Metszésépítés

Bevezetés

A katarakta metszésének kialakítása rendkívül fontos a fakoemulzifikációs szürkehályogműtétek során. A kezdeti sebépítés befolyásolja az elülső szegmentum folyadékegyensúlyát, megalapozza a műtét minden további lépését, és fontos szerepet játszik a közvetlen posztoperatív időszakban, amikor a seb a leginstabilabb. Ezenkívül a vízzáró, önzáró seb létrehozása segít megelőzni a későbbi fertőzéseket. Ezzel szemben a rosszul kialakított seb növeli a műtéti és a műtét utáni szövődmények kockázatát. A megfelelően kivitelezett phaco-metszés zökkenőmentesebb műtétet, gyorsabb felépülést és jobb vizuális eredményeket tesz lehetővé a beteg számára. A szürkehályogműtétek során a seb kialakítására különböző sebészeti megközelítéseket alkalmaztak (1a-b ábra), a két fő módszer a szklerális és a szaruhártya bemetszés. E cikk célja, hogy áttekintse a szklerális és a szaruhártya metszések előnyeit és hátrányait a szürkehályogsebészetben, és a rendelkezésre álló irodalom alapján ajánlásokat fogalmazzon meg a sebépítésre vonatkozóan.

Paracentézis:

A paracentézis létrehozásának célja kettős: (1) az érzéstelenítő szerek vagy viszkoelasztikus anyag bejutásának biztosítása az elülső kamrába, és (2) a fakoemulzifikáció bimanuális technikájának lehetővé tétele.

A paracentézis metszést megfelelően távol kell elhelyezni a fő fakoemulzifikációs metszéstől, hogy optimális szöget biztosítson az eszközök intraokuláris manipulációjához.

• A metszést sugárirányban a szem közepe felé kell végezni, és tartalmaznia kell a környező limbalis erek enyhe bevágását, ami segít lezárni és megerősíteni a gyógyuló metszést.

Scleralis vs. clear cornealis metszés

A clear cornealis metszés (CCI) a modern szürkehályogsebészetben a sebépítés preferált módszere lett, mivel számos előnyt biztosít a hagyományos scleralis módszerrel szemben. Az Amerikai Szürkehályog- és Refraktív Sebészeti Társaság (ASCRS) tagjai körében 2003-ban végzett felmérés szerint a CCI-t a válaszadók 72%-a alkalmazta, míg 2000-ben 47%, 1995-ben 12,4% és 1992-ben 1,5%. A CCI előnyei közé tartozik az önzáró, varrat nélküli seb, a rövidebb beavatkozási idő, a gyorsabb felépülés, az intraoperatív sebstabilitás és a vérzés csökkent kockázata a minimális kötőhártya-manipuláció miatt a scleralis alagútmetszéshez képest.

A CCI azonban nem korlátlan. A scleralis metszéshez képest a CCI esetében a posztoperatív endophthalmitis, a sebszivárgás, az endothelsejtek fokozott elvesztése és a sebészileg indukált asztigmatizmus (SIA) magasabb arányáról számoltak be. Bár ritkán fordul elő, a látásvesztéssel járó jelentős morbiditása miatt a posztoperatív endophthalmitis továbbra is az egyik legsúlyosabb probléma. Jól vizsgálták, hogy a CCI a posztoperatív endoftalmitisz egyik fő kockázati tényezője, a CCI esetében 3-5,88-szor nagyobb az endoftalmitisz kockázata, mint a scleralis alagút bemetszés esetében. A tanulmányok szerint ez a kockázat a műtét utáni sebhibákkal, például a sebszivárgással és a sebtapadás elvesztésével függ össze, ami extraokuláris, baktériummal szennyezett folyadék bejutását eredményezi az elülső kamrába, és későbbi fertőzést okoz. Egy laboratóriumi vizsgálat még India Ink átjutását is kimutatta az elülső kamrába varrat nélküli CCI-n keresztül cadaver gömbökön, ami alátámasztja a sebszivárgás és a rossz sebzáródás szerepét a CCI-hez kapcsolódó endophthalmitisben. Ez az aggodalom vezetett a sebszivárgás és a sebzáródás javítására szolgáló különböző technikák alkalmazásához, beleértve a stromális hidratálást, a varratokat, a ragasztókat, a kötéseket és a femtoszekundumos lézert. Egy alternatív magyarázat szerint azonban a posztoperatív endophthalmitis jelentett növekedése összefügghet a scleralis alagútmetszésről a CCI-re való párhuzamos átállással annak 1992-es bevezetése óta.

