A COVID-19 világjárvány terjedésével nőni fog a Medicaid és a CHIP által nyújtott egészségbiztosítási fedezet iránti igény a megbetegedett és a hanyatló gazdaság miatt a magánbiztosítást elvesztő emberek esetében. A Medicaidre jogosult 6,7 millió nem biztosított személy beiratkozásának növelése, valamint a Medicaidre jogosultak növekvő számának beiratkozásának megkönnyítése, akik a munkahelyük elvesztésével és a jövedelmük csökkenésével jogosulttá válnak a Medicaidre, segíteni fogja a COVID-19-hez kapcsolódó szükségletek és az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés bővítését, valamint szélesebb körben. Az államok a jelenlegi szabályok alapján számos lehetőséget elfogadhatnak a Medicaid-jogosultság növelése, a beiratkozás és a biztosítás folyamatosságának megkönnyítése, valamint a zsebből fizetendő költségek megszüntetése érdekében. Az államok további rugalmasságot kérhetnek a mentességek révén. A Families First Coronavirus Response Act további lehetőségeket és fokozott szövetségi finanszírozást biztosít az államok számára az állami válaszlépések támogatására.
Az 50 államra és a Columbia körzetre (DC) vonatkozó 18. éves felmérés a Medicaid és a gyermek egészségbiztosítási program (CHIP) jogosultsági, beiratkozási, megújítási és költségmegosztási szabályairól nyújt adatokat 2020 januárjától. A felmérés eredményei rávilágítanak az egyes államok eltérő politikáira, amelyek a COVID-19 közegészségügyi válság közepette befolyásolják az egyének hozzáférési lehetőségeit a biztosításhoz és az ellátáshoz. A felmérés példákat is tartalmaz arra, hogy az államok milyen intézkedéseket tehetnek a jogosultság kiterjesztése és a beiratkozás egyszerűsítése érdekében, hogy reagáljanak a COVID-19 járványra. A felmérés eredményei rávilágítanak továbbá arra, hogy a Medicaid-jogosultság kiterjesztésére és a beiratkozási és megújítási folyamatok egyszerűsítésére irányuló ACA szerinti változtatások hogyan tették a Medicaid-programot jobban alkalmassá arra, hogy reagáljon egy olyan közegészségügyi válságra, mint a COVID-19.
Főbb megállapítások
Az ACA Medicaid-kiterjesztését az alacsony jövedelmű felnőttekre végrehajtó államokban több személy fér hozzá a Medicaid-ellátáshoz, mint azokban, amelyek nem terjesztették ki. A jogosultsági csoportokat tekintve a jogosultsági szintek magasabbak a kiterjesztett államokban, mint a nem kiterjesztett államokban (1. ábra). 2019-ben két további állam (Idaho és Utah) hajtotta végre az ACA Medicaid-kiterjesztését, így 2020 januárjától összesen 36 olyan állam van, amely a jogosultságot kiterjeszti az alacsony jövedelmű felnőttekre, akiknek a jövedelme eléri a szövetségi szegénységi szint legalább 138%-át (FPL, 29 974 $ egy háromtagú család esetében). A gyermekek és a terhes nők jogosultsága 2019-ben nem változott, a medián jövedelemszint 2020 januárjától az összes államban 255%-os FPL, illetve 205%-os FPL. A szülők és más felnőttek jogosultsága továbbra is nagyon korlátozott abban a 15 államban, amely nem hajtotta végre az ACA Medicaid-kiterjesztését. A kiterjesztést nem alkalmazó államokban a szülők jogosultsági szintjének mediánja az FPL mindössze 41%-a (8 905 USD egy háromtagú család esetében), és Wisconsin kivételével más felnőttek jövedelmi szintjüktől függetlenül nem jogosultak.
