A fertőző endokarditis (IE) a szívizom, a billentyűk és a nagyerek endothelialis bélésének gyulladása. A billentyűk különösen hajlamosak a fertőzésre a vérellátás hiánya és az immunsejtek korlátozott hozzáférése miatt. Az IE viszonylag ritkán fordul elő gyermekeknél. Becslések szerint évente 3-9 eset fordul elő 100 000 főre vetítve az iparosodott országokban. A legmagasabb arányt a műbillentyűprotézissel, intrakardialis eszközökkel, nem javított cianotikus veleszületett szívbetegséggel, vagy korábban infektív endokarditisszel rendelkező betegeknél figyelték meg. A fertőző endokarditiszes esetek mintegy 50%-a olyan betegeknél alakul ki, akiknek a kórtörténetében nem ismert billentyűbetegség. Egyéb kockázati tényezők közé tartozik a krónikus reumás szívbetegség (amely ma már az esetek <10%-át teszi ki az iparosodott országokban), az életkorral összefüggő degeneratív billentyűelváltozások, a hemodialízis és az olyan társbetegségek, mint a cukorbetegség, a humán immunhiányos vírusfertőzés és az intravénás droghasználat.
Patogenezis
A bakterémia és az endotélkárosodás jelenléte fontos tényezők az IE patogenezisében. A cianózis és a policitémia, ha jelen van, növeli a vér viszkozitását, és tovább növeli az IE kialakulásának valószínűségét. Az idegen anyagok, például a műbillentyűk vagy söntök szintén jelentősen növelik az IE kialakulásának kockázatát. Nem meglepő, hogy a cianotikus CHD mesterséges sönt vagy műbillentyűkkel a legnagyobb kockázatot jelenti az IE szempontjából.
A neonatális endokarditis gyakran a szív jobb oldalán fordul elő, és a kórházba került csecsemőknél az endokardium vagy a billentyű endothelszövetének katéter okozta trauma által okozott sérülésével függ össze. A koraszülött újszülötteknél gyakran fordul elő átmeneti bakterémia a bőr és a nyálkahártyák traumája, erőteljes endotracheális szívás, parenterális hyperalimentáció vagy köldök- vagy perifériás vénás katéterek behelyezése miatt. Az endotélkárosodás és a bakterémia kombinációja kritikus az IE kiváltásában.
Patológia
Vegetációk alakulnak ki az endotélkárosodás helyén, amely általában az elváltozás alacsonyabb nyomású oldalán található, ill. a jobb kamrában VSD-ben szenvedő betegeknél és a mitrális billentyű pitvari felszínén mitrális elégtelenség esetén.
Miután a baktériumok megtapadtak a sérült endotheliumon, a vérlemezkék és a fibrin lerakódik a szervezetek fölött, ami vegetáció kialakulásához vezet. A vegetációban rekedt organizmusok védve vannak a fagocita sejtektől és más gazdaszervezeti védekező mechanizmusoktól.
Mikrobiológia
Az IE legtöbb esetéért a Viridans-csoportú streptococcusok, az enterococcusok és az S. aureus felelősek. Streptococcus pneumoniae, koaguláz negatív staphylococcus, gram negatív bacillusok és gombák is okozhatnak IE-t. A kórokozók típusa a következő tényezőktől függ: i) a billentyű natív vagy műbillentyű-e, ii) a beteg életkora és iii) a fertőzés forrása.
A vértenyészetek negatívak lehetnek olyan betegeknél, akik már kaptak antibiotikumot, vagy olyan betegeknél, akiknél az IE-t olyan igényes mikroorganizmusok okozzák, mint a Petronella fajok, Brucella fajok, Coxiella burnetii, a HACEK csoportba tartozó baktériumok (Haemophilus fajok, Actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens és Kingella kingae) és Tropheryma whipplei. Ezekben az esetekben a szerológiai vizsgálat, a vér polimeráz láncreakció (PCR) vizsgálata és a magasan specializált mikrobiológiai technikák az esetek akár 60%-ában a kórokozó azonosításához vezethetnek.
Klinikai megjelenés
Az IE leggyakoribb tünete a tartós vagy visszatérő, alacsony fokú láz. Az egyéb tünetek nem specifikusak, és közéjük tartozik a rossz közérzet, a myalgia, az arthralgia, az anorexia, az éjszakai izzadás és a fejfájás. Splenomegália az IE-ben szenvedő betegek 15-50%-ánál fordul elő. Az új vagy változó szívzörej billentyűérintettségre utal.
Az IE klasszikus perifériás manifesztációi manapság ritkán fordulnak elő. Ezek közé tartoznak a petechiák, a szálkás vérzések (vérzések a körömágyban), az Osler-csomók (apró, érzékeny csomók az ujjak és lábujjak párnáin), a Janeway-elváltozások (fájdalommentes vérzések a tenyéren és a talpon) és a Roth-foltok (vérzések a retinán fehér központtal).