A posztoperatív endophthalmitis megnövekedett kockázata mellett a CCI-vel járó SIA magasabb arányáról is beszámoltak, mivel a CCI a scleralis metszésekhez képest közelebb van a szaruhártya közepéhez. A SIA nagysága a különböző posztoperatív időpontokban a tanulmányokban eltérő volt, és a CCI esetében 0,72-2,69D, a 3,5-6,0 mm-es metszésméretű scleralis metszésnél pedig 0,36-1,85D között változott. A metszés mérete, a műtét előtti asztigmatizmus mértéke és a metszés választott tengelye szintén befolyásolja a posztoperatív asztigmatizmus mértékét, 3,5 mm-es sebekkel. A CCI-technika módosításait, például a metszés tengelyét, helyét, hosszát, szélességét és alakját tanulmányozták és ajánlották az SIA kockázatának csökkentése érdekében. A SIA azonban a CCI esetében még mindig előfordul, és továbbra is az egyik korlátja a scleralis alagútmetszésnek. A szaruhártya eróziójáról, triviális traumát követő sebdehiszenciáról és a Descemet-membrán leválásának fokozott kockázatáról is beszámoltak rongyos CCI esetén. Hátrányai ellenére a CCI továbbra is népszerű sebépítési módszer, mivel a sebész számára a műtét során és a beteg számára a felépülés során általános előnyökkel jár. Az 1. táblázat összefoglalja a CCI és a scleralis alagútmetszés összehasonlítását.

1. táblázat	előnyök	hátrányok
Scleralis alagút metszés	– A CCI-hez képest alacsonyabb az endophthalmitis aránya – Kézi kis metszésű kataraktaműtéteknél (MSICS) alkalmazzák, ami költséghatékonyabb, mint a fakoemulsifikáció a fejlődő országokban – Előnyben részesített módszer mikrocorneában – Előnyben részesített módszer alacsony endothelszámú esetekben	– Kötőhártya bemetszést igényel, ami növeli a vérzésveszélyt – Lassabb látásjavulás – Hyphema a scleralis erekből – Szűk scleralis bemetszésekkel történő orrzárás
Clear cornea incision (CCI)	– Önzáró, varrat nélküli seb – Rövidebb beavatkozási idő – Gyorsabb látásjavulás – Használható refraktív eszközként már meglévő asztigmatizmus esetén – Helyi érzéstelenítéssel is alkalmazható – Sebstabilitás a műtét alatt – Csökkentett vérzésveszély a kötőhártya minimális vagy egyáltalán nem szükséges manipulációja miatt – Alacsonyabb a hyphema előfordulása, ami kedvezőbb az antikoagulánsokat szedő betegek számára	– Az endophthalmitis magasabb aránya – A szabályos és szabálytalan műtéti astigmatizmus magasabb aránya – Sebszivárgás – Az endothelsejtek és az endothelialis rés nagyobb mértékű elvesztése – Az endothelialis sejtek nagyobb mértékű elvesztése – Triviális traumát követő sebdehiszcencia – Szabálytalan asztigmatizmus kiváltása – Descemet membrán leválása rongyos CCI-vel – Szaruhártya erózió – Hypotónia

