Kozmetikai péniszbővítő műtét: 355 eset 3 éves egyközpontú retrospektív klinikai értékelése

Minden módszer és eljárás a Helsinki Nyilatkozatban foglalt elvekkel összhangban történt.

Páciensek

Ezt a vizsgálatot 2017. 04. 04-én regisztrálták (ISRCTN szám: ISRCTN60774878). Ebben a retrospektív klinikai vizsgálatban 355 férfi vett részt. Ők 2012 és 2014 között érkeztek a milánói (Olaszország) központunkba kozmetikai falloplasztika céljából . A betegek kórtörténetét összegyűjtöttük, és orvosi vizsgálaton estek át, amely magában foglalta a külső nemi szervek és a prosztata objektív vizsgálatát, rutin vérvizsgálatokat, a pénisz bazális ultrahangvizsgálatát a pénisz belső szöveteiben lévő csomók, plakkok vagy elváltozások jelenlétének ellenőrzésére, valamint a pénisz hosszának és kerületének mérését nyugalmi állapotban (petyhüdt állapotban) és nyújtva. A nyújtott péniszhossz (SPL) a pénisz erekció alatti hosszának megbízható közelítésének tekinthető1. Az 5 tételes nemzetközi merevedési funkció-index (IIEF-5) egy validált diagnosztikai teszt, amelyet a vizsgálatba bevont valamennyi betegnél elvégeztünk. Minden beteg aláírta a tájékozott beleegyezést az eljárás elvégzéséhez és a videó közzétételéhez.

A mérést mindig ugyanabban a helyiségben, ugyanazzal a kezelővel és ugyanazzal a rugalmas mérőeszközzel végeztük egy rövid bevezető interjú után, amelyet a beteg megnyugtatása érdekében végeztünk. A mérést az ultrahangvizsgálat előtt végeztük, hogy elkerüljük a hőmérsékletváltozás okozta eltéréseket. A hosszmérést Mondaini et al.7 szerint végeztük. A pénisz hosszát a pénisz dorzális oldala mentén a szeméremtest és a hímvessző találkozása és a makk csúcsa közötti lineáris távolságként határozzuk meg, akár petyhüdt, akár megnyújtott állapotban. A pénisz kerületét nyugalmi állapotban a péniszszár közepénél mértük. Minden esetben megállapítottuk, hogy a mérések összhangban voltak a Wessels és Ponchietti9,12 szerinti felnőtt férfiak morfometriai referenciaértékeivel, és ezt az információt megosztottuk a betegekkel. A klinikai környezetben rutinszerűen alkalmazott módszerekkel végzett magasság- és súlymérés után az általános orvosi vizsgálat egy mélyinterjúval folytatódott, amelynek célja a betegek motivációinak és elvárásainak vizsgálata, a tervezett módszer és az eredmények megvitatása, valamint a betegek kérdéseire adott mélyreható válaszok megadása volt. A betegek és az aneszteziológus közötti megbeszélésre külön került sor. Az általános vizsgálat végén a betegek utasításokat kaptak, amelyeket a műtétet megelőző éjszaka és a műtétet megelőző reggelen be kellett tartaniuk. Ezen túlmenően rendelkezésre álltunk, hogy a betegek kérdéseire bármikor válaszolhassunk, amíg a beavatkozásra sor nem kerül. A 3. táblázatban összefoglalt információkat szintén minden beteggel megbeszéltük az általános orvosi vizsgálat során.

A kozmetikai falloplasztika jelöltje egészséges és potens férfi, aki nem rendelkezik veleszületett vagy szerzett rendellenességekkel vagy urogenitális betegségekkel. Ebben a vizsgálatban a kizárási kritériumok a következők voltak:

1. a)

   koagulopátiák, kardiopátiák, daganatok, kemo-radioterápia, folyamatban lévő fertőzések, korábbi urogenitális vagy traumás kismedencei műtétek, súlyos szisztémás állapotok és pszichiátriai állapotok;

2. b)

   nem reális elvárások; kizártuk azokat a betegeket, akik a központ által deklaráltnál jobb eredményt kértek, vagy akik úgy érezték, hogy jogosultak a történelmi sorozatunkon belüli maximális pénisznövekedésre;

3. (c)

   revíziós műtét; kizártuk azokat a betegeket, akik egy korábbi kozmetikai falloplasztika sikertelensége miatt kértek ismételt műtétet;

4. (d)

   igazi hypoplasia (micropenis), amelyet <2 hosszúságként definiáltunk.5 percentilis pont a Mondaini6 szerint (ezeket a betegeket andrológiai központba utalták);

5. (e)

   jelentős szorongás, torz testkép, öngyilkossági gondolatok és/vagy öngyilkossági kísérlet a nemi szervek feltételezett elégtelenségéhez kapcsolódóan, pszichogén szexuális diszfunkcióval.

