Kereskedelmi búvár halála víz alatti robbanás, miközben égett
Az eset alapvető okai:
A BÚVÁROS FELHASZNÁLTA AZ ELJÁRÁSOKAT
A BÚVÁRFELÜGYELŐK KAPCSOLATKOZÁSÁNAK KÉPTELENSÉGE
“CH” (33 éves) kereskedelmi szaturációs búvár, akire a törvény szerint Jones Act tengerészként vonatkozik, víz alatti robbanásban halt meg, miközben egy platform fedélzetén lévő hozzáférési lyukak kiégetése céljából cirka 250 láb mélységben csengőfutás közben víz alatti robbanás történt. A fáklya meggyújtása a platform fedélzetén meggyújtotta a csapdába esett szénhidrogéneket vagy gázokat, amelyek a búvár tudta nélkül felhalmozódtak a fedélzet alatt.
Bobby Delise és Alton Hall, a New Orleans-i székhelyű Delise and Hall tengerészeti ügyvédi iroda munkatársai a búvár özvegyének megbízásából; férje 2010 nyarán bekövetkezett halálakor az özvegy hét hónapos terhes volt. Az özvegy megbízta Bobby Delise-t és Alton Hallt, hogy képviseljék őt és még meg nem született fiát a búvárvállalkozóval és a DSV tulajdonosával szembeni követelésükben.
A peres eljárást az Egyesült Államok Louisiana keleti kerületének kerületi bíróságán indították meg. Az ügy egy magánközvetítő közreműködésével folytatott kiterjedt egyezségi tárgyalásokat követően rendeződött.
Tények
BÚVÁSI PROJEKT ÉS ELŐZETES BÚVÁROSI ESETEK
A búvárvállalkozót az eset idején egy nagy olajtársasággal szerződtették, hogy a szakértelmet, a személyzetet és a búvártámogató hajót (DSV) biztosítsa a sérült platformok mentéséhez a Mexikói-öbölben. A platformok a Katrina hurrikán során sérültek meg. A kidőlt platform 250 láb mély vízben helyezkedett el a Mexikói-öbölben, Louisiana partjainál. A búvárvállalkozó DSV-jét búvárplatformként használták.
A robbanást megelőző harminc napban a búvárvállalkozó sorozatos víz alatti égéseket végzett az egész platformon. A platform körülbelül 20-30 fokos dőlésszögben feküdt a GOM fenekén. Az égések sorozata a magasban kezdődött, és “U” alakban haladt lefelé, keresztben és felfelé. A korábbi égések előrehaladásának eredményeként a végzetes égés helye a platform magas végén volt, és sajnos a korábbi égések gázaiból származott. A peres eljárás során Delise és Hall felfedezte, hogy a gázok a platform magas végén gyűltek össze, pontosan ott, ahol a robbanás történt.
Ebben az ügyben a búvárnak az volt a feladata, hogy egy Broco 22-es égőfáklyát alkalmazzon, hogy hozzáférési nyílásokat vágjon a hevederekhez, amelyeket a felborult platformnak az óceánfenékről való kiemeléséhez kellett használni.
A projekt operatív terve eredetileg úgy rendelkezett, hogy a hozzáférési lyukakat nem kiégetéssel, hanem marógép segítségével kellett volna kivágni, nem pedig a lyukak kiégetésével megbízott búvár alkalmazásával. Ezt a döntést részben a búvárvállalkozó által a korábbi, 22 és 40 hónappal korábbi súlyos égető robbanásos incidensek során tapasztalt víz alatti robbanások miatt hozták meg. A Delise és Hall által a perben szintén képviselt Delise és Hall által képviselt búvárvállalkozó kereskedelmi búvárait érintő mindkét incidens következtében a búvárvállalkozó vállalta, hogy “korrekciós intézkedéseket” vezet be, amelyek célja a víz alatti égetésből eredő víz alatti robbanások kockázatának csökkentése volt.
A búvárvállalkozó által hozott egyik legfontosabb korrekciós intézkedés az égetés alternatíváinak kiválasztása volt. További fontos korrekciós intézkedések közé tartozott, hogy a víz alatti égetés engedélyezéséről szóló döntés előtt nagyobb felelősséget helyeztek a helyszíni felügyelőre, másrészt pedig egy tömörebb és feladatspecifikusabb munkabiztonsági elemzés (JSA) közzétételét, amely a munkaterület ellenőrzésének dokumentálására összpontosított.
Hat héttel CH halála előtt a marógép alkalmazására vonatkozó döntést megváltoztatták a változáskezelési utasítás (MOC) révén. A MOC eredményeként a vállalkozó szárazföldi felügyelői úgy döntöttek, hogy a búvárok kiégetik a hozzáférési lyukakat azzal a feltétellel, hogy a felügyelő személyzet szigorúan betartja a biztonsági értekezletek megtartását, elkészíti a munkabiztonsági elemzési jegyzőkönyvet, és megerősíti, hogy a munkaterületek alapos ellenőrzését szénhidrogének és csapdába esett gázok tekintetében elvégzik és naplózzák.
A búvár halála
A végzetes harangszó 02:48-kor kezdődött. CH harangozó társa végezte az első zárást a harangfutáson, és CH felváltotta őt, hogy megkezdje a zárást 08:37-kor. Nem sokkal CH kizárása után egy felügyelőváltás történt, amelynek során az eredeti felügyelő átadta a felügyelői szék parancsnokságát. CH felügyelője tájékoztatta CH-t, hogy menjen a búvárharang alatti csomósúlyhoz és álljon készenlétben, mert elhagyja a hajót, mivel lejárt a tengeren töltött ideje. A “készenlétre” vonatkozó parancs idején a helyettesítő felügyelő még nem érkezett meg a helyszínre.
