (74,9%) orvos nem azonosította az izolált TWI-t a vezető aVL-ben. A 48 orvos közül, akik azonosították az izolált TWI-t a vezető aVL-ben, 15 (31,3%) EM-orvos és 21 (43,8%) IM-orvos, 11 (23%) FP-orvos és 1 (2%) orvos sebész volt. Az izolált TWI-t az aVL-vezetékben azonosító orvosok képzési szintjét tekintve 13 (27,1%) PGY1, 16 (33,3%) PGY2, 12 (25%) PGY3, 2 (4,2%) PGY4 és 6 (12,5%) kezelőorvos volt (1. táblázat és 2(a) és 2(b) ábra). Az R statisztikai programozási szoftverben általánosított lineáris modellek alkalmazásával előre lépcsőzetes logisztikus regressziós elemzést végeztünk. A képzés éve szignifikánsabb volt, mint a szakterület a TWI azonosításának esélyét illetően a vezetékes aVL-ben. A sürgősségi orvosok összességében a legmagasabb, míg a sebészek a legalacsonyabb eséllyel azonosították a TWI-t az aVL-vezetékben. A szakterületet figyelembe véve mind a PGY2, mind a PGY3 orvosok esetében növekedett az azonosítás esélye, és mind a PGY4, mind a PGY5 orvosok esetében csökkent az azonosítás esélye. A kezelőorvosoknál nő az azonosítás esélye.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| EM: Sürgősségi orvostudomány; PF: Családorvosi gyakorlat; IM: Belgyógyászat; S: Sebészet. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Esetjelentés
Ez egy 69 éves férfi esete, aki 3 napja tartó bal oldali mellkasi fájdalommal jelentkezett a sürgősségi osztályon (ED). A fájdalom hirtelen kezdődött, éles jellegű és 5-6/10 súlyosságú volt. A fájdalmat járás közben észlelte, és az a bal vállába sugárzott. Aszpirint szedett, és fájdalma 1/10-re javult, de továbbra is tompa szubsztrális mellkasi fájdalma volt, sugárzás nélkül. Ezt a fájdalmat mély tapintás és hideg időjárás súlyosbította. Tagadta a légszomjat, szédülést, lázat, hidegrázást, hányingert vagy hányást. Körülbelül 6 hónappal ezelőtt nukleáris terheléses vizsgálatot végeztek nála, amely negatív volt. A 2011. szeptemberi EKG-ján szinuszritmus volt, 62 ütés/perc, normális tengely, Q-hullám a III. elvezetésben és felálló T-hullám az aVL elvezetésben.
A kórtörténetében magas vérnyomás, jóindulatú prosztata hiperplázia, gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD) és vastagbélrák miatt végzett műtét szerepelt. Tagadta, hogy alkoholt vagy dohányt fogyasztott volna.
A bemutatáskor az életjelei a következők voltak: hőmérséklet 98,4 Fahrenheit-fok, légzésszám 18 légzés/perc, pulzus 82 ütés/perc, vérnyomás 145/80 mmHG. Fizikális vizsgálata a szegycsont enyhe tapintási érzékenységétől eltekintve rendben volt. A kezdeti EKG 64-es szinuszritmust és T-hullám ellaposodást mutatott az aVL elvezetésben (3. ábra (b)). A mellkasi röntgenfelvétel nem volt említésre méltó. Az ismételt EKG 62 ütés/perces szinuszritmust mutatott TWI-vel az aVL elvezetésben, valamint kétfázisú T-hullámokat a V2 és V3 elvezetésekben (3. ábra (c)). Egy összehasonlító régi EKG-n normális T-hullám volt az aVL elvezetésben (3. ábra (a)). A beteget az angiográfiás osztályra vitték, ahol koronária-angiogramot végeztek rajta. Az angiográfia 99%-os LAD-középi elváltozást mutatott ki, és stentet kapott (4(a) és 4(b) ábra). A laboratóriumi eredmények – az enyhén emelkedett trigliceridszint (202 mg/dl) és a fehérvérsejtszám (15, 600 mm3) kivételével – nem voltak említésre méltóak. A szívtroponinok a normális határértékeken belül voltak. A beteget ezt követően hazaengedték, hogy ambulánsan nyomon kövessék. Tünetmentes maradt, és a követéses klinikai viziten az EKG-ja normalizálódott, az aVL elvezetésben felálló T-hullámokkal (5. ábra).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
5. Megbeszélés
A számítógépes EKG-elemzés az egyik leggyorsabban és legszélesebb körben elfogadott számítógépes alkalmazás az orvostudományban. A számítógéppel segített értelmezés különösen a nem kardiológus orvos számára lehet értékes . Az 1960-as és 1970-es években úttörő szerepet játszott . A Pipberger és társai által kifejlesztett rendszer képes volt az elektrokardiográfiás hullámok automatikus felismerésére digitális számítógép segítségével . Az automatikus EKG-elemzéshez két elvet alkalmaztak. Az első rendszer a korábban rögzített és digitális számítógépen tárolt EKG-jelek mintafelismerési technikáit foglalja magában . Egy másik program döntési fa logikát alkalmazott a hullámforma amplitúdó és időtartam mérésére . Második generációs programokat terveztek, amelyek statisztikai módszereket alkalmaztak a diagnózishoz .