1. ábra: Median Medicaid jövedelem jogosultsági határai a Medicaid kiterjesztésének végrehajtása alapján 2020 januárjától
Túlnyomórészt az ACA miatt az egyének online vagy telefonon keresztül is igényelhetik a Medicaid és a CHIP ellátást, az államok pedig az elektronikus adategyeztetések segítségével, valós idejű jogosultság-megállapításokkal és megújításokkal gyorsan biztosíthatják az egyének ellátását. Az alacsony jövedelmű felnőttek lefedettségének kiterjesztése mellett az ACA ésszerűsített, elektronikus adatvezérelt beiratkozási és megújítási folyamatokat hozott létre az államokban, és fokozott szövetségi finanszírozást bocsátott az államok rendelkezésére az ezen folyamatok végrehajtásához szükséges rendszerfrissítésekhez. 2020 januárjától az online és telefonos kérelmek és megújítások nagyrészt szabványossá váltak az államokban, és a legtöbb állam (43) online fiókot biztosít, amely lehetővé teszi a beiratkozottak számára, hogy kezeljék lefedettségüket (2. ábra). Ezzel szemben az ACA előtt az államok kétharmadában csak online, egyharmadában pedig telefonon lehetett jelentkezni. Továbbá 2020 januárjától szinte minden állam képes a valós idejű (24 órán belüli) meghatározásra és az automatikus megújításra elektronikus adategyeztetés révén, és néhány államban magas a valós idejű meghatározások és az automatikus megújítások aránya. Ezek a fejlesztések azt jelentik, hogy az egyének gyorsabban és kevesebb adminisztratív teherrel juthatnak Medicaid- és CHIP-ellátáshoz, mivel a COVID-19-re adott válaszként a fedezeti igények növekednek.
2. ábra: A kiválasztott korszerűsített felvételi és megújítási folyamatokkal rendelkező államok száma, 2020. január
A jogosultak a megújításkor vagy a megújítások közötti időszakos adategyeztetések során akadályokba ütközhetnek a fedezet fenntartása során. Az államoknak 12 havonta meg kell újítaniuk a fedezetet, és meg kell próbálniuk a megújításokat a rendelkezésre álló adatok felhasználásával elvégezni, mielőtt információt kérnének a beiratkozótól. Ha egy államnak további információkra van szüksége a megújítás befejezéséhez, legalább 30 napot kell biztosítania a beiratkozott személynek a jogosultság ellenőrzésére, mielőtt megszüntetné a fedezetet. Az éves megújítások között a beiratkozottaknak általában be kell jelenteniük a jogosultságot befolyásoló változásokat, például a jövedelem ingadozását, ami az alacsony jövedelműek körében gyakoribb. Az államok időszakos adatellenőrzéseket is végezhetnek a megújítások közötti potenciális változások azonosítása érdekében, és 2020 januárjában 30 állam jelezte, hogy ezt teszi. Ha az államok potenciális változást azonosítanak, információt kell kérniük a jogosultság fennmaradásának megerősítésére. A megújításkor biztosított legalább 30 naptól eltérően számos állam az értesítés időpontjától számítva csak 10 napot biztosít a beiratkozottaknak arra, hogy válaszoljanak a körülmények esetleges megváltozására vonatkozó információkérésre. A jogosultak a megújításkor vagy az időszakos adatellenőrzések alkalmával elveszíthetik a biztosítási fedezetet, ha nem válaszolnak az előírt határidőn belül az információkérésre. A beiratkozottak számos kihívással szembesülhetnek e kérésekkel kapcsolatban, különösen akkor, ha korlátozott időt kapnak a válaszadásra. Az államok a COVID-19-re adott válaszlépések részeként késleltethetik vagy felfüggeszthetik a megújításokat és az időszakos adatellenőrzéseket, ami a stabil fedezet előmozdításának egyik stratégiája. Ahhoz, hogy hozzáférjenek a Families First Coronavirus Response Act (A családok első koronavírus elleni küzdelemről szóló törvény) szerinti megnövelt szövetségi finanszírozáshoz, az államoknak folyamatos jogosultságot kell biztosítaniuk a beiratkozottak számára a vészhelyzeti időszak hónap végéig, kivéve, ha az egyén kéri a leiratkozást, vagy megszűnik az állam lakosának lenni.