A helikopter 09:54-kor szállt le, és a vállalat helyettesítő felügyelőjét a hajóra tette. A helikopter forgói nem álltak le, amikor a csengetést megkezdő felügyelő és a hajóról távozó többi felügyelő felszállt a helikopterre.
A távozó felügyelő és a helyettesítő felügyelő egy pillanatra udvariasságot váltottak a fedélzeten, és ezalatt a néhány pillanat alatt a távozó felügyelő átnyújtott a helyettesítőjének egy egyoldalas dokumentumot, amelynek címe “forgalmi feljegyzések 10.1.7.”. Az “Átadási feljegyzések” című dokumentumban a távozó felügyelő egyszerűen félkövér betűkkel közölte: “
10:15-kor a leváltó felügyelő megérkezett a vezérlőállomásra, és átvette a CH lezárásának irányítását. Az újonnan érkezett felügyelő a CH-t az égés helyszínére irányította. Ezen az égetésen történt a robbanás, amely megölte a búvárt.
Delise és Hall képviselete a búvár családjánakDelise és Hall azzal érvelt, hogy a búvárvállalkozó felelős CH haláláért a helyszíni felügyelők mulasztásai és az égetés biztonságosabb alternatíváinak mellőzéséről szóló külső döntés miatt.
Delise és Hall azzal érvelt, hogy a vállalat felügyelője elmulasztotta felügyelni a CH kizárását, nem tervezte meg megfelelően a projektet a búvárok számára biztonságos módon, és nem tájékoztatta megfelelően a helyettesítő felügyelőt a mélységben kialakult helyzetről. A mentési projektben részt vevő külső felügyelők a korábbi égetési incidensek során elkövetett hibák egyértelmű felismerésével ellentétben megsértették a vállalat minden, a víz alatti égetéssel kapcsolatban közzétett szabályzatát. A legkirívóbb az volt, hogy a vállalat figyelmen kívül hagyott minden olyan korrekciós intézkedési tervet, amelyet a két korábbi incidenst követően vezettek be, amelyek majdnem megölték búvárait égetés közben.
Ez a búvárvállalkozó nagyon alapos, világos és tömör biztonsági és búvárbiztonsági kézikönyvekkel rendelkezett. A kézikönyvek konkrét eljárásokat írnak elő a víz alatti égetés elvégzésére. A legfontosabb megbízások közé tartozik, hogy a felügyelő külön minden egyes égetéshez elkészítse a vállalati égetési engedélyt és a munkahelyi biztonsági elemzési űrlapot (JSA). A felügyelőnek ki kell töltenie egy biztonsági ellenőrző listát, majd az engedélyt jóváhagyásra és ellenőrzésre be kell nyújtania az üzemeltetési vezetőnek. A JSA azonosítja egy adott eljárás kockázatait, biztosítékokat ad a kockázatok minimalizálására, és kijelöli a biztosítékokat végrehajtó személyeket. A felügyelő ezután minden zárás előtt felülvizsgálja a JSA-t a búvárral.
Ebben a projektben a július 1-jén elvégzendő munkához JSA-t készítettek, de a rossz időjárás miatt aznap nem került sor búvárkodásra. A 95. csengetés előtt a búvárfelügyelő egyszerűen július 1-jét július 2-ára változtatta, és soha nem vizsgálta felül a július 2-ára tervezett munkát.
Delise és Hall azzal is érvelt, hogy a helyettesítő felügyelő nem végezte el, és nem is végezhette el a kizárás előtti összes biztonsági értekezletet vagy JSA-ellenőrzést, mivel csak 37 perccel a robbanás előtt érkezett a hajóra. A felügyelői széket 16 perccel a robbanás előtt vette át.
A búváripari vállalkozó továbbá előírta, hogy mielőtt a felügyelő átadja a parancsnokságát a helyettesítő felügyelőnek, egy “Átadási jegyzék a munkavédelmi funkciókról” című dokumentumot kell készítenie. Ebben a dokumentumban a távozó felügyelőnek tájékoztatnia kellett a helyettesét az összes vonatkozó tényről, eseményről és a munka előrehaladásáról. Ebben az esetben ilyen dokumentum nem létezett.
Az égések sorrendjének megváltozása miatt a CH-ket megelőzően több égés történt a platform lefelé (mélyebb) oldalán. Az iparági protokoll megköveteli, hogy az égetések először a magas oldalon, majd később a mély oldalon történjenek, így ha bármilyen gázvándorlás történik, különösen a nehezen vagy egyáltalán nem ellenőrizhető területeken, a robbanás esélye jelentősen csökken.
A Delise és Hall által a búvár halálával kapcsolatos tények széles körű feltárását és a Delise és Hall által biztosított támogató szakértői tanúvallomásokat követően az ügy a kereskedelmi búvár halála után hat hónappal megegyezett.
Rendezés
A Delise és Hall meggyőzte a búvárvállalkozó biztosítóját, hogy az ügyet közvetítés során rendezzék. A megegyezés feltételeinek komolysága miatt a CH családjának kifizetett összeg bizalmasan kezelhető.