A számítógépes elektrokardiográfia klinikai bevezetésére az 1970-es évek elején került sor, és azóta is gyors ütemben fejlődik. A konszenzusos szabványok alapján az American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) 500 felügyelt EKG-leolvasást ír elő a kezdeti képzési időszakban és évente 100-at az EKG-leolvasási készségek kompetenciájának fenntartásához . A számítógépes EKG-olvasás óriási segítséget jelent a nem kardiológusok számára, mivel nem értelmeznek elegendő EKG-olvasást. Kiválasztott esetekben azonnali segítséget kaphatnak a kardiológusoktól az EKG értelmezésében. Ez sajnos nem valósítható meg minden olyan EKG esetében, amelyet rutinszerűen az orvosi és sebészeti osztályokon vagy a sürgősségi betegellátásban kapnak. A sürgősségi orvosok számára az EKG segít a mellkasi fájdalommal és egyéb szívpanaszokkal küzdő betegek diszpozíciójának kialakításában. Az EKG-lelet alapján a beteg felvehető vagy elbocsátható járóbeteg-szakellátásra.
Más tanulmány is vizsgálta a betegek kimenetelét a sürgősségi orvosok által leolvasott EKG alapján, összehasonlítva a kardiológus és a számítógépes EKG-leolvasással. Snyder és munkatársai jelentős eltérést találtak az EKG értelmezési pontosságában az ED orvos és a számítógépes leolvasás között . McCarthy és munkatársai megállapították, hogy a betegek 1,9%-át nem megfelelő módon bocsátották el, amelyből 25%-nak nem volt ST-emelkedése . Westdrop és munkatársai tanulmányukban arról számoltak be, hogy az ED-orvosok és a kardiológusok EKG-leolvasása között csak 42%-os volt az egyezés, az ED-orvos 17,5%-os, klinikailag jelentős értelmezési hibájával . Khun és munkatársai megállapították, hogy 59,2%-os volt az egyetértés a referenciastandarddal a jelentős eltérések tekintetében, de 8,3%-ban volt súlyos értelmezési hiba .
A különböző programok összehasonlítását végezték . Az EKG-kat feldolgozó rendszerek száma az 1975-ös 85-ről 15 000-re nőtt az évek során, de nem találtak konszenzust abban, hogy melyik program a pontosabb az EKG-k értelmezésében . Hét gyakori diagnózisú beteg EKG-it hasonlították össze a kardiológus és a különböző számítógépes programok között. A számítógépes programok által helyesen besorolt EKG-k aránya alacsonyabb volt, mint a kardiológusoké .
Az EKG-értelmezésre és diagnózisra szolgáló számítógépes rendszerek kifinomultsága és növekvő száma ellenére az orvosok kizárólag az automatizált EKG-értelmezésre támaszkodhatnak? A válasz erre a kérdésre nem egyszerű. Például a közelmúltban észlelt új patológiák nem kerülnek be a számítógépes rendszerbe, mielőtt a gépek használatba vennék. Ezért az orvosoknak az EKG-kat a számítógép normális leolvasása ellenére is értelmezniük kell. Wellens és csoportja például felfedezte, hogy a kezdeti EKG-n a V2 és V3 elvezetésekben bifázisos T-hullámot (Wellens-jel) mutató és gyógyszeresen kezelt betegek 75%-ánál néhány napon belül kiterjedt elülső fal infarktus alakult ki. Ezek a megfigyelések vezettek ugyanennek a csoportnak egy későbbi vizsgálatához, amely a koszorúér-angiográfián kritikus proximális LAD-elváltozásokat talált . Javasoljuk, hogy a Wellens-jelű betegek ne vegyenek részt ergometriás terheléses vizsgálatban, mivel ez kiterjedt MI-t válthat ki, és halálhoz vezethet . A Wellens-jelű betegek legjobb kezelése a koszorúér-angiográfia, amelyet PCI vagy CABG követ az angiográfiás leletek alapján .
