A sugárterápia szerepe
A sugárterápiás technikák közé tartozik a radioaktív króm-foszfát intraperitoneális instillációja és a has és a medence külső sugárzása. A petefészek epithelialis karcinómában szenvedő betegeknél, akiket posztoperatív besugárzásra választanak ki, a teljes hasat és a kismedence további besugárzását kell elvégezni. Ez a széles körű kezelési terv az I. és II. stádiumú betegség besugárzás utáni kiújulásainak elemzésén alapul, amely kimutatta, hogy a kiújulások többsége a kismedencén kívül volt. A kismedencén nincs fedél, és a rosszindulatú sejtek az elsődleges petefészekdaganatból kilépve az egész hasüregben keringenek. A nyirokszöveti disszemináció is lehetséges.
A hasi besugárzásra két különböző sugárkezelési technikát alkalmaztak. Nagy portálokat lehet alkalmazni, és 4-5 hét alatt 2500-3000 cGy dózist lehet bejuttatni az egész hasüregbe. A veséket és esetleg a máj jobb lebenyét árnyékolják, hogy a dózist 2000-2500 cGy-ra korlátozzák. Az eljáráshoz hányinger és hányás társulhat, és a terápiát gyakran megszakítják. Történelmileg néhány központban a hasi besugárzást az úgynevezett mozgócsíkos technikával végezték. Mind az egész hasi, mind a mozgócsíkos technika általában egy körülbelül 2000-3000 cGy-s kismedencei boosttal zárul.
Amint jobban megértették a kemoterápiás szerek hatását a petefészekrákban, a sugárterápia szerepe ebben a betegségben jelentősen csökkent. A petefészekrák terjedési mintázata és az e daganat kezelésében érintett normál szöveti ágy megnehezíti a hatékony sugárterápiát. Néhány speciális problémát a 11-19. táblázat sorol fel. Ha a laparotómiát követően a maradék betegség terjedelmes, a sugárterápia különösen hatástalan. Az egész hasat veszélyeztetettnek kell tekinteni, ezért a besugárzandó térfogat nagy, ami többszörös korlátot jelent a sugárterapeuta számára. A dóziskorlátozásokat a 11-20. táblázat tartalmazza.
A GOG tesztelte a sugárterápia kemoterápiával együtt történő alkalmazásának megvalósíthatóságát. Egy prospektív randomizált vizsgálat, amely négy kart alkalmazott és értékelte a sugárterápiát önmagában, a sugárterápiát kemoterápia (melfalan) előtt, a kemoterápiát önmagában és a kemoterápiát sugárterápia előtt, nem észlelt szignifikáns különbséget a négy kar egyikében sem.
Dembo és munkatársai egy prospektív, randomizált, rétegzett vizsgálatról számoltak be, amely 231 I., II. stádiumú és tünetmentes III. stádiumú petefészekrákos betegen végzett sugárterápiát klorambucillal vagy anélkül. A napi 6 mg klorambucilt 2 éven át adták, és a hasi és kismedencei besugárzásban részesülő betegek 10 frakcióban 2250 cGy-t kaptak a kismedencei portálra, amelyet azonnal 2250 cGy kobalt követett 10 frakcióban egy lefelé mozgó hasi kismedencei csíkba adva. Az I. vagy II. stádiumú betegségben szenvedő betegek esetében kizárólag kismedencei besugárzást alkalmaztak 4500 cGy dózisszinten. Ezek a kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy az Ib, II. stádiumú vagy tünetmentes III. stádiumú betegségben szenvedő betegek esetében a nem teljes kezdeti kismedencei műtét rossz túléléssel korrelált. Azon betegek esetében, akiknél a műtétet befejezték, a hasi és kismedencei besugárzás a hosszú távú túlélés és a hasi betegség kontrollja tekintetében jobb volt, mint a csak kismedencei besugárzás vagy a kismedencei besugárzás, amelyet chlorambucil követett. A hasi és kismedencei besugárzás hatékonysága független volt a stádiumtól vagy a szövettani jellemzőktől. A hasi és kismedencei besugárzás értéke leginkább azoknál a betegeknél mutatkozott meg, akiknél nem volt látható maradványtumor. Ezek a kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a kismedencei besugárzás önmagában nem megfelelő és nem megfelelő posztoperatív kezelést jelent az Ib vagy II. stádiumú betegségben szenvedő betegeknél. A hasi és kismedencei besugárzás, amely a rekesz mindkét kupoláját átfogta a máj árnyékolása nélkül, jelentősen csökkentette a kismedencén kívüli daganatmaradványt és javította a túlélést. A kismedencei besugárzást követő napi klorambucillal végzett adjuváns kemoterápia azonban hatástalan volt e betegek kezelésében. A szerzők azt is megállapították, hogy a posztoperatív terápia kiválasztásakor a kis mennyiségű betegség jelenléte a felső hasüregben nem eredményezheti a kemoterápia kiválasztását a sugárkezeléssel szemben. Meggyőződésüknek tűnt, hogy a sugárterápia akkor is hatékony, ha kis mennyiségű betegség van a felső hasban. A Dembo és munkatársai által végzett vizsgálatok jó 5 éves túlélési arányokról számoltak be, például 58%-ról a II. stádiumú betegeknél és 43%-ról a III. stádiumú betegeknél. Ezenkívül Martinez és munkatársai 54%-os 5 éves túlélési arányról számoltak be 42, II. és III. stádiumú betegségben szenvedő beteg esetében. További vizsgálatokra van szükség ezen eredmények alátámasztására, mielőtt a petefészek III. és IV. stádiumú epithelialis rákjainak sugárterápiája iránti újbóli lelkesedés indokolt lenne.