Kataraktás metszés kialakítása

Bár a CCI továbbra is a preferált módszer a szürkehályog műtéteknél, magának a módszernek különböző konfigurációi vannak. Ide tartozik a metszés tengelye, elhelyezkedése, mérete, alakja, formája és felépítése, amelyek befolyásolhatják a SIA mértékét, a seb erősségét és a gyógyulást. Egyetlen konfiguráció sem tekinthető teljesen biztonságosnak. Ennek eredményeképpen az egyes konfigurációk előnyeit és korlátait figyelembe kell venni a szaruhártya bemetszés kialakításakor. Figyelembe kell venni az egyedi eseteket, beleértve a műtét előtti asztigmatizmus jelenlétét is. Míg asztigmatikusan semleges metszést kell alkalmazni, ha nincs műtét előtti asztigmatizmus, addig asztigmatikusan indukáló metszést kell alkalmazni, ha van műtét előtti asztigmatizmus.

Hely

A szaruhártya bemetszés helye befolyásolja a SIA mértékét, mivel az egyes helyek eltérő távolságra vannak a központi látótengelytől. A leggyakoribb metszési pozíciók közé tartozik a temporális, a superior és az orrmetszés.

• A temporális metszések alacsonyabb fokú SIA-t okoznak, mint a superior metszések, mivel a superior limbus közelebb van a központi látótengelyhez, és a sebész számára jobb műtéti hozzáférhetőséget biztosítanak a szemöldök kisebb elzáródása miatt.

• A temporális és az orrmetszések 8 héttel a műtét után hasonló szaruhártya- és asztigmatikus változásokkal járnak, bár az orrmetszésnél a változások a korai posztoperatív időszakban nagyobbak. Ennek eredményeként a temporális vs. nasalis megközelítés a sebész preferenciája alapján választható.

A már meglévő asztigmatizmus jelenléte szintén befolyásolja az alkalmazott szaruhártya bemetszések helyzetét és számát.

• A felső metszés a szabályos asztigmatizmus (>1,5 D) és 90 fokos meredek tengely esetén ajánlott.

• A temporális bemetszés ajánlott:

• • <1.5 D és meredek tengely 90 fokban,

• • elhanyagolható asztigmatizmus, vagy

• • szabályellenes asztigmatizmus <0,75 D és meredek tengely 180 fokban.

• Az orrmetszés >0,75 D asztigmatizmus és 180 fokos meredek tengely esetén ajánlott.

• A temporális és orrpozícióban párosított ellentétes irányú CCI csökkentheti a már meglévő szaruhártya asztigmatizmust (>1.5 D) az egyetlen CCI-hez képest.

Míg a meridiánt a metszés helyének meghatározására használják, a kiindulási metszés pontos helyének meghatározásához olyan tájékozódási pontokat használnak, mint például a limbális árkádban lévő terminális erek és a limbus előtti CCI-távolságok. A limbustól elülső 0,5-1,5 mm közötti CCI-távolságok biztonságosnak és hatékonynak bizonyultak a fakoemulsifikáció során.

• A metszésnek tartalmaznia kell a környező limbalis erek enyhe bevágását, ami segít lezárni és megerősíteni a gyógyuló metszést. A vaszkuláris, majdnem tiszta metszést előnyben részesítjük a nem vaszkuláris, valóban tiszta metszéssel szemben, mivel a nem vaszkuláris metszés gyengébb sebet eredményezhet, amely a vaszkuláris metszéshez képest késleltetett fibroblasztikus válasz miatt hosszabb gyógyulási időt igényel.

Méret

A metszés szélessége: A fakómetszés szélességének meg kell felelnie a fakószonda, az irrigációs/aspirációs hegy és az IOL-injektor méreteihez. Az összehajtható IOL-ok lehetővé tették a kisebb bemetszéseket, amelyek csökkentik az SIA kockázatát. A nagyobb IOL-ok azonban nagyobb bemetszéseket igényelhetnek a megnövekedett SIA rovására.

• Az 1,8-2,8 mm-es bemetszés szélessége viszonylag kis SIA-val jár, a látásélességben vagy a szaruhártya asztigmatizmusban nincs különbség.

