Mi a megfelelő antibiotikum-használat a COPD akut súlyosbodása esetén?

Egy eset

Egy 58 éves, közepesen súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő dohányos férfi (FEV1 56% előrejelzett) idén másodszor kerül felvételre a COPD akut exacerbációjával. Az ügyeletre a korábbi exacerbációkhoz hasonló, fokozottan produktív köhögéssel és légszomjjal jelentkezett. Tagadja a lázat, a myalgiát vagy a felső légúti tüneteket. A fizikális vizsgálat során kétoldali inspirációs és exspirációs sípoló légzés észlelhető. Köpetje gennyes. Folyamatos porlasztóterápiát és egy adag szájon át szedhető prednizont kap, de a nehézlégzés és a zihálás továbbra is fennáll. A mellkasröntgen nem mutat infiltrátumot.

A beteget antibiotikummal kell kezelni, és ha igen, milyen kezelés a legmegfelelőbb?

Áttekintés

A COPD akut súlyosbodása (AECOPD) jelentős egészségügyi terhet jelent, az összes kórházi felvétel több mint 2,4%-át teszi ki, és jelentős morbiditást, mortalitást és költségeket okoz.1 2006 és 2007 során az Egyesült Államokban a COPD okozta halálozás meghaladta a 39 halálesetet 100 000 emberre vetítve, és nemrégiben a COPD-vel kapcsolatos kórházi költségek várhatóan meghaladják az évi 13 milliárd dollárt.2 Az AECOPD-ben szenvedő betegek életminősége is romlik, és a tüdőfunkció gyorsabban romlik, ami még inkább rávilágít az időben történő és megfelelő kezelés szükségességére.1

Egyre több irányelv is javasolt kezelési stratégiákat, amelyeket ma az AECOPD kezelésében standard kezelésnek tekintenek.3,4,5,6 Ezek közé tartozik a kortikoszteroidok, hörgőtágító szerek és – kiválasztott esetekben – antibiotikumok alkalmazása. Míg a szteroidok és a hörgőtágítók AECOPD-ben történő alkalmazása jól megalapozott bizonyítékokkal rendelkezik, az antibiotikumok megfelelő alkalmazásáról továbbra is vita folyik az akut exacerbációk kezelésében. Az AECOPD kialakulásához számos lehetséges tényező vezethet, beleértve a vírusokat, baktériumokat és a gyakori szennyező anyagokat; ezért az antibiotikum-kezelés nem minden exacerbációval jelentkező beteg esetében indokolt. Továbbá az antibiotikum-kezelés kockázatai – beleértve a mellékhatásokat, a gyógyszerrezisztens baktériumok szelekcióját és a kapcsolódó költségeket – nem elhanyagolhatóak.

A bakteriális fertőzések azonban az AECOPD-ben szenvedő betegek körülbelül 50%-ánál szerepet játszanak, és ebben a populációban az antibiotikumok alkalmazása jelentős előnyökkel járhat.7

Érdekes, hogy egy 84 621 AECOPD miatt felvett beteg retrospektív kohorszvizsgálata kimutatta, hogy a betegek 85%-a kapott antibiotikumot valamikor a kórházi kezelés során.8

Az antibiotikumok támogatása

Sok randomizált vizsgálatban hasonlították össze az antibiotikumot kapott AECOPD-s betegek klinikai eredményeit azokkal, akik placebót kaptak. Ezek többsége kis mintaszámú volt, és csak ββ-laktám és tetraciklin antibiotikumokat vizsgáltak ambuláns környezetben; kevés adat áll rendelkezésre fekvőbetegek és újabb gyógyszerek bevonásával. Mindazonáltal az antibiotikum-kezelést összefüggésbe hozták a káros kimenetel kockázatának csökkenésével az AECOPD-ben.

Egy metaanalízis kimutatta, hogy az antibiotikumok 66%-kal csökkentették a kezelés sikertelenségét és 78%-kal a kórházi halálozást a kórházi betegekkel végzett vizsgálatok alcsoportjában.8 Hasonlóképpen, az AECOPD miatt kórházba került betegek egy nagy retrospektív kohorszának elemzése azt mutatta, hogy az antibiotikummal kezelt betegeknél szignifikánsan alacsonyabb volt a kezelés sikertelenségének kockázata a nem kezelt betegekhez képest.9 Konkrétan, a kezelt betegeknél alacsonyabb volt a kórházi halálozás és az AECOPD miatti újbóli felvétel aránya, és kisebb volt a valószínűsége annak, hogy az index kórházi kezelés során később gépi lélegeztetésre volt szükség.

Az adatok arra is utalnak, hogy az exacerbációk alatti antibiotikum-kezelés kedvezően befolyásolhatja a későbbi exacerbációkat.10 Egy 18 928 AECOPD-s holland beteget vizsgáló retrospektív tanulmány összehasonlította azon betegek kimenetelét, akik a kezelés részeként antibiotikumot (leggyakrabban doxiciklin vagy penicillin) kaptak, azokéval, akik nem kaptak. A szerzők kimutatták, hogy a következő exacerbációig eltelt medián idő szignifikánsan hosszabb volt az antibiotikumot kapó betegeknél.10 Továbbá mind a mortalitás, mind a következő exacerbáció kialakulásának általános kockázata szignifikánsan csökkent az antibiotikumos csoportban, a medián követési idő körülbelül két év volt.