A legtöbb orvos az aVL-vezeték T-hullámváltozásait nem tartja jelentősnek; azonban korlátozott számú vizsgálat kimutatta a T-hullámváltozások jelentőségét a jobb kamra érintettségének felismerésében az alsó falú MI-ben és a középső LAD-lézió jelében . Farhan és munkatársai az általuk vizsgált EKG-k 14,1%-ában találtak TWI-t az aVL elvezetésben. Tanulmányukban az izolált T-hullám inverziót azonosították az egyetlen EKG-változónak, amely szignifikánsan előrejelzi a középső szegmens LAD-lézióját . Kimutatták, hogy a TWI az aVL elvezetésben korrelált a szignifikáns középső LAD-elváltozással. Az aVL-ben izolált TWI-t mutató valamennyi EKG-t normálisnak olvasták a beutaló orvosok . Az aVL-vezeték ST-szegmens-változásait a korai alsó falú MI érzékeny markerének is tekintik (korai reciprok változás) . Tanulmányok azt jelezték, hogy az ST-szegmens vagy a T-hullámok abnormalitása bizonyos elvezetésekben egy adott koszorúér jelentős elváltozását jelezheti. Amint azt a Wellens-csoport kimutatta, a LAD-elváltozás nagyobb morbiditással jár a szívizom nagyobb területének érintettsége miatt. Az aVL-ben a TWI-vel kapcsolatban felhalmozódó bizonyítékok azt jelzik, hogy ezt a specifikus EKG-leletet nem szabad nem specifikusnak tekinteni, és a diagnózist nem szabad kihagyni, mivel potenciálisan jelentős morbiditáshoz és mortalitáshoz vezethet. Sajnos az aVL elvezetés T-hullámváltozásait nem hangsúlyozták, és nem ismerik fel minden szakterületen.
Felmérésünk szerint az orvosok mindössze 25,1%-a azonosította az izolált TWI-t az aVL elvezetésben. A számítógép az EKG-t normálisnak olvasta. Az orvosok többsége nem ismerte fel a rendellenességet. Ráadásul a rendellenességet nem minden szakterületen ismerték fel egységesen. A sürgősségi orvosok a többi szakterületnél jobban felismerték a TWI-t az aVL elvezetésben. A sürgősségi orvosok és a kardiológusok közötti összehasonlítás talán jobb összehasonlítás lenne.
Páciensünk ACS-re utaló tünetekkel jelentkezett. Nemrég volt nukleáris terheléses tesztje, amely negatív volt, és normális EKG-ja. ACS-re utaló tünetekkel és jelentős EKG-változásokkal jelentkezett a sürgősségin. Két olyan elváltozás volt nála, amely a LAD elváltozására utalt. Az első a Wellens-jel, amely proximális LAD-elváltozást jelez, és a T-hullám inverzió az aVL elvezetésben, amely középső LAD-elváltozást jelez. A T-hullám-változások az aVL elvezetésben a következőket sugallták: (1) az akut MI korai jele vagy a középső LAD-elváltozás jele; (2) a Wellens-jel jelenléte proximális LAD-elváltozás lehetőségére utal. Érdekes módon az irodalmi áttekintés alapján a V2 és V3 elvezetésekben bifázisos T-hullámokkal rendelkező betegek 22%-ánál az angiogramon azonosított elváltozások a LAD középső szegmensében voltak . Mindkét lelet arra a döntésre vezetett, hogy a beteget koszorúér-angiográfiára kell vinni. Az angiográfia 99%-ban egy középszegmentális LAD-léziót mutatott ki, amely együtt járna az aVL elvezetésben lévő TWI-vel.
A dinamikus EKG-változások hasznosak a folyamatban lévő szívizomkárosodás kimutatásában. Páciensünk EKG-ján a T-hullám ellaposodásától az enyhe TWI-ig, majd az aVL elvezetésben kiemelkedő TWI-ig tartó dinamikus változás volt megfigyelhető. A TWI az aVL elvezetésben az akut MI korai reciprok változása lehet, és jelezheti a középszegmentális LAD-léziót, ami a korai terápiás beavatkozások megkezdéséhez vezethet. A bal elülső leszálló artéria LAD-elváltozása a szív nagyobb részét látja el, és mivel a LAD-elváltozás által veszélyeztetett szívizom nagy, ami jelentős morbiditáshoz vagy mortalitáshoz vezethet; ezért a korai diagnózis felállítása és a megfelelő kezelés időben történő megkezdése érdekében kiemelkedő fontosságú az olyan finom változások felismerése az EKG-n, mint a T-hullám inverzió az aVL elvezetésben vagy a Wellens-jel.
