Kedves szerkesztő:
A peritonitis a peritoneális dialízis (PD) katétervesztésének fő oka és az elsődleges oka annak, hogy a betegek a PD-ről hemodialízisre váltanak1. A betegek 6%-ánál halálhoz vezet, különösen akkor, ha Staphylococcus aureus, enterális organizmusok és gombák okozzák2.
Az antibiotikumok azonnali megkezdése kritikus fontosságú, és azokat azonnal el kell kezdeni, amint zavaros folyást észlelünk, még a sejtszám laboratóriumi megerősítése nélkül is3. Az irányelvek empirikus kezelést javasolnak vancomycin vagy egy cefalosporin aminoglikoziddal vagy harmadik generációs cefalosporinnal való társításával3.
A nem fertőző ágens (például antibiotikumok és dialízisoldatok) által okozott peritoneális gyulladásként leírt kémiai peritonitis ritkább állapot.
A vancomycin által kiváltott kémiai peritonitist először 19864-ben írták le, és a 80-90-es évtizedben közel 90 hasonló esetről számoltak be5,6 . Azóta más esetet nem jegyeztek fel.
Icodextrin indukálta peritonitist először 1999-ben írtak le7, de előfordulása nem egyértelmű. Európában 2002-ben járványos járvány tört ki, amely az oldatszennyezéssel állt összefüggésben8. Kevés esetről számoltak be a gyártási folyamat javítását követően, mindegyik az ebben az időszakban történt “szenzibilizációhoz” vagy egyéb szennyeződésekhez kapcsolódott8.
Egy icodextrinnel és intraperitoneális vancomycinnel kezelt betegnél jelentettünk kémiai peritonitis esetét, amelyben úgy tűnik, a vancomycin volt a kórokozó.
Egy 34 éves férfi, akinek veseelégtelensége diabéteszes nefropátia következménye volt, 2006 óta volt PD-ben. Az ikodextrint egy évvel a PD megkezdése után vezették be. A következő években nem észleltek peritonitis epizódot.
2009-ben enyhe hasi fájdalommal érkezett a kórházba, amely négy órán át tartott. Egyéb tünete nem volt, a kilépési helyen nem volt gyulladásos tünet, és a kiürülés tiszta volt. A folyásvizsgálat 26 sejt/µl-t mutatott ki (1. táblázat), a hasi röntgen- és ultrahangvizsgálat normális volt.
Intraperitoneális vancomycint (5 naponként 2 g) és ceftazidimet (napi 1 g) adtak, és a beteget elbocsátották, megtartva az icodextrint.
A következő napon zavaros folyással tért vissza (1. táblázat). Ugyanezt a kezelést fenntartották, és a zavaros váladék a következő két napban eltűnt.
Az 5. napon tünetmentes volt, és második vancomycin-adagolásra jött. Aznap később újra megjelent a hasi fájdalom és a zavaros váladék (1. táblázat).
A PD-t felfüggesztették, és hemodialízist kezdtek. A vankomicint és a ceftazidimet intravénás útra váltották, és fenntartották az intraperitoneális ceftazidim napi extra adagját (500 mg). A beteg tünetmentessé vált, és a zavaros váladék a következő két napban eltűnt. Minden tenyésztés, beleértve a gombát és a Mycobacterium tuberculosis-t is, steril volt.
A 9. napon újra felvették a PD-t (ikodextrinnel), és a 10. napon intraperitoneális vancomycint adtak neki. A vancomycin beadása után ismét felhős váladék jelentkezett. A 12. napon tünetmentes volt, és elmeszesedett (1. táblázat).
Három hónappal később továbbra is tünetmentes, megőrzött ultrafiltrációval és tiszta kifolyással.
A peritonitisben szenvedő betegek általában zavaros folyadékkal és hasi fájdalommal jelentkeznek. Az effluens 100/ml feletti leukocitaszintje (50%-ban polimofonukleáris sejtekkel) gyulladás jelenlétére utal, melynek legvalószínűbb oka a fertőző peritonitis3. Rövid tartózkodási idő esetén azonban előfordulhat, hogy a leukociták nem érik el a 100/ml3 értéket, és a peritonitis hasi fájdalommal és zavaros lefolyás nélkül jelentkezhet3.
Betegünknél a hasi fájdalom egyéb okait, például gastroenteritist, pancreatitist, appendicitist vagy pneumoperitoneumot kizártuk, és a fertőző peritonitis empirikus kezelését kezdtük meg. A következő napon jelentkező zavaros váladékot a peritonitis késői kifejeződésének feltételezték a hosszabb tartózkodási idejű folyadékban.