• A bemetszés méretének csökkentése 3.2 mm-ről 2,2 mm-re vagy 1,8 mm-re csökkenti az asztigmatikus hatásokat, de a további csökkentés 2,2 mm-ről 1,8 mm-re korlátozott előnyökkel jár.

• A metszés szélességének 4,5-5,0 mm-re való növelése csökkenti a már meglévő szabályellenes asztigmatizmust.

A metszés hossza (alagút hossza): A rövidebb hosszúságú metszések (<1,75 mm) kisebb SIA-t idéznek elő az azonos szélességű és lokalizációjú, hosszabb hosszúságú metszésekhez (>1,75 mm) képest.

A metszés alakja és formája

A metszés alakja a belső metszés vagy alagút alakját, míg a forma a metszés mélységét írja le.

• A négyzet vagy közel négyzet alakú CCI nagyobb stabilitással rendelkezik (hypotónia vagy sebszivárgás hiányában), mint a téglalap alakú.

Architektúra

A metszés architektúrája a seb kialakításához használt metszési síkok számát írja le (2a-c ábra). Az egysíkú vs. kétsíkú vs. többsíkú (pl. triplanáris) metszéseknek megvannak a maguk különálló előnyei és hátrányai. Függetlenül a választott metszési architektúrától, mindegyiknek kiegyensúlyozott, vízzáró és stabil metszést kell létrehoznia.

• A többsíkú metszések jobb sebzárást biztosítanak, mint az egysíkú vagy bipsíkú metszések. Ez csökkenti a baktériumokkal szennyezett folyadék bejutásának és a későbbi posztoperatív endophthalmitisnek a kockázatát.

A tengely

A választott metszési tengely szintén befolyásolja a SIA mértékét. Az ideális szaruhártya bemetszés a beteg asztigmatizmusának tengelyében történik, hogy az IOL kiválasztásával együtt csökkentse a posztoperatív asztigmatizmust.

• A legmeredekebb meridiánon történő bemetszés csökkenti a posztoperatív asztigmatizmust azoknál a betegeknél, akiknél a műtét előtti szaruhártya asztigmatizmus >0.50 D.

Alternatív megközelítések

A femtoszekundumos lézer a szemműtétek számos részébe szívesen integrálódik, a fő szaruhártya bemetszés létrehozásától a lencse szétszedéséig (3. ábra). Egyre több irodalmi adat utal arra, hogy a femtoszekundummal segített sebkészítés jobb morfológiájú és integritású sebeket eredményezhet, mint a kézi CCI, ezáltal javítva a biztonságot és az eredményeket. A femtoszekundumos lézeres technikában egyedülálló a fordított oldalsó vágású CCI is, amely csökkent sebszivárgással jár1. Egyelőre nincs olyan végleges szakirodalom, amely ezt a módszert fő módszerként javasolná. A femtoszekundumos lézer a műtét során további költséget is jelent, ezért ebben a szakaszban költség-haszon elemzést kell végezni az egyes sebészek között.

Videók:

Video Credit: Uday Devgan MD – cataractcoach.com (Permission granted)