A csoportunk által nemrégiben végzett vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a TWI 87,8 %-os szenzitivitással és 81%-os pozitív prediktív értékkel társult a középső LAD-elváltozáshoz a jelentős középső LAD-elváltozás (50% és afölött a koronarográfián), amikor az ST-elevációs MI-k (STEMI) angiogramjait értékelték. Az egyéb okokból koronária-angiográfián átesett betegeknél 65,2%-os érzékenységet, 83,3%-os PPV-t és 66,7-es specificitást mutattak ki a szignifikáns középső LAD-lézióra (70% és afölött a koronária-angiográfián) .
Az ipar folyamatosan javítja a számítógépes EKG-olvasás pontosságát, de az újabb leletek felhalmozódásával a régebbi számítógépes programok lemaradnak, és nem ismerik fel az olyan leleteket, mint a Brugada-szindróma, a Wellens-jel vagy az izolált TWI az aVL elvezetésben. Ezért az orvosoknak nem szabad kizárólag a számítógépes leolvasásra hagyatkozniuk, és a számítógépes leolvasástól függetlenül kell keresniük a finom, de jelentős leleteket. Az egészségügyi szolgáltatóknak tisztában kell lenniük ezekkel a finom leletekkel, és ezt hangsúlyozni kell a képzésük során.
Egy fontos pont, amelyet hangsúlyozni kell, hogy a T-hullám inverzió az aVL elvezetésben normális lelet lehet. A normál populációban való jelenlétének gyakorisága nem ismert, de Skóciában a gyakoriság 10-20% között mozog a normál kaukázusi populációban . Ezen kívül a T-hullám inverzió nagysága is szerepet játszhat abban, hogy kóros lelet legyen. A T-hullám inverzió kvalitatív és kvantitatív leírását leírták, és segíthet a kóros T-hullám inverzió megkülönböztetésében . Az egyik példa a Pardee T-hullám, amelyben a legalább 0,06 mV-os T-hullám inverzió bármelyik prekordiális elvezetésben az ischaemiás szívbetegségből származó változások előrejelzésének tekinthető . Figyelembe kell venni más olyan tényezőket is, mint a kamrai hipertrófia vagy a kötegelt ágblokk, amelyek esetleg megváltoztatják a T-hullám polaritását. A fent említett tényezők korlátozzák az aVL-vezetékben lévő TWI-t mint a CAD előrejelzésének kizárólagos kritériumát. Az izolált T-hullám inverzió kizárólagos jelenléte nem jelzi automatikusan előre a CAD-et, és normális leletet is jelenthet, de a teljes klinikai kép, a rizikófaktorok jelenléte, valamint a tünetekkel és egy meghatározott nagyságú T-hullám inverzióval kombináltan jelentkező betegek ischaemiás szívbetegségre utalhatnak.
Korlátozások. A vizsgálatot a kis mintanagyság korlátozza. Ezenkívül az egyes szakterületeken dolgozó orvosok aránya nem volt egyenlően reprezentálva. Ez megváltoztathatja a végeredményt, ha minden csoportba azonos számú orvos került volna. Végül, az egyes osztályokon és a különböző helyszíneken az EKG-olvasással kapcsolatos képzés szintje nem nyilvánvaló. Egyes programokban hangsúlyt fektethetnek az EKG-olvasásra, és a rezidensek intenzív EKG-felülvizsgálatot kapnak, míg máshol nem biztos, hogy az oktatás egyenértékű.
6. Következtetés
A számítógép hasznos eszköz a gyakori patológiák pontos azonosításában az EKG-n; azonban bizonyos állapotokat, különösen az újabb leleteket, a számítógép kihagy. Az orvosoknak gondosan ki kell értékelniük az EKG-kat, és nem szabad a számítógépes leolvasásokra hagyatkozniuk. Vizsgálatunk azt mutatta, hogy az orvosok jelentős része minden szakterületen elhibázta a diagnózist. Az egészségügyi szolgáltatóknak ébernek kell maradniuk az új EKG-leletekre, és ezt hangsúlyozni kell a képzésükben.
Érdekellentét
A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentét e cikk közzétételével kapcsolatban.
Köszönet
A szerzők köszönetet mondanak Dr. Shawnak és Laura Gabbe asszonynak a cikk átnézéséért és szerkesztéséért. Köszönetet mondanak továbbá Dr. Fahad Khannak az esetért.