Nekrotizáló fasciitis (húsevő betegség)

Definíció/leírás:

A necrotizáló fasciitis egy potenciálisan életveszélyes bakteriális fertőzés, amely a fascia és a bőr alatti zsír gyorsan előrehaladó nekrózisából áll, amely végül a felette lévő bőr és izom nekrózisát eredményezi. A nekrotizáló fasciitis leggyorsabban előrehaladó típusa az A csoportú streptococcus fertőzés, más néven húsevő baktérium. A nekrotizáló fasciitiszben előfordulhat egyetlen baktériummal (monomikrobiális) vagy baktériumok kombinációjával (polimikrobiális) történő mikrobiális fertőzés is. A nekrotizáló fasciitis számos okból (traumás és nem traumás) és különböző betegpopulációkban fordulhat elő. Bizonyos állapotokról megállapították, hogy hajlamosítják a betegeket a fertőzés kockázatára. A legtöbb ilyen állapot immunszupressziót okoz, és ide tartozik a cukorbetegség, a rosszindulatú daganatos betegség, a kábítószerrel való visszaélés és a krónikus vesebetegség.

A fertőzés progressziója a baktériumok bejutásával kezdődik a helyre, és jellemzően a bőrt ért trauma következménye, azonban a trauma nem szükséges összetevő. Miután a fertőzés lokálisan elszaporodott, a baktériumok a mély fasciális síkokon keresztül terjednek, széles körű szövetkárosodást és fertőzést okozva. A baktériumok terjedése az erekben kialakuló trombózis miatt iszkémiát okozhat a területen, ami végül üszkösödéshez vezethet.

Epidemiológia és etiológia:

Epidemiológia:

A nekrotizáló fasciitiszről jelentett esetek száma felnőtteknél 0,40 eset/100 000 fő/év, míg a gyermekeknél a jelentett incidencia 0,08 eset/100 000 fő/év. A nekrotizáló fasciitisz ritka betegségnek számít, a halálozási arány azonban továbbra is magas. A bizonyítékok 20-40%-ra becsülik a halálozási arányt, amely a kezdeti diagnózis késedelmével növekszik. A Betegségellenőrzési Központ szerint az Egyesült Államokban évente 9.000-11.500 nekrotizáló fasciitiszes eset fordul elő, ami évente 1.000-1.800 halálesetet okoz. Bár a nekrotizáló fasciitis felnőtteknél gyakran halálos kimenetelű, a halálozási arány gyermekeknél alacsonyabbnak tűnik. A rendkívül változatos klinikai megjelenés kihívássá teszi a diagnózist, ami gyakran téves diagnózishoz és a terápia időbeli elhúzódásához vezet.

Etiológia:

A necrotizáló fasciitist baktériumok okozzák. A leggyakoribb baktérium, amely kisebb traumát követő nekrotizáló fasciitishez társul, az A csoportú Streptococcus. Amikor a nekrotizáló fasciitis műtét után alakul ki, valószínűleg baktériumkeverékről van szó. A szervezetbe jutva gyorsan szaporodik, és olyan toxinokat/enzimeket bocsát ki, amelyek károsítják a fasciát és a lágyrészeket. A baktérium megvédi magát a szervezet immunrendszerétől, ami felgyorsítja a szaporodást a szöveti síkok mentén.

Minden olyan állapot, amely megzavarja a bőr jellemzőit, fertőzéshez vezethet. Néhány ilyen állapot közé tartozik a bőrsérülés, a fertőzött tű (pl. intravénás drogfogyasztók), a pikkelysömör, a fekélyek, a bárányhimlő és a rovarcsípések. Jellemzően a nekrotizáló fasciitis a bőrt ért valamilyen traumát követően alakul ki, azonban nem traumás okokról is beszámoltak. A kiváltó tényező lehet olyan triviális, mint egy karcolás vagy rovarcsípés. Akupunktúrás kezelést és ízületi aspirációt követő nekrotizáló fasciitisről is beszámoltak.