1. 1.0 1.1 1.2 Donnenfeld E, Rosenberg E, Boozan H, Davis Z, Nattis A. Randomized prospective evaluation of the wound integrity of primary clear corneal incisions made with a femtosecond laser versus a manual keratome. J Cataract Refract Surg. 2018;44(3):329-335. doi:10.1016/j.jcrs.2017.12.026.
2. Elkady B, Piñero D, Alió JL. A szaruhártya bemetszés minősége: microincision kataraktaműtét versus microcoaxialis phacoemulsifikáció. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):466-474. doi:10.1016/j.jcrs.2008.11.047.
3. Sykakis E, Karim R, Kinsella M, Bhogal M, Patel S, Parmar DN. A folyadék bejutásának vizsgálata a tiszta szaruhártya bemetszéseken keresztül a fakoemulsifikációt követően hidrogél szemkötés alkalmazásával vagy anélkül: prospektív összehasonlító randomizált vizsgálat. Acta Ophthalmol. 2014;92(8):e663-e666. doi:10.1111/aos.12436.
4. Rodrigues R, Santos MSD, Silver RE, Campos M, Gomes RL. A szaruhártya bemetszésének felépítése: VICTUS femtoszekundumos lézer vs. kézi keratom. Clin Ophthalmol. 2019;13:147-152. Megjelent 2019 Jan 10. doi:10.2147/OPTH.S181144.
5. Teixeira A, Salaroli C, Filho FR, et al. Clear corneal incision techniques in cataract surgery architecture analysis using Fourier-domain OCT. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2012;43(6 Suppl):S103-S108. doi:10.3928/15428877-20121003-02.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Kohnen T. A szklerális és szaruhártya-alagút bemetszések szaruhártya alakváltozása és asztigmatikus vonatkozásai. J Cataract Refract Surg. 1997;23(3):301-302. doi:10.1016/s0886-3350(97)80168-x.
7. Gupta R. (2017) The Paracentesis Incision. In: Phacoemulsification Cataract Surgery. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-59924-3_13.
8. 8.0 8.1 Leaming DV. Az ASCRS-tagok gyakorlati stílusa és preferenciái – 2003-as felmérés. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):892-900. doi:10.1016/j.jcrs.2004.02.064. doi:10.1016/j.jcrs.2004.02.064.
9. Al Mahmood AM, Al-Swailem SA, Behrens A. Clear corneal incision in cataract surgery. Middle East Afr J Ophthalmol. 2014;21(1):25-31. doi:10.4103/0974-9233.124084.
10. 10.0 10.1 Ho FL, Salowi MA, Bastion MC. A szemfedés hatása a tiszta szaruhártya bemetszés architektúrájára a fakoemulsifikáció során: A Randomized Controlled Trial (Véletlenszerű, kontrollált vizsgálat). Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(5):429-434. doi:10.22608/APO.2016198.
11. 11.0 11.1 11.2 Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Eset-kontroll vizsgálat az endophthalmitisről szürkehályogműtét után, összehasonlítva a szklerális alagút és a tiszta szaruhártya sebeket. Am J Ophthalmol. 2003;136(2):300-305. doi:10.1016/s0002-9394(03)00202-2.
12. 12.0 12.1 12.2 Olsen T, Dam-Johansen M, Bek T, Hjortdal JO. Szaruhártya versus szklerális alagút bemetszése szürkehályogműtétben: randomizált vizsgálat. J Cataract Refract Surg. 1997;23(3):337-341. doi:10.1016/s0886-3350(97)80176-9.
13. 13.0 13.1 13.2 Archana S, Khurana AK, Chawla U. A sclero-cornealis és clear cornealis alagút metszés összehasonlító vizsgálata manuális kis metszésű kataraktaműtétben. Nepal J Ophthalmol. 2011;3(1):19-22. doi:10.3126/nepjoph.v3i1.4273.
14. 14.0 14.1 Matossian C, Makari S, Potvin R. Szürkehályogsebészet és a sebzárás módszerei: áttekintés. Clin Ophthalmol. 2015;9:921-928. Megjelent 2015. május 22. doi:10.2147/OPTH.S83552.
