Kezelés / kezelés
A társuló flegmasiával vagy gangrénával járó akut trombózis kezelésében eltérések voltak. A kezelés alappillérei az intravénás véralvadás terjedésének és a további pangás megelőzése, a vénás hipertónia csökkentése, a hipovolémiás sokk elkerülése folyadék-újraélesztéssel, a fulmináns gangrénává való progresszió megelőzése és a szöveti életképesség megőrzése, valamint az alapbetegség kezelése.
A támogató intézkedéseket azonnal el kell végezni, és első vonalbeli kezelésnek tekintendők. A végtagot 60 foknál nagyobb szögben kell megemelni a szív szintje fölé, hogy megelőzzük a vénás pangást és növeljük a vénás visszaáramlást a megmaradt szabad csatornákon keresztül. Ha nem sikerül érdemi emelést elérni, az a vénás gangréna kialakulásához vezethet. Az emelés csökkenti az ödémát és az artériás rendszerre gyakorolt nyomást, megelőzve a keringési összeomlást és a hipovolémiás sokkot. Történelmileg más támogató kezelések, beleértve a meleg borogatást, a szimpatolitikumokat, az antivasospasztikus gyógyszereket és a szteroidokat is javasolták. Ezek azonban kevésnek vagy semmilyen előnynek nem bizonyultak, és jelenleg nem ajánlottak.
A definitív kezelés magában foglalja az antikoagulációt, a katéteres trombolízist, a trombektómiát vagy a három kombinációját, a tünetek súlyosságától függően. A betegek többsége reagál a folyadék-újraélesztéssel, agresszív emeléssel és antikoagulációval történő kezelésre. Frakcionálatlan intravénás heparint kell adni azonnal 10-15 egység/kg bólusdózisban, majd intravénás infúzióként kell folytatni, amelyet a laboratóriumi kontrollérték 1,5-2-szeresének megfelelő terápiás aktív parciális tromboplasztin időre (aPTT) kell titrálni. Az előrehaladott PCD-vel vagy vénás gangrénával jelentkező betegeknél, illetve az antikoagulációra refrakter vénás trombózisban szenvedő betegeknél katéteres trombolízis (CDT), perkután mechanikus trombektómia vagy nyílt sebészeti trombektómia alkalmazható. Az agresszív beavatkozás egyéb indikációi az intézménytől és az intervenciós szakemberektől függnek, de ide tartoznak a következők: kiterjedt trombus terhelés, tünetek fiatal, funkcionális egyénnél, trombus az IVC-ben, lebegő trombus, szisztémás antikoaguláció mellett terjedő DVT, vagy strukturális rendellenesség.
Az endovaszkuláris beavatkozás megjelenése előtt a sürgős beavatkozás tekintetében a nyílt sebészeti trombektómia volt a választott kezelés. Ez nagy arányú kiújulással és az érrel kapcsolatos szövődményekkel jár, mint például az endothelium denudációja, ruptúra, intimahyperplasia és rossz klinikai tartósság. A CDT ezzel szemben kisebb mechanikai traumát okoz az érnek, és a lízisre jelölt betegek esetében előnyben részesült a nyílt sebészeti trombektómiával szemben. Ezenkívül lehetővé teszi a lehetséges rekanalizációt és a trombus eltávolítását olyan kisebb vénákból, amelyekhez a nyílt műtét nem fér hozzá. Ezzel a technikával a trombolytikus hatóanyagokat közvetlenül a vénás rendszerbe infundálják egy többoldali infúziós katéteren keresztül, ami lehetővé teszi a trombus feloldását a kis disztális és kollaterális erekben, amelyekhez a ballonos embolektómiás katéter nem fér hozzá. A heparint egyidejűleg szubterápiás sebességgel (300-500 NE/óra) infundálják a katétertrombózis megelőzése érdekében, és a fibrinolitikumot legfeljebb 48 órán keresztül infundálják a célterületbe. A CDT-vel leggyakrabban alkalmazott szer a szöveti plazminogénaktivátor (tPA), és a szokásos dózis 0,5 mg és 1 mg/óra között van. A duzzanat mértékét, valamint a pulzusokat rutinszerűen meg kell vizsgálni, és a véralvadási faktorokat sorozatos laborvizsgálatokkal kell ellenőrizni, hogy a fokozott vérzésveszély miatt szoros nyomon követést biztosítsanak. Ezt követően ismételt venográfiát kell végezni annak megállapítására, hogy a vérrög feloldódása megtörtént-e, vagy kiegészítő terápia indokolt, például mechanikus trombektómia, vagy ballonos angioplasztika, illetve stentelés strukturális szövődmények esetén (pl., May-Thurnher-szindróma).