A szakirodalomban kimutatott adatokkal2,5,7 összhangban a betegek számára a nyugalomban lévő péniszméretek voltak a legkritikusabbak (78%), de a pénisz kerülete meghatározóbb volt, mint a hossza (69%). Ez legalábbis részben attól a koncepciótól függhet, hogy a megnagyobbító falloplasztika kevésbé invazív, mint a meghosszabbító falloplasztika. A leggyakoribb volt az a vágy, hogy mindkét méretet növeljék (82%); sok esetben ezt az a félelem indokolta, hogy a megfelelő péniszarányok elvesznek, ha csak az egyik oldalon avatkoznak be (66%), és valószínűleg a két beavatkozás egyidejű elvégzésével járó állásidő-előnyök is elősegítették. Az első vizsgálat és a műtéti beavatkozás között eltelt idő 2-6 hónap volt. A műtéti eljárás igénybevételének motivációi között a páciensek leggyakrabban a homoszociális helyzetekben jelentkező pszichológiai kellemetlenségeket, a nőkkel szembeni kellemetlen érzéseket említették – szinte mindig az intimitás során tett egy vagy több leértékelő megfigyeléshez kapcsolódva, a nők “elkápráztatásának” vágyát, azt a megalapozott felfogást, hogy a nemi szervek mérete nem illeszkedik a testükhöz, az a vágy, hogy nárcisztikus vagy szakmai okokból javítsák az amúgy is bőséges természetes adottságokat, a nyugalmi és erekció közbeni méretek, valamint a hossz és a kerület közötti jobb korreláció vagy arányok iránti vágy, valamint az a vágy, hogy a normális tartomány legalsó határaitól a morfometriai középérték felé mozduljanak el. A műtéttel kapcsolatos leggyakoribb aggályok, amelyek egybeestek a páciensnek az eljárással szembeni elvárásaival, a következők voltak: (a) a műtét észrevehetetlen legyen, (b) az erekció minőségének és a helyi érzékenységnek a megőrzése, (c) a bejelentett eredmények matematikai átlagának elérése a pénisz hossza és/vagy kerülete tekintetében, és (d) az eredmények esztétikailag kifogástalanok legyenek.

Az érzéstelenítés

A kozmetikai falloplasztika érzéstelenítésének kiválasztásakor a klinikai megfelelőség, a minimális invazivitás és a gyors kiürülés kritériumainak kell megfelelni. A különböző érzéstelenítési lehetőségek közül számos tudományos dokumentáció15 áll rendelkezésre, amelyek alátámasztják a helyi és lokoregionális érzéstelenítési technikákhoz kapcsolódó szedációs módszerek határozott klinikai előnyeit. Ilyen tudományos alátámasztás alapján a következő aneszteziológiai protokoll mellett döntöttünk:

Szedáció

Premedikáció: Midazolam 0,04-0,05 mg/kg

Indukció: Fentanil 0,7-0,8 g/kg + Propofol 0,8-1,6 mg/kg

Karbantartás: Csak ritka esetekben (n = 6) volt szükség további mennyiségű Propofol (0,5-0,8 mg/kg) és/vagy Fentanyl (0,4-0,8 g/kg) alkalmazására a megfelelő szedáció biztosításához.

Lokális érzéstelenítés

A szeméremcsont és a pénisz régiójának érzéstelenítését a sebész mély infiltrációval végezte a pénisz felfüggesztő szalagjának zónájában és a sebészeti agresszió által érintett cutan/sub-cutan zónában:

Lidokain 2%, 20 ml

Mepivakain/karbokain 2%, 10 ml (teljes oldat 30 ml)

A fent említett oldatból 10 ml-t tiszta formában használtunk a bőr és a mély peri-nervális infiltrációhoz, míg ugyanezt 230 ml 0,9%-os nátrium-kloridban hígítottuk 1 mg adrenalinnal (1/250.000) a bőr alatti régióba történő infiltrációhoz, ahol az adipocitákat gyűjtik. Tapasztalataink szerint ez az eljárás teljesen ideálisnak bizonyult a műtéti kezelés lehetővé tételére, mentes a szövődményektől és a főbb mellékhatásoktól, a betegek által széles körben kedvelt és garantáltan rövid védett elbocsátási időt (180 ± 30 perc) eredményezett.