15. 15.0 15.1 Masket S, Hovanesian JA, Levenson J, et al. Hydrogel sealant versus sutures to prevent fluid egress after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2014;40(12):2057-2066. doi:10.1016/j.jcrs.2014.03.034.
16. Jin KH, Kim TG. Kapcsolat a korai strukturális változások között a szaruhártya bemetszési helyein és a fakoemulsifikációt követő műtéti eredmények között. Int J Ophthalmol. 2019;12(7):1139-1145. Megjelent 2019 Jul 18. doi:10.18240/ijo.2019.07.14.
17. 17.0 17.1 Cao H, Zhang L, Li L, Lo S. Risk factors for acute endophthalmitis following cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(8):e71731. Megjelent 2013 aug 26. doi:10.1371/journal.pone.0071731.
18. Safneck JR. Endophthalmitis: A legújabb trendek áttekintése. Saudi J Ophthalmol. 2012;26(2):181-189. doi:10.1016/j.sjopt.2012.02.011.
19. Colleaux KM, Hamilton WK. A profilaktikus antibiotikumok és a metszés típusának hatása az endophthalmitis előfordulására szürkehályogműtét után. Can J Ophthalmol. 2000;35(7):373-378. doi:10.1016/s0008-4182(00)80124-6.
20. Maxwell DP, Diamond JG. Fertőző endophthalmitis varrat nélküli szürkehályogműtétet követően – Válasz. Arch Ophthalmol. 1992;110(7):915. doi:10.1001/archopht.1992.01080190019010.
21. McDonnell PJ, Taban M, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology. 2003;110(12):2342-2348. doi:10.1016/S0161-6420(03)00733-4.
22. Herretes S, Stark WJ, Pirouzmanesh A, et al. Ocular surface fluid inflow into the anterior chamber after phacoemulsification through sutureless corneal cataract sebek. American Journal of Ophthalmology. 2005 Oct;140(4):737-740. DOI: 10.1016/j.ajo.2005.03.069.
23. Sarayba, M. A. et al. (2004) “Inflow of ocular surface fluid through clear corneal cataract incisions: a laboratory model”, American Journal of Ophthalmology, 138(2), pp. 206-210. doi: 10.1016/j.ajo.2004.03.012.
24. Tong AY, Gupta PK, Kim T. Wound closure and tissue adhesives in clear corneal incision cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(1):14-18. doi:10.1097/ICU.0000000000000431.
25. Uy HS, Kenyon KR. Műtéti eredmények a szürkehályogműtét során a szaruhártya bemetszések tisztítására alkalmazott folyékony ragasztó szemkötés alkalmazását követően. J Cataract Refract Surg. 2013;39(11):1668-1674. doi:10.1016/j.jcrs.2013.04.041.
26. West ES, Behrens A, McDonnell PJ, Tielsch JM, Schein OD. Az endophthalmitis előfordulása szürkehályogműtét után az amerikai Medicare-populáció körében 1994 és 2001 között nőtt. Ophthalmology. 2005;112(8):1388-1394. doi:10.1016/j.ophtha.2005.02.028.
27. 27,0 27,1 27,2 27,3 Fine IH. Tiszta szaruhártya bemetszések. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(2):59-72. doi:10.1097/00004397-199403420-00005.
28. 28.0 28.1 Theodoulidou S, Asproudis I, Athanasiadis A, Kokkinos M, Aspiotis M. A sebészileg kiváltott asztigmatizmus összehasonlítása különböző, azonos metszést végző sebészek között. Int J Ophthalmol. 2017;10(6):1004-1007. Megjelent 2017. jún. 18. doi:10.18240/ijo.2017.06.26.
29. Piao, J., & Joo, C. K. (2020). A tiszta szaruhártya bemetszésének helye a szürkehályogműtétben és annak hatása a műtéti úton kiváltott asztigmatizmusra. Tudományos jelentések, 10(1), 3955. https://doi.org/10.1038/s41598-020-60985-5.