A hasi fájdalom és a zavaros váladék a második vankomicin beadása után jelentkezett újra, és refrakter peritonitis gyanújával felvették. Ha a gyanú beigazolódott, a peritoneális katétert el kell távolítani, és a beteget hemodialízisre kell átállítani9. A betegnél azonban nem mutatkozott a refrakter fertőző peritonitis tipikus alakulása, és a zavaros folyás egyéb okait, mint a hemoperitoneum, a malignitás, az eozinofil és a chilós folyás, kizárták10. Az ikodextrinnel vagy vankomicinnel összefüggő kémiai peritonitis továbbra is valószínűsíthető diagnózis maradt5,6.
Az ikodextrin okozta peritonitist úgy tűnik, hogy a gyártási folyamat során a baktériumokból (Alicylobacillus acidocaldarius) felszabaduló peptidoglikánok szennyezik az oldatot8. A folyamat javulása a 2002-es 0,912%-os csúcsértékről 2003-ra 0,013%-ra csökkentette a gyakoriságot8.
A betegek enyhe hasi fájdalommal és zavaros váladékkal jelentkeznek, visszahatás, láz vagy kiütés nélkül11,12 . A kiáramló leukociták 100 és 6000/µl között változnak11,13, mononukleáris túlsúlyban11. A tenyésztés mindig steril11.
Az ikodextrin kezdete és az első tünetek közötti késleltetés néhány órától több évig terjed7,12. A klinikai lefolyás hullámzó, intermittáló fájdalommal és dializátum zavarossággal minden egyes ikodextrintartózkodás után, antibiotikumokra való válasz nélkül12. Az ikodextrin abbahagyása 24-48 órán belül a tünetek enyhüléséhez és a leukociták normalizálódásához vezet, de az újbóli kihívás után változatlanul visszaesés következik be12.
Betegünknél sem az ikodextrin adagolásával való időbeli összefüggést, sem az újbóli kihívás után visszaesést nem észleltünk.
A vankomicin adásával való időbeli összefüggés alátámasztotta a vankomicin okozta kémiai peritonitis diagnózisát.
A klinikai megjelenés a csak zavaros váladéktól a súlyos hasi fájdalomig és lázig terjed. A vancomycin beadása után 2-12 órával kezdődik5 és a felfüggesztést követő 3-4 napon belül megszűnik6. Túlnyomórészt neutrofilek vannak jelen, az eozinofilek aránya 0-10% között mozog5,6.
A vancomicin (Vancoled®) által kiváltott peritonitis bejelentett előfordulása 23%6. A kiváltó mechanizmus ismeretlen5,14. Egyes betegeknél az intraperitoneális vancomycin ismételt beadásakor panaszok nélkül kiújul a hasi fájdalom és/vagy a kiáramló leukociták emelkedése, ha egy másik gyártó márkájából származó intravénás vagy intraperitoneális vancomycint adnak be5. Ezek az eredmények alátámasztják azt a gyanút, hogy a gyulladás nem teljesen magának a vankomicinnek, hanem a készítmény egy másik összetevőjének köszönhető14,15.
A vankomicin 5,2-16,7% szennyeződést tartalmaz, a készítmény márkájától és tételétől függően egyaránt14,15 . Az egyes tételekben jelen lévő szennyeződések eltérő mennyisége meghatározhatja, hogy fellép-e gyulladásos reakció6.
Nem számoltak be halálos kimenetelű esetekről6,7, és a vétkes szer felfüggesztésén kívül más kezelés nem javasolt7.
Noha klinikailag jóindulatú, spontán megszűnik, a hosszú távú következmények még nem ismertek. Ráadásul összetéveszthető a fertőző peritonitisszel, és szükségtelen antibiotikum felírásához vagy a katéter eltávolításához és a PD felfüggesztéséhez vezethet7.
Az elmúlt 15 évben egyetlen esetben sem számoltak be vankomicin okozta peritonitisről, talán a tisztítás fokozatos javulásának köszönhetően. Egy olyan időszakban, amikor a generikus készítményeket egyre gyakrabban használják, esetünk felhívhatja az orvosok figyelmét ennek az elfeledett mellékhatásnak a jelenlétére.
1. táblázat. A szennyvíz jellemzőinek alakulása