Az antibiotikumok indikációja

Klinikai tünetek. Anthonisen és munkatársai mérföldkőnek számító tanulmánya három klinikai kritériumot határozott meg, amelyek a későbbi vizsgálatokban és a klinikai gyakorlatban az AECOPD antibiotikumokkal történő kezelésének alapját képezték.11 Ezeket gyakran az AECOPD “kardinális tüneteinek” is nevezik, ezek közé tartozik a fokozott nehézlégzés, a köpet mennyisége és a köpet purulenciája. Ebben a vizsgálatban 173 COPD-s ambuláns beteget randomizáltak egy 10 napos antibiotikum- vagy placebókúrára az exacerbáció kezdetén, és klinikailag követték őket. A szerzők azt találták, hogy az antibiotikummal kezelt betegek a placebocsoporthoz képest szignifikánsan nagyobb valószínűséggel érték el a kezelés sikerét, amelyet az összes exacerbált tünet 21 napon belüli megszűnéseként definiáltak (68,1% vs. 55,0%, P<0,01).

Elég fontos, hogy a kezelt betegeknél 72 óra elteltével szignifikánsan kisebb valószínűséggel következett be klinikai állapotromlás (9,9% vs. 18,9%, P<0,05). Az I. típusú súlyosbodásban szenvedő betegek – akiket mindhárom kardinális tünet jellemzett – részesültek a legnagyobb valószínűséggel az antibiotikum-terápiából, őket követték a II. típusú súlyosbodásban szenvedő betegek, akiknél a tünetek közül csak kettő volt jelen. Későbbi vizsgálatok szerint a köpet purulenciája jól korrelál az akut bakteriális fertőzés jelenlétével, és ezért megbízható klinikai indikátora lehet azoknak a betegeknek, akik valószínűleg profitálnak az antibiotikumterápiából.12

Laboratóriumi adatok. Míg a köpet purulenciája a bakteriális fertőzéshez kapcsolódik, a köpettenyésztés kevésbé megbízható, mivel a patogén baktériumokat gyakran izolálják mind az AECOPD-ben, mind a stabil COPD-ben szenvedő betegekből. Valójában a bakteriális kolonizáció prevalenciája a mérsékelt és súlyos COPD-ben akár 50% is lehet.13 Ezért a pozitív bakteriális köpettenyésztés – purulencia vagy a fertőzés egyéb jeleinek hiányában – nem ajánlott kizárólagos alapként az antibiotikumok felírására.

A szérum biomarkerek, leginkább a C-reaktív protein (CRP) és a prokalcitonin, újabb megközelítésként tanulmányozták az AECOPD esetén antibiotikumos kezelésben részesülő betegek azonosítására. Tanulmányok kimutatták a CRP-szint emelkedését az AECOPD során, különösen a gennyes köpetben és pozitív bakteriális köpettenyészetben szenvedő betegeknél.12 A prokalcitonin előnyösen emelkedik bakteriális fertőzésekben.

Egy randomizált, placebo-kontrollált vizsgálat kórházi AECOPD-s betegeknél kimutatta az antibiotikum-használat jelentős csökkenését az alacsony prokalcitonin-szintek alapján, anélkül, hogy negatívan befolyásolta volna a klinikai sikeresség arányát, a kórházi halálozást, a későbbi antibiotikum-szükségletet vagy a következő exacerbációig eltelt időt.14 Az ellentmondásos bizonyítékok miatt azonban ezeknek a markereknek az antibiotikum-adagolás irányítására való alkalmazása az AECOPD-ben még nem bizonyított véglegesen.14,15 Emellett ezek a laboratóriumi eredmények gyakran nem állnak rendelkezésre az ellátás helyén, ami potenciálisan korlátozza hasznosságukat az antibiotikum-kezelés megkezdésére vonatkozó döntésben.

A betegség súlyossága. A betegség súlyossága fontos tényező az AECOPD antibiotikummal történő kezeléséről szóló döntés meghozatalában. Az előrehaladott, a FEV1 alapján mért légúti obstrukcióval rendelkező betegeknél nagyobb valószínűséggel áll fenn az AECOPD bakteriális oka.16 Emellett a kiindulási klinikai jellemzők, beleértve az előrehaladott életkort és a társbetegségeket, különösen a szív- és érrendszeri betegségeket és a cukorbetegséget, növelik a súlyos exacerbációk kockázatát.17

A placebokontrollált vizsgálatok egyik metaanalízise azt találta, hogy a súlyos exacerbációkban szenvedő betegek valószínűleg profitáltak az antibiotikumos kezelésből, míg az enyhe vagy mérsékelt exacerbációkban szenvedő betegeknél nem csökkent a kezelés sikertelensége vagy a halálozási arány.18 Az intenzív ellátást és/vagy lélegeztetőgépes (nem invazív vagy invazív) támogatást igénylő akut légzési elégtelenséggel jelentkező betegek esetében szintén kimutatták, hogy az antibiotikumok előnyösek.19

A jelenlegi klinikai irányelvek némileg eltérnek az AECOPD-ben az antibiotikumok adásának időpontjára vonatkozó ajánlásokban (lásd az 1. táblázatot). A meglévő bizonyítékok azonban előnyben részesítik az antibiotikum-kezelést azoknál a betegeknél, akiknél két vagy három kardinális tünet jelentkezik, különösen a fokozott köpetürítésű betegeknél, valamint a súlyos betegségben szenvedőknél (azaz a már meglévő előrehaladott légáramlási obstrukció és/vagy mechanikus lélegeztetést igénylő exacerbációk). Ezzel szemben tanulmányok kimutatták, hogy sok betegnél, különösen az enyhébb exacerbációkban szenvedő betegeknél a tünetek antibiotikum-kezelés nélkül is megszűnnek.11,18