Műtéti eljárás

zsírszedés és tisztítás

A műtét előtt a betegeket álló helyzetben fényképeztük. A műtét a bőr fertőtlenítése után a zsírszövet kitermelésével kezdődött. Ezt úgy végeztük, hogy a zsírszövetet kétoldalt a combokból távolítottuk el, ha a beteg hajlamos volt a soványságra, illetve a periumbilicalis régióból, ha a beteg normális vagy túlsúlyos volt, valamint a suprapubicus régióból, ha lokalizált zsírszövet volt. Ez utóbbi gyűjtési terület bizonyos esetekben lehetővé tette a szuprapubikus zsírpanniculus csökkentését (szuprapubikus lipectomia), ami mélyebbé tette a pénisz behelyezési pontját, és vizuálisan megnövelte a pénisz külső részének hosszát (lásd a kiegészítő fájlt).

Ezt követően a donorhely infiltrációját tumescentes oldattal végezték. Néhány perces várakozás után, amely az adrenalin érösszehúzó hatásának megszilárdításához szükséges volt, vékony kanül (2 mm) és egy 10 cm3-es Luer-lock fecskendő segítségével elvégeztük a zsírbontást. Az explantált zsír mennyisége alanyonként változott a feltöltendő térfogat alapján, de soha nem volt kevesebb 80 ml-nél. Ez a mennyiség az infiltrációs anyagból állt, amelyet először dekantálással, majd később centrifugálással távolítottak el. Az ilyen tisztítási folyamat elsődleges fontosságú, mivel ez határozza meg a zsír százalékos beépülését a péniszbe. Sebészeti központunkban először a dekantálást végeztük el minden egyes 10 cm3-es fecskendő ülepítésével oly módon, hogy a begyűjtött anyagot egy kezdeti tisztítási folyamatnak vetettük alá. Minden egyes fecskendőt újra megtöltöttünk zsírral, és minden alkalommal eltávolítottuk az infiltrációs anyagot, többször megismételve az ülepítéssel történő dekantálást. Miután stabilnak tűnő keveréket kaptunk, a nyersen tisztított zsírt tartalmazó fecskendőket két percig 1000 rpm-en centrifugáltuk. Az időt és a fordulatszámot csökkentve, az eredeti Coleman-féle technikához képest, amely 3000 fordulat/percnél történő 3 perces centrifugálást jelent, megóvtuk a zsírgömböcskék integritását, amelyek integritása viszont felelős a zsír jó integrációjáért. Eközben a megnyújtó falloplasztikában részesülő betegeknél 980 nm-es diódalézert alkalmaztunk.

V-Y plasztika és a szuszpenzoros szalag átvágása

A suprapubicus területet a fordított V technikával (V-Y plasztika) metszettük, amely előnyösebb, mint a Z technika vagy más technikák, mivel jobb esztétikai eredményt garantál16 , és széles körben alkalmazzák a plasztikai sebészetben (1. ábra). Ezt követte a pénisz felfüggesztő szalagjának teljes átvágása, ügyelve arra, hogy az oldalsó szalagokat is megfelelően átvágjuk. Csak így lehet a legjobb elérhető eredményt elérni. A pénisz szuszpenzoros szalagja egy mély struktúra, amely a pénisz üreges testeit a szeméremtesthez köti; szelvényezése a pénisz belső részének előre tolását vonja maga után, ami a pénisz látható térfogatának hossznövekedésével jár. A szalag műtét utáni heg visszahúzódásának elkerülése érdekében inverz periostealis-fasciális varratokat alkalmaztunk. Ez a technika biztosította, hogy a legfelületesebb szalagszöveteket, amelyeket átvágtak, befordították az újonnan kialakított üregbe, majd 2-0 nejlonöltésekkel rögzítették a szeméremcsont szimphízis csonthártyájának legmélyebb részén. Az első mély varratréteget 3-0 lassú felszívódású anyaggal végeztük, amely a szalagot hosszanti irányban varrta össze. Valójában a szalagot kezdetben vízszintesen vágták át, majd hosszanti irányban varrták össze, ezáltal egy posztero-anteriális hossznövekedést kaptak, amely alátámasztotta a mély szalagok átvágásával kapott növekedést. A Brisson, 200117 által alkalmazott technikához hasonló technikát alkalmaztunk. Az ő technikája lehetővé tette, hogy érvényes növekedést érjen el a pénisz külső részének hosszában, és ugyanakkor elkerülje a heg visszahúzódási jelenségeket, amelyek a múltban néhány hét után semmissé tették a kapott növekedést. Ráadásul ez a gyors és egyszerű technika elkerülte a szervezet számára idegen anyagok, például a különféle távtartók használatát. A második varratréteget ezután mindig hosszanti irányban végezték el, reszorpcióképes 3-0 varratokkal. Végül a vágási vágás kozmetikai zárását reszorbálható intradermális 4-0-s varratokkal végeztük (V-Y plasztika).