A CDT klinikai hatékonyságát több tanulmány is bizonyította, amelyek azt mutatták, hogy a tünetes iliofemorális DVT-ben szenvedő betegeknél jelentős klinikai javulás következett be a trombus terhelés gyors csökkenésével, a luminális átjárhatóság helyreállításával, valamint a billentyűműködési zavar és a poszttrombotikus szindróma kockázatának csökkenésével. Mint minden fibrinolitikus kezelés, ez is magában hordozza a vérzéses szövődmények kockázatát, amelyek közül a legsúlyosabb az intrakraniális vérzés. Ezenkívül kevésbé sikeres a szubakut vagy krónikus tünetekkel rendelkező betegeknél, akiknél a tünetek időtartama meghaladja a 10-14 napot.
A lízisterápia ellenjavallatai közé tartoznak:
-
Abszolút ellenjavallatok
-
Aktív vérzés vagy vérzéses diathesis (kivéve menstruáció)
-
Zárt fej/arc trauma vagy agyi érkatasztrófa 3 hónapon belül
-
Múltbeli neurológiai műtét
-
koagulopátia
-
Intracranialis érrendszeri vagy rosszindulatú elváltozás vagy közelmúltbeli gerincműtét
-
Kori intracranialis vérzés
.
.
-
-
Relatív ellenjavallatok
-
Műtét az előző 10 napon belül
-
Súlyos, nem kontrollált hipertónia a megjelenéskor
-
Újabb trauma vagy gyomor-bélrendszeri vérzés vagy aktív gyomorfekély
-
Súlyos máj- vagy vesebetegség
-
Traumatikus vagy elhúzódó újraélesztés
-
Tartós antikoaguláns alkalmazása INR > 1.7 vagy PT >15s
-
Terhesség
-
A perkután mechanikus trombektómia (PMT) szintén a CDT hatékony alternatívájának vagy kiegészítő terápiájának bizonyult, amely mechanikus trombektómia-katétert használ, amely a trombusokat felszívja vagy macerálja. A mechanikus trombektómiára és a trombus kézi eltávolítására többféle katéteres technika létezik, beleértve a reolitikus, a rotációs, az aspirációs és az angioplasztikai technikákat. A PMT-t a CDT-vel összehasonlítva P.H. Lin és munkatársai arról számoltak be, hogy a PMT előnye a kevesebb trombolítikus infúziós idő a CDT-hez képest, valamint a vérzés kisebb kockázata. Emellett azt találták, hogy szignifikánsan rövidebb volt az intenzív osztályon való tartózkodás, valamint a kórházi tartózkodás hossza és kevesebb venogramra volt szükség.
A vérzéses szövődmények mellett a CDT-n vagy PMT-n átesett betegeknél fennáll a tüdőembólia kockázata is. A lízis a vérrög fragmentálódását okozhatja, és a vénákon belüli drótok manipulálása kimozdíthatja a trombusokat. Tekintettel erre az aggodalomra, megfontolandó az IVC-szűrő behelyezése olyan kiválasztott betegeknél, akiknek kiterjedt terhelése kiterjed az IVC-be. A közelmúltban a FILTER-PEVI (Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention) randomizált, kontrollált vizsgálat nyolcszoros növekedést mutatott ki a tünetekkel járó iatrogén PE-ben azoknál a betegeknél, akik a beavatkozás előtt nem kaptak szűrőt. A mortalitás azonban nem különbözött azoknál, akik nem kaptak szűrőt, azoktól az alanyoktól, akiknél szűrőt helyeztek el.
Amint korábban említettük, a nyílt sebészeti terápiát viszonylag ritkán végzik. A vénás trombektómiát nyílt feltárás formájában, majd Fogarty ballonkatéter proximalis és distalis átvezetésével történelmileg végezték. Más, bonyolultabb eljárásokat is leírtak, mint például a transzabdominális kavotómia és trombektómia, de ezt is gyakrabban végezték az endovaszkuláris, perkután terápia megjelenése előtt, és ma már nincs szerepe a PCD és a vénás gangréna kezelésében. Összességében kimutatták, hogy csökkentik a halálos és nem halálos tüdőembólia kockázatát; maga az eljárás azonban igen morbid.
Bár a flegmasággal és vénás gangrénával jelentkező betegeknél nem gyakran fordul elő, a compartment-szindrómára mindig gondolni kell. Ha a végtag artériás beáramlásának és vénás kiáramlásának helyreállítását követően kérdéses, négykompartmentumos fasciotomiát kell végezni az izomnekrózis megelőzése érdekében. Ha végül amputációra van szükség, mert a fasciotómiával tett korai erőfeszítések kudarcot vallottak, azt lehetőleg el kell halasztani, hogy a végtagnak legyen ideje elhatárolódni és az ödéma javuljon.