Egyes államok olyan szakpolitikai lehetőségeket fogadtak el, amelyek megkönnyítik a biztosításba való beiratkozást és elősegítik a biztosítás folyamatosságát. Például 31 állam egy vagy több csoport esetében vélelmezett jogosultságot alkalmaz a Medicaid- vagy CHIP-ellátásba való beiratkozás felgyorsítására azáltal, hogy ideiglenes ellátást nyújt azoknak az egyéneknek, akik valószínűleg jogosultnak tűnnek, amíg az állam feldolgozza a teljes kérelmüket. Ezenkívül 32 állam 12 hónapos folyamatos jogosultságot biztosít a Medicaid- vagy CHIP-programban részt vevő gyermekek számára, lehetővé téve számukra a biztosítás fenntartását még akkor is, ha háztartásuk jövedelme kis mértékben ingadozik. Továbbá 35 állam figyelembe veszi a jövedelem ésszerűen előre jelezhető változásait a Medicaidre való jogosultság meghatározásakor, 12 állam pedig a naptári év hátralévő részére előre jelzett éves jövedelmet veszi figyelembe a folyamatos jogosultság meghatározásakor a megújításkor, vagy amikor az egyén körülményeiben potenciális változás áll be. Néhány állam olyan eljárásokat is elfogadott, amelyek javítják a beiratkozottakkal való kommunikációt. Például 10 állam arról számolt be, hogy proaktív lépéseket tesz a beiratkozók címadatainak frissítésére, és 24 állam arról számolt be, hogy a visszaküldött leveleket rendszeresen nyomon követik telefonon és/vagy e-mailben vagy sms-ben küldött értesítésekkel. További államok is átvehetnék ezeket a politikákat és folyamatokat a COVID-19-re adott válaszlépések részeként.
A díjak és a költségmegosztás a szövetségi szabályoknak megfelelően korlátozottak, ami tükrözi a biztosítottak korlátozott képességét az egészségügyi ellátás költségeinek kifizetésére. A szövetségi szabályok szerint az államok nem számíthatnak fel prémiumot a Medicaidben az FPL 150%-nál alacsonyabb jövedelemmel rendelkezők számára, és a költségmegosztás összege is korlátozott. A Medicaid keretében csak öt állam számít fel prémiumot vagy költségmegosztást a gyermekekre, míg a legtöbb különálló CHIP-programban (35-ből 32 állam) prémiumot, beiratkozási díjat és/vagy önrészt számítanak fel. Hasonlóképpen, a Medicaidben részt vevő szülők vagy más felnőttek számára is csak kevés állam számít fel prémiumot, beiratkozási díjat vagy egyéb havi hozzájárulást. Több állam azonban felmentést kapott arra, hogy a Medicaidben a szülők vagy más felnőttek számára olyan díjakat vagy egyéb díjakat írjon elő, amelyeket a szövetségi szabályok egyébként nem tesznek lehetővé, és az államok kétharmada (35 állam) a szülők és más felnőttek számára önrészdíjat számít fel. Az államok a COVID-19-re válaszul elengedhetik vagy megszüntethetik a zsebből fizetendő költségeket.