30. 30.0 30.1 Song W, Chen X, Wang W. A meredek meridián tiszta szaruhártya bemetszések hatása a fakoemulsifikációban. Eur J Ophthalmol. 2015;25(5):422-425. doi:10.5301/ejo.5000575.
31. Özyol E, Özyol P. A sebészileg indukált asztigmatizmus és tengelyeltérés elemzése mikrokoaxiális fakoemulsifikációban. Int Ophthalmol. 2014;34(3):591-596. doi:10.1007/s10792-013-9858-8.
32. Eun-Ji Kim M, Kim DB. Szürkehályog bemetszéssel összefüggő szaruhártya-erózió: recidiváló szaruhártya-erózió a tiszta szaruhártya szürkehályogműtét következtében . J Cataract Refract Surg. 2020;10.1097/j.jcrs.00000000000000000345. doi:10.1097/j.jcrs.00000000000000000345.
33. Kim KH, Kim WS. Aniridia tompa trauma és feltételezett sebdehiszcencia után egy pszeudofakikus szemen. Arq Bras Oftalmol. 2016;79(1):44-45. doi:10.5935/0004-2749.20160013.
34. Sophocleous S. Doktor úr, hol van az íriszem? BMJ Case Rep. 2016;2016:bcr2016214957. Megjelent 2016. május 5. doi:10.1136/bcr-2016-214957.
35. Titiyal JS, Kaur M, Ramesh P, et al. Impact of Clear Corneal Incision Morphology on Incision-Site Descemet Membrane Detachment in Conventional and Femtosecond Laser-Assisted Phacoemulsification. Curr Eye Res. 2018;43(3):293-299. doi:10.1080/02713683.2017.1396616.
36. Singhal D, Sahay P, Goel S, Asif MI, Maharana PK, Sharma N. Descemet membrán leválás. Surv Ophthalmol. 2020;65(3):279-293. doi:10.1016/j.survophthal.2019.12.006.
37. Haldipurkar SS, Shikari HT, Gokhale V. Sebkonstrukció a manuális kis metszésű szürkehályogműtéteknél. Indian J Ophthalmol. 2009;57(1):9-13. doi:10.4103/0301-4738.44491.
38. Hennig A, Kumar J, Yorston D, Foster A. Varrat nélküli szürkehályogműtét mageltávolítással: egy prospektív nepáli vizsgálat eredményei. Br J Ophthalmol. 2003;87(3):266-270. doi:10.1136/bjo.87.3.266.
39. Khokhar S, Gupta S, Tewari R, et al. Scleral tunnel phacoemulsification: Megközelítés súlyos mikrocorneával rendelkező szemeknél. Indian J Ophthalmol. 2016;64(4):320-322. doi:10.4103/0301-4738.182949.
40. 40.0 40.1 Rho CR, Joo CK. A meredek meridiánmetszés hatása a szaruhártya asztigmatizmusára fakoemulzifikációs szürkehályogműtétben. J Cataract Refract Surg. 2012;38(4):666-671. doi:10.1016/j.jcrs.2011.11.031.
41. 41.0 41.1 Rao SN, Konowal A, Murchison AE, Epstein RJ. A temporális tiszta szaruhártya szürkehályog metszésének bővítése a már meglévő asztigmatizmus kezelésére. J Refract Surg. 2002;18(4):463-467.
42. 42.0 42.1 42.2 42.3 42.4 42.5 42.6 Mohan, Shalini & Khokhar, Sudarshan & Aggarwal, Anand & Panda, Anita. (2007). Sebek építése. DOS Times. 13. 13-21.
43. Ernest P, Tipperman R, Eagle R, et al. Is there a difference in incision healing based on location? J Cataract Refract Surg. 1998;24(4):482-486. doi:10.1016/s0886-3350(98)80288-5
44. 44.0 44.1 Nikose AS, Saha D, Laddha PM, Patil M. Surgically induced astigmatism after phacoemulsification by temporal clear corneal and superior clear corneal approach: a comparison. Clin Ophthalmol. 2018;12:65-70. Megjelent 2018. január 3. doi:10.2147/OPTH.S149709.
45. Hayashi K, Sato T, Yoshida M, Yoshimura K. A teljes és a hátsó szaruhártya alakváltozásai temporális versus nasalis clear corneal incision kataraktaműtét után. Br J Ophthalmol. 2019;103(2):181-185. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311710.
46. 46.0 46.1 Tejedor J, Murube J. A szaruhártya bemetszés helyének megválasztása a meglévő asztigmatizmus alapján fakoemulsifikációban. Am J Ophthalmol. 2005;139(5):767-776. doi:10.1016/j.ajo.2004.12.057.