Korai megjelenés

Jellemzők/klinikai megjelenés

Tünetek és tünetek:

Erythmia és nekrózis a bal lábszáron

A beteg kezdetben:

• növekvő fájdalommal,
• tapintási érzékenységgel a helyi területen és a sebkörnyéken,
• purpura, erythema, duzzanat.
• , krepitus, gennyes lefolyás és általában valamilyen trauma előzménye.
• Gyakoriak az influenzaszerű tünetek (hányinger, hányás, láz, rossz közérzet stb.) panaszai is.
• A betegek a szepszis tüneteivel jelentkezhetnek, amelyek közé tartozik a láz, a tachycardia, a megváltozott mentális állapot és a diabéteszes ketoacidózis, amely jellemzően a bőrt ért traumát kíséri.
• A progresszív tünetek közé tartozik a bőr alatti vérzés, gangréna és nekrózis, amely szisztémás gyulladásos válasz szindrómához (SIRS), szeptikus sokkhoz és akár halálhoz is vezethet.

A nekrotizáló fasciitis klinikai megjelenése változó, és általában összetéveszthető más kórképekkel, például cellulitisszel és felületes bőrfertőzésekkel. A nekrotizáló fasciitis klinikai megjelenésének ismerete kritikus fontosságú a betegség gyors progressziója miatt. Bizonyított, hogy a pontos diagnózis felállítása nehéz, mivel a nekrotizáló fasciitiszben szenvedő betegek mindössze 15-34%-ának van megfelelő felvételi diagnózisa. A téves diagnózis gyakran az esetlegesen jelenlévő homályos tünetek (pl. erythema, láz, fájdalom) vagy azok hiánya miatt fordul elő.

Típusok:

A nekrotizáló fasciitisz 2 típusba sorolható:

1. 1. típus: az aerob és anaerob baktériumok által egyaránt okozott nekrotizáló fasciitist jelenti,
2. 2. típus :az A csoportú bétaemolitikus Streptococcus és a Staphylococcus aureus okozza.

Szisztémás érintettség:

A nekrotizáló fasciitis következtében több rendszer is károsodik. Kezeletlenül a nekrotizáló fasciitis többrendszeres szervi elégtelenséghez vezethet. Az érintett rendszerek közé tartoznak:

• Integumentális rendszer: A fertőzésből eredő szöveti bomlás
• Szív- és érrendszer: A nekrotizáló fasciitis jeleként fellépő hipotenzió miatt érintett. Ezenkívül szívelégtelenséget eredményezhet az állapot előrehaladása.
• Tüdőrendszer: A későbbi stádiumokban fellépő esetleges légzési elégtelenség miatt veszélyeztetett lehet
• Gyomor-bélrendszer: Gyakori tünet a hányinger és hányás
• Urogenitális rendszer: Veseelégtelenséghez vezethet
• Immunológiai rendszer: Rizikófaktorok:
  • Cukorbetegség (70 éves korban társult.3%-a a betegeknek egy 2003-as vizsgálatban)
  • Krónikus betegség
  • Immunsuppreszió
  • Intravénás gyógyszerhasználat
  • Perifériás érbetegség
  • Veseelégtelenség
  • Alapjául szolgáló rosszindulatú daganat

  Diagnosztikai eljárások:

  • CT-vizsgálatok:
  • Ultrahang: A mély fascia megvastagodása és torzulása, valamint a mély fascia mentén folyadékgyülemek jelennek meg
  • MRI: Mély fasciális megvastagodás, mély fasciális folyadékgyülemek és hiperintenz T2W jel az izmokon belül
    • Ellentmondásos téma, mivel egyes szerzők szerint a fasciális fokozódás jelző, míg más szerzők szerint a fasciális fokozódás hiánya pozitív lelet.
  • Laborvizsgálatok: (ugyanazok, mint a súlyos lágyrészfertőzéseknél használtak)
    • Teljes vérkép
    • Elektrolitok
    • Erythrocyte sedimentation rate
    • C-reaktív protein
  • Fagyasztott metszeti biopszia: Korlátozott a magas költségek miatt

  A nekrotizáló fasciitis laboratóriumi kockázati mutatójának (LRINEC) nevezett numerikus pontszámlapot a laboratóriumi paraméterekből dolgozták ki, mint a nekrotizáló fasciitis felismerésének lehetséges jelzőeszközét. Az ≥6-os pontszám 92%-os pozitív prediktív értékkel és 96%-os negatív prediktív értékkel rendelkezik.