Válasz a COVID-19-re
A COVID-19 kitörését megelőzően a szövetségi kormány és néhány állam intézkedéseket hozott a jogosultsági követelmények kiegészítésére és a Medicaid-ellátás jogosultságának fokozott ellenőrzésére. A kormányzat több államban jóváhagyta a munkakövetelmények és egyéb jogosultsági korlátozások engedélyezésére vonatkozó mentességeket, és iránymutatást adott ki az új “Egészséges felnőttek lehetősége” demonstrációkhoz, amelyek lehetővé tennék az ilyen követelményeket és egyéb változtatásokat. A közelmúltban hozott bírósági határozatok félretették vagy megsemmisítették a munkavégzési követelményeket, és azt sugallták, hogy a hasonló jóváhagyásokat valószínűleg sikeresen megtámadják majd peres eljárásokban. A kormányzat jelezte továbbá, hogy a program integritására irányuló erőfeszítések részeként a jogosultsági követelmények szigorítását tervezi. A Medicaiden kívül más politikai változások is hozzájárultak a lefedettség csökkenő tendenciáihoz, többek között a felvilágosításra és a beiratkozásra szánt szövetségi finanszírozás csökkenése és a bevándorlási politika változása. Tekintettel azonban a COVID-19-ből eredő növekvő egészségügyi ellátási igényekre, az államok és a kongresszus intézkedéseket tesznek a jogosultság kiterjesztése, a beiratkozás felgyorsítása, a biztosítás folyamatosságának előmozdítása és az ellátáshoz való hozzáférés megkönnyítése érdekében.
Az államok a COVID-19-re válaszul a meglévő szabályok alapján számos intézkedést hozhatnak a biztosításhoz és az ellátáshoz való hozzáférés megkönnyítése érdekében. Ezen intézkedések némelyikét szövetségi jóváhagyás nélkül, gyorsan megtehetik. Például engedélyezhetik az állampolgárságon és bevándorlási státuszon kívüli jogosultsági kritériumok önbevallását, és a beiratkozást követően ellenőrizhetik a jövedelmet. Nagyobb rugalmasságot biztosíthatnak az olyan személyek beiratkozásához is, akiknél az önbevallás szerinti jövedelem és az adategyeztetések révén rendelkezésre álló jövedelem között kisebb eltérések vannak. Továbbá felfüggeszthetik vagy késleltethetik a megújításokat és a megújítások közötti időszakos adatellenőrzéseket. Az államok a hatályos szabályok által megengedett egyéb intézkedéseket is megtehetik állami tervmódosítás (SPA, amely a benyújtott negyedév első napjára visszamenőleges hatállyal érvényes) benyújtásával. Az államok a SPA révén többek között a jogosultság kiterjesztését, a feltételezett jogosultság elfogadását, a 12 hónapos folyamatos jogosultság biztosítását a gyermekek számára, valamint az ellátási és költségmegosztási követelmények módosítását hajthatják végre. Ezeken a lehetőségeken túl az államok további rugalmasságot kérhetnek az 1135. szakasz és az 1115. szakasz szerinti mentességeken keresztül.
A Families First Coronavirus Response Act további lehetőségeket biztosít az államok számára, és növeli a Medicaid szövetségi finanszírozását, feltéve, hogy az államok teljesítenek bizonyos jogosultsági és beiratkozási követelményeket. Konkrétan fedezetet biztosít a COVID-19 vizsgálatra költségmegosztás nélkül a Medicaid és a CHIP (valamint más biztosítók) keretében, és 100%-os szövetségi finanszírozást biztosít a Medicaidon keresztül a nem biztosított egyéneknek nyújtott vizsgálatokra a COVID-19-hez kapcsolódó vészhelyzeti időszak időtartamára. A törvény továbbá az államok és a területek számára a Medicaid szövetségi megfelelési arányának ideiglenes, 6,2 százalékpontos emelését biztosítja a sürgősségi időszak alatt. Az emeléshez az államoknak teljesíteniük kell bizonyos követelményeket, többek között a következőket: a 2020. január 1-jén hatályban lévőknél nem vezetnek be szigorúbb jogosultsági előírásokat vagy magasabb díjakat; a sürgősségi időszak hónapjának végéig folyamatos jogosultságot biztosítanak a beiratkozottak számára, kivéve, ha az egyén kéri a leiratkozást vagy megszűnik az állam lakosának lenni; és nem számítanak fel költségmegosztást a COVID-19-vel kapcsolatos vizsgálati szolgáltatásokért vagy kezelésekért, beleértve a vakcinákat, speciális berendezéseket vagy terápiákat.