zsírtranszfer

A péniszhosszabbító műtét elvégzése után a megtisztított zsírszövetet tartalmazó kémcsöveket kivették. Ezek jellemzően három réteget tartalmaztak: a legfelülső olajos volt, a középső a tisztított zsírt tartalmazta, az alsó pedig vérből és infiltrációs anyagból állt18. Az alsó és felső réteget eltávolították, és a tisztított anyagot beültették. Két kb. 4 mm-es minivágást végeztünk a szeméremtest és a pénisz találkozásához közel, 10 óránál, illetve 2 óránál. A 10 cm3-es fecskendőkben lévő tisztított zsírszövetet egy speciális csatlakozó segítségével a feladatra jobban alkalmas 2,5 cm3-es fecskendőkbe dekantáltuk. A beültetéshez 2 mm átmérőjű tompa végű kanült használtunk. A megtisztított zsírt ezután a kanül segítségével az alagútra ügyelve és az implantátumot szimmetrikusan elrendezve a subdartoikus térbe ültették be. A kezelt tér viszonylag avaszkuláris volt, és ennek következtében ritkán figyeltek meg lokalizált vérömlenyek kialakulását. Abban a néhány esetben, amikor hematómát észleltek, kötést alkalmaztak. A nemkívánatos eseményeket a 4. táblázat foglalja össze. A beültetendő mennyiség a kitöltendő hely függvényében jelentősen változott, figyelembe véve azt is, hogy az implantátum 30%-a az első/második hónapon belül felszívódik. Ezért úgy döntöttünk, hogy szerényen nagyobb mennyiséget injektálunk be, figyelembe véve annak előre jelzett részleges reszorpcióját. A beültetés végén a műtéti sebet bezárták és összevarrták felszívódó fonallal, majd a beültetett zsír egyenletes eloszlásának elősegítése érdekében a pénisz kézzel történő “gyúrását “19 végezték el, végül pedig megfelelő vastagságú, összetartó, rugalmas kötést alkalmaztak. A kötés fontos funkciója, hogy megakadályozza a műtétet követő első hónapban a testtartás és/vagy a gyakori erekció okozta durva aszimmetriák kialakulását. Valójában statisztikailag legalább 30 napra van szükség ahhoz, hogy az implantátum megszilárduljon és a zsír beépüljön, és hasznos, ha ez idő alatt a rugalmas kötés segítségével korlátozzuk a zsír mozgását. A műtét végén a supra-pubicus területre mérsékelten kompressziós kötést és helyileg jeget alkalmaztunk. A beteget még aznap este hazaengedték az otthoni gyógykezelésre vonatkozó utasításokkal, és megfelelően tájékoztatták a gyógyulási időszakról. A beteget különösen arra kérték, hogy 30 napig tartózkodjon az intenzív fizikai aktivitástól, és 60 napig a szexuális és maszturbációs tevékenységtől. A műtét időtartamát a nyugtatás pillanatától a végső varratszedésig rögzítették, és körülbelül 80 perc volt.

Statisztikai elemzés

A pénisz nyugalmi hosszát, a megnyújtott hosszát és a kerület adatait egyutas varianciaanalízissel (ANOVA) elemezték, Dunnet post-hoc teszttel az egyes időpontok és a kiindulási érték összehasonlítására. Az IIEF-5 adatokat párosítás nélküli kétmintás Student’s t-próbával elemeztük. Minden adatot átlag ± az átlag standard hibája (SEM) értékben adunk meg. A p < 0,05 szignifikánsnak minősült.