  A LRINEC 5-nél kisebb pontszám alacsony, <50%-os kockázatot jelez; a 6-7-es pontszám közepes kockázatot, a 8-as vagy annál nagyobb pontszám pedig magas, 75%-ot meghaladó kockázatot. A pontozás a következő kritériumokon alapul:

  Paraméter	Tartomány	Score
  Hb (g/dl)	>13,5 11,0 – 13.5 <11	0
  Fehérvérsejtek (10^9/L)	<15 15 – 25 >25	0
  Nátrium (mmlo/L)	<135	2
  Kreatinin (μmol/L)	>141	2
  Glükóz	>10	1
  C-*-reaktív fehérje	>150	4

  Mellett, vér- és gennytenyészeteket lehet vizsgálni, és a nekrotizáló faciitis diagnózisának megerősítése érdekében műtéti feltárás is javallott lehet. . Az LRINEC pontozási rendszernek azonban nem volt diagnosztikus érzékenysége. Az emelkedett szérumlaktátot diagnosztikai és prognosztikai indikátorként is támogatták

  Differenciáldiagnózis :

  • Cellulitis
  • Felületes bőrfertőzések
  • Akut epididymitis
  • Gázgangréna

  .

  • Sérvek
  • Orchitis
  • Heretorzió
  • Toxikus sokk szindróma

  Orvosi kezelés:

  

  Sebészi debridement

  A nekrotizáló fasciitis agresszív kezelési formája szükséges a fertőzés gyors lefolyása miatt, ha egyszer már megfertőződött. A tipikus kezelés magában foglalja az intravénás széles spektrumú antibiotikumokat és a korai sebészi debridementet a nekrotikus szövetek eltávolítása érdekében. Amíg a sebészi eltávolítás nem történik meg, a szöveti hipoxia korlátozza az intravénás antibiotikumok hatékonyságát. A fertőzés kezelésében a nagy dózisú antibiotikum-kezelés kritikus fontosságú a bekövetkező szövetkárosodás mértékének korlátozása érdekében. A fertőzéssel járó gyulladás erős fájdalmat és kellemetlen érzést okoz, amelyet fájdalomcsillapító gyógyszerek nem enyhítenek. A nekrotizáló fasciitisz e két klinikai tünete segít megkülönböztetni a cellulitisztől. A korai felismerés létfontosságú a sikeres kezeléshez. Ha a korai stádiumban észlelik, a sebészi eltávolítás kisebb mértékű lehet, és inkább a fertőzött hámra, a bőr alatti és a zsírszövetre korlátozódik.

  A sebészeti debridementet követően a sebellátás rendkívül fontos. A patológia kiterjedésétől függően kiterjedt debridementre lehet szükség, ami nagy műtéti sebeket eredményezhet. Ez magában hordozza a további sebfertőzések későbbi kockázatát, ezért az optimális sebellátás rendkívül fontos. A sebgyógyulás folyamatának elősegítésére vákuumkötszereket vagy negatív nyomású sebterápiát lehet alkalmazni a vérkeringés fokozása és a granulációs szövetek elősegítése révén, különösen a seb mélyén. Ez eltávolítja az exsudátumot, ami csökkenti a gyógyulási folyamatot akadályozó gátló mediátorokat és mátrix metalloproteinázokat.

  A nekrotizáló fasciitis későbbi stádiumaiban szisztémás sokk alakulhat ki, ami számos szervrendszer leállásához vezethet. Ebben a szakaszban légzési elégtelenség, szívelégtelenség, alacsony vérnyomás és veseelégtelenség léphet fel. Végtagamputációra van szükség, ha a fertőzés más szervrendszerekre is átterjed.

  A hiperbár oxigénterápiát a nekrotizáló fasciitis kezelésének kiegészítő terápiájaként javasolták. A bizonyítékok azonban ellentmondásos eredményeket találtak e kezelés hatékonyságát illetően. A hiperbár oxigénterápia fő előnyei a standard kezelések mellett a szövetek megőrzése és a csökkent mortalitás. Egy másik, Golger és munkatársai által végzett vizsgálatban azt találták, hogy a hiperbár oxigénterápia alkalmazása nem javította a halálozási arányt. A meggyőzőbb eredmények érdekében magasabb szintű kutatásokra van szükség.

  Fizioterápiás kezelés:

  A fizioterápiás kezelés elsősorban a műtéti debridement után történik, és elsősorban a fenntartásra, a megelőzésre és a másodlagos szövődmények kezelésére összpontosít