A diagnózis felállítása
- A fenti jeleknek és tüneteknek egy alapbetegségben szenvedő, átmeneti bakteriémia után fellépő CHD-s betegnél fel kell vetniük az IE gyanúját.
- Előtti antimikrobiális kezelés hiányában a betegek >90%-ánál pozitív vértenyésztést találnak.
- Az egyéb alátámasztó laboratóriumi bizonyítékok közé tartozik az anémia, a leukocitózis balra tolódással, a pozitív reumatoid faktor, a hematuria és az emelkedett ESR/CRP.
- Az echokardiográfián talált vegetációk megerősítő jellegűek. Mivel azonban az IE klinikai diagnózis, a negatív echokardiogram nem zárja ki az IE-t, és a kezelést nem szabad késleltetni, ha erős az IE klinikai gyanúja. A Duke-kritériumok segítenek az IE diagnózisának felállításában.
A Duke-kritériumok az infektív endokarditis diagnózisához: A diagnózishoz 2 fő + 1 kisebb vagy 1 fő + 3 kisebb vagy 5 kisebb kritérium szükséges
| Fő kritériumok |
Kisebb kritériumok |
|---|---|
|
Pozitív vér Cx IE-re |
Prediszponáló szívbetegség vagy intravénás gyógyszerhasználat |
|
Típusos mikro-IE organizmusa 2 különálló vérből Cx 1 |
Láz > 38° C |
|
Endokardiális érintettség bizonyítéka2 |
Vaszkuláris jelenségek (artériás embóliák, szeptikus tüdőinfarktus, kötőhártya-vérzés, intrakraniális vérzés és Janeway-elváltozások) |
|
Immunológiai jelenségek (glomerulonefritisz, Osler-csomók, Roth-foltok, reumatoid faktor) |
|
|
Pozitív vér Cx, de nem felel meg a fő kritériumoknak |
|
|
Echokardiográfiás lelet, amely IE-vel összhangban van, de nem felel meg a fő kritériumoknak |
* : Viridans streptococcusok, Streptococcus bovis és HACEK csoport VAGY Staph aureus/enterococcusok elsődleges fókusz hiányában és tartósan pozitív vér Cx, melyet 2 vér Cx 12 óra különbséggel vett vér Cx-ként definiálnak
# : Pozitív echokardiogram vegetációra VAGY új billentyű regurgitációra
kezelés
Az IE kezelése 4-6 hetes nagy dózisú IV antibiotikumot tartalmaz. Az antibiotikumok kiválasztása az izolált organizmustól és az antibiotikum-érzékenységi vizsgálat eredményeitől függ. A kezdeti empirikus terápia az alábbi táblázat alapján történhet. Sebészeti beavatkozásra akkor lehet szükség, ha a vegetációk elzáródást okoznak, vagy ha a műbillentyű jelentős hibás működése áll fenn.
|
Antibiotikum |
Adagolás |
|---|---|
|
Natív billentyűk vagy műbillentyűk 1 év után. műtét után |
|
|
Ampicillin + Oxacillin + Gentamicin |
12 g/nap IV-ben 4-46 dózis 12 g/nap IV-ben 4-6 adagban 3 mg/kg/nap IV 1 adagban |
|
Protetikus billentyűk a műtétet követő 1 éven belül |
|
|
Vancomycin + Gentamicin + Rifampin |
30 mg/kg/nap IV 2 adagban 3 mg/kg/nap IV 1 adagban 900…1200 mg IV/PO 2 vagy 3 osztott adagban |
Antimikrobiális profilaxis: (2007-es AHA irányelvek)
Az antimikrobiális profilaxis olyan fogászati beavatkozáson áteső betegeknél javallott, akiknek:
- szívbillentyű-protézise van
- Egy korábbi IE
- Szívátültetés kóros szívbillentyűfunkcióval
- CHD csak a következő feltételek mellett:
a) Nem javított cianotikus CHD, beleértve a palliatív söntökkel és vezetékekkel ellátottakat is,
b) Teljesen helyreállított CHD protézis anyaggal vagy eszközzel a beavatkozást követő első 6 hónapban
c) Helyreállított CHD maradék defektussal
Az antibiotikumok NEM javasoltak olyan betegeknél, akiknél a reproduktív, húgyúti vagy gyomor-bél traktust érintő beavatkozás történt.
A fertőző endokarditis megelőzése. Az Amerikai Szívgyógyász Szövetség 2007-es irányelvei. Circulation. 116:1736-1754.
Ferrieri, P, et al. Unique Features of Infective Endocarditis in Childhood. Circulation. 2002;105:2115. Az American Heart Association tudományos közleménye
Hoen B , Duval X . Klinikai gyakorlat. Infektív endocarditis. N Engl J Med . 2013 Apr 11;368(15):1425-33
.