47. Razmjoo H, Koosha N, Vaezi MH, Rahimi B, Peyman A. Szaruhártya asztigmatizmus változás és hullámfront aberráció értékelése szürkehályog műtét után: “Egyetlen” versus “párosított ellentétes” tiszta szaruhártya bemetszések. Adv Biomed Res. 2014;3:163. Megjelent 2014 aug 19. doi:10.4103/2277-9175.139126.
48. Wang L, Zhao L, Yang X, Zhang Y, Liao D, Wang J. Comparison of Outcomes after Phacoemulsification with Two Different Corneal Incision Distances Anterior to the Limbus. J Ophthalmol. 2019;2019:1760742. Megjelent 2019 aug 19. doi:10.1155/2019/1760742.
49. 49.0 49.1 Ernest PH, Lavery KT, Kiessling LA. Kadaverszemeken szerkesztett szklerális szaruhártya és tiszta szaruhártya bemetszések relatív szilárdsága. J Cataract Refract Surg. 1994;20(6):626-629. doi:10.1016/s0886-3350(13)80651-7.
50. Yang J, Wang X, Zhang H, Pang Y, Wei RH. A műtét okozta asztigmatizmus klinikai értékelése 2,2 mm-es vagy 1,8 mm-es tiszta szaruhártya-mikrometszésekkel végzett szürkehályogműtéteknél. Int J Ophthalmol. 2017;10(1):68-71. Közzétéve 2017 Jan 18. doi:10.18240/ijo.2017.01.11.
51. Febbraro JL, Wang L, Borasio E, et al. 2,2 mm-es és 1,8 mm-es superior clear corneal cataracta metszés asztigmatikus egyenértékűsége. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(2):261-265. doi:10.1007/s00417-014-2854-5.
52. Yu YB, Zhu YN, Wang W, Zhang YD, Yu YH, Yao K. Az 1,8, 2,0 mm-es mikrokoaxiális és 3,0 mm-es koaxiális szürkehályogműtét utáni klinikai és optikai eredmények összehasonlító vizsgálata. Int J Ophthalmol. 2016;9(3):399-405. Megjelent 2016. márc. 18. doi:10.18240/ijo.2016.03.13.
53. 53.0 53.1 53.2 Hayashi K, Yoshida M, Hirata A, Yoshimura K. A teljes, az elülső és a hátsó szaruhártya alakjának és asztigmatizmusának változása hosszú versus rövid tiszta szaruhártya metszéses szürkehályogműtét után. J Cataract Refract Surg. 2018;44(1):39-49. doi:10.1016/j.jcrs.2017.10.037.
54. Wilczynski M, Supady E, Wierzchowski T, Zdzieszynski M, Omulecki W. A szaruhártya alagút hosszának hatása a 2,75 mm-es metszésen keresztül végzett standard fakoemulsifikációt követő betegeknél a sebészileg kiváltott asztigmatizmusra, a szaruhártya vastagságára és az endothelsejtek sűrűségére. Klin Oczna. 2016;117(4):236-242.
55. Sonmez S, Karaca C. Az alagút hosszának és helyzetének hatása a posztoperatív szaruhártya asztigmatizmusra: Egy optikai koherencia tomográfiás vizsgálat. Eur J Ophthalmol. 2020;30(1):104-111. doi:10.1177/1120672118805875.
56. Masket S, Belani S. Megfelelő sebfelépítés a rövid távú okuláris hipotónia megelőzésére a tiszta szaruhártya metszéses szürkehályogműtét után. J Cataract Refract Surg. 2007;33(3):383-386. doi:10.1016/j.jcrs.2006.11.006.
57. May W, Castro-Combs J, Camacho W, Wittmann P, Behrens A. A clear corneal incision integritásának elemzése ex vivo modellben. J Cataract Refract Surg. 2008;34(6):1013-1018. doi:10.1016/j.jcrs.2008.01.038.
58. Mastropasqua L, Toto L, Mastropasqua A, et al. Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery. J Refract Surg. 2014;30(1):27-33. doi:10.3928/1081597x-20131217-03.
59. Moshirfar M, Churgin DS, Hsu M. Femtoszekundumos lézerrel segített szürkehályogsebészet: egy aktuális áttekintés. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011;18(4):285-291. doi:10.4103/0974-9233.90129.