A robotok hatékonysága mögött álló bizonyítékok
“Általánosságban elmondható, hogy a robotokkal segített laparoszkópos műtétek biztonságosak és megvalósíthatóak” – mondja Christopher Schabowsky, az ECRI Institute programvezetője, egy amerikai nonprofit szervezet, amely az új egészségügyi technológiákat értékeli. “Összességében, ha a sebész és a sebészi csapat megfelelően képzett, ugyanolyan biztonságos, mint a nyitott vagy a laparoszkópos műtét.”
A robotsebészet előnyei azonban “eljárásspecifikusak” – mondja Schabowsky. Számos műtét esetében, különösen azoknál, amelyeket hagyományosan minimálisan invazív módon végeznek, egyenrangúnak tűnik. Egyeseknél – főként azoknál, amelyeket robot nélkül nehéz vagy lehetetlen minimálisan invazív módon elvégezni – a robotsebészet kevesebb vérveszteséget, rövidebb kórházi tartózkodást és gyorsabb felépülési időt eredményez.
Egy példa erre a radikális prosztataműtét, amelyet robot nélkül nehéz minimálisan invazív módon elvégezni. Mielőtt az ottawai kórház megkapta a da Vinci robotot, a legtöbb beavatkozást nyíltan végezte. “A radikális prosztatektómiáknak csak körülbelül 5%-át végeztük laparoszkóposan, mielőtt megkaptuk a robotot, most pedig már 95%-át” – mondja Breau.
A radikális prosztatektómia az egyik legnépszerűbb eljárás, amelyet robot segítségével végeznek – az Egyesült Államokban a radikális prosztatektómiák mintegy 80-85%-át robot segítségével végzik. Ezért okozott némi vitát az eljárással kapcsolatos első randomizált, kontrollált tanulmány, amelyet nemrég publikáltak a Lancet című folyóiratban. A vizsgálatban a betegeket a beavatkozás után két évig követik, és ez a publikáció csak a műtétet követő 12 hétig tartó eredményekről számolt be. De nem talált különbséget az életminőségben, beleértve a vizeletürítési funkciót vagy a szexuális funkciót, a nyílt és a minimálisan invazív robotműtéten átesettek között. Azt találták, hogy a robotos műtéten átesettek háromszor kevesebb vért vesztettek, bár egyik csoportban sem volt szükség transzfúzióra. Rövidebb volt a kórházi tartózkodásuk is, 3,27 napról 1,55 napra.
A HQO 2014-es áttekintése az ontariói betegek eredményeit vizsgálta. Megállapította, hogy a robotasszisztált radikális prosztatektómián átesett betegeknél lényegesen kisebb valószínűséggel volt szükség vérátömlesztésre (kevesebb mint 1%, szemben a 11%-kal), és rövidebb volt a kórházi tartózkodásuk.
A 2012-ben közzétett két szisztematikus áttekintés a hosszabb távú vizsgálatok eredményeit vizsgálta, és egy év elteltével szignifikánsan kevesebb szexuális diszfunkciót és inkontinenciát találtak a robotasszisztált műtéten átesett betegeknél.
A rövidebb kórházi tartózkodás és a kevesebb vérveszteség elég előny Breau számára, aki azzal érvel, hogy “valahogy a költségeket túlságosan vizsgálják a berendezéseknél, a gyógyszerekhez képest… Ha ez egy gyógyszer lenne, akkor kérdés nélkül. Mivel ez egy eszköz, sokkal több kérdés merül fel.”