A sugárterápia szerepe a lokalizált betegségben szintén vitára szorul. A GOG által a petefészek I. stádiumú epithelialis rákjának prospektív, randomizált vizsgálata a következő eredményeket hozta. A betegeket három kar között randomizálták: nincs további terápia, melfalan (Alkeran) és kismedencei besugárzás. A melfalánt kapó betegek jártak a legjobban, a kismedencei besugárzásnak nem volt számottevő előnye. Másrészt a kismedencei besugárzás szerepe a II. stádiumú petefészekrákban még nem tisztázott. Történelmileg néhány intézmény a II. stádiumú betegség szokásos kezeléseként a kismedencei besugárzást szisztémás kemoterápiával együtt alkalmazta. Retrospektív tanulmányok arra utalnak, hogy a kismedencei besugárzás javítja a túlélést az önmagában alkalmazott műtéttel szemben (11-21. táblázat). A kismedencei besugárzás hatékonyságát a kemoterápiával összehasonlítva a II. stádiumú betegségben még nem vizsgálták prospektív, randomizált vizsgálatban. A Young és munkatársai által közölt GOG-vizsgálat a kemoterápiát intraperitoneális kolloidális 32P-vel hasonlította össze. Véleményünk szerint a II. stádiumú epithelialis petefészekrák megjelölése megköveteli, hogy az egész hasat veszélyeztetettnek tekintsük. Ezért, ha posztoperatív sugárterápiát írnak elő, helyénvalónak tűnik, hogy olyan technikát alkalmazzanak, amelyben az egész has és a kismedence optimálisan kezelhető. Nem állnak rendelkezésre III. fázisú adatok a platinaalapú kemoterápiát és a sugárterápiát összehasonlító adatok alacsony és közepes kockázatú, epithelialis petefészekrákos betegek esetében. A retrospektív vizsgálatokból származó sugárterápiás és kemoterápiás eredmények összehasonlításának számos korlátja van. Sok esetben a sugárterápiás vizsgálatok régebbiek, és a stádiumbeosztási eljárásokat nem ugyanolyan pontossággal végezték. A prospektív tanulmányok az alacsony felhalmozási arány miatt nem sikerültek. A két kezelési módszer annyira különbözik egymástól, hogy a vizsgálók elfogultsága általában megakadályozza a betegek ésszerű felvételét. A sugárterápiás technikák fejlődtek, csökkentve a toxicitást. Ez, a betegek kiválasztására vonatkozó jobb adatokkal együtt, érvként szól amellett, hogy a petefészekrák esetében ismét kísérletet tegyenek e módozat III. fázisú vizsgálatára.
A sugárterápiának mint másodvonalbeli kezelésnek a kemoterápián átesett vagy recidiváló petefészekrákban szenvedő betegeknél megvannak a maga szószólói. Mint már említettük, a sugárterápiát mint a kezdeti terápia részét a kemoterápia javára elhagyták. A másodvonalbeli sugárterápia iránti újbóli érdeklődés oka az, hogy a másodvonalbeli kemoterápia nagyjából nem volt sikeres. Cmelak és Kapp 41 olyan beteggel kapcsolatos tapasztalataikról számoltak be, akik nem reagáltak a kemoterápiára. Valamennyiüket teljes hasi besugárzással kezelték, általában kismedencei erősítéssel. Az 5 éves aktuárius betegségspecifikus túlélés 40%, a platinára refrakter betegeknél 50% volt. Ha a reziduális tumor <1,5 cm volt, az 5 éves betegségmentes túlélés 53% volt, de a >1,5 cm-es reziduális betegséggel rendelkező betegeknél 0%. A betegek csaknem egyharmada nem fejezte be a tervezett teljes hasi besugárzást toxicitás miatt. Három betegnél műtétre volt szükség a gyomor-bélrendszeri problémák orvoslására. Sedlacek és munkatársai 27, teljes hasi besugárzással kezelt beteget írtak le, mindannyian platinaalapú kemoterápiát követően. Minden beteg befejezte a tervezett kezelést. Az 5 éves túlélési arány 15% volt. A mikroszkópos betegségben szenvedő betegek átlagosan 63 hónapig éltek, de ha a betegség >2 cm volt, az átlagos túlélés 9 hónap volt. Négy betegnél műtétre volt szükség a gyomor-bélrendszeri problémák korrigálására.
A kemoterápiát követő teljes hasi besugárzásnak lehet szerepe a betegeknél, ha a reziduális tumor kicsi. Sedlacek az irodalom áttekintésében megjegyezte, hogy 130-ból 47-en (36%) hosszú távú túlélők voltak, ha csak mikroszkopikus betegség volt jelen az egész hasat érintő besugárzás idején, de csak 15-en (6,8%) 218-ból, ha makroszkopikus betegség volt jelen.