A brit Nemzeti Egészségügyi Kutatóintézet 2012-es áttekintésében összehasonlította a prosztata eltávolítására szolgáló laparoszkópos műtétet a robotizált műtéttel. Megállapította, hogy a robotizált műtét jelentős javulást eredményezett, különösen az összes rákos daganat eltávolítása körül. (Megállapították, hogy a robotizált prosztataműtétek 18%-ánál nem sikerült az összes rákot eltávolítani, míg a laparoszkópos eljárások 24%-ánál igen). Megvizsgálták a költségeket is, és megállapították, hogy a robotasszisztált műtét költség-haszon aránya olyan technológia, amelyet az NHS általában finanszíroz (30 000 font alatt van minőséggel korrigált életévenként). A felülvizsgálat kiemelte, hogy ahhoz, hogy költséghatékony legyen, a robotokat gyakran kell használni – évente körülbelül 150-200 vagy annál több beavatkozást.
Az Egyesült Államokban tendencia, hogy az általános sebészetben egyre gyakrabban használnak robotokat. De ezt a felhasználást a kutatás még nem indokolja, mondja Schabowsky. “Az ECRI igazán a sérvjavítás, a vastagbélműtétek és az epehólyag-eltávolítás esetében szemezget a bizonyítékokkal” – mondja. “Jelenleg az epehólyagműtét a legvitatottabb, mert hacsak nem találkozunk rendellenes anatómiával, ez egy nagyon egyszerű műtét, és hagyományosan nagyon gyorsan és könnyen elvégezhető. Felmerül tehát a kérdés, hogy miért vezetnénk be a robotot – valójában csak a műtéti időt és a költségeket növelnénk.”
A kanadai Egészségügyi Kábítószer- és Technológiai Ügynökség egy 2012-es, megfigyelési tanulmányok áttekintésében vizsgálta a robotműtétek költségeit (randomizált klinikai vizsgálatok nem álltak rendelkezésre). Megállapította, hogy a prosztatektómia volt a legdrágább robotasszisztált műtét. A szívsebészet volt összességében a legolcsóbb – valójában a robot használatával megnövekedett műtéti költségeket ellensúlyozta a rövidebb kórházi tartózkodás és a betegek által az intenzív osztályon töltött kevesebb idő. A tanulmány azt is becsülte, hogy az esetek 75%-ában a robotsebészet drágább volt a nyitott műtéteknél és a minimálisan invazív műtéteknél, még az alacsonyabb kórházi költségek figyelembevétele után is.
A beszerzési és karbantartási költségek mellett a kórházak esetenként körülbelül 3500 dollárt költenek a robotasszisztált beavatkozásokra. “A prosztatarák esetében körülbelül 3000-4000 dollárt veszítünk esetenként” – mondja Alan Forster, a The Ottawa Hospital minőségért, teljesítményért és népesség egészségéért felelős alelnöke. “Szolgáltatóként olyan helyzetben vagyunk, ahol, nevezzük ezt kétértelmű bizonyítékoknak, és megrekedtünk a döntésben, hogy biztosítsuk-e ezt vagy sem”.
A kihívás Clifford szerint az innováció támogatása és a bizonyítékok megkövetelése közötti egyensúlyozás. Ennek egyik módja az lenne, ha az ezeket a robotokat használó egyetemi kórházak nyomon követnék az eredményeiket, és hozzájárulnának az ezzel kapcsolatos kutatáshoz – amit eddig általában elmulasztottak megtenni.
Forster egyetért. “Azt állítom, hogy az Egészségügyi Minisztériummal együtt kellene dolgoznunk ezen, és kis összegeket kellene elkülönítenünk a randomizált vizsgálatok elvégzésére. Ha ezeket az egész tartományban elvégeznénk, és standard eredményekkel rendelkeznénk , két-három év múlva meglenne a válasz.”
Amint a robotok egyre jobbak lesznek, és a bizonyítékok tovább gyűlnek, a válaszok ezekre a kérdésekre remélhetőleg egyre világosabbá válnak. “Mint minden egészségügyi technológia, a robotsebészet is tovább fog fejlődni, ahogy az eszközök egyre kisebbek és mozgékonyabbak lesznek” – mondja Schabowsky. “A történet tovább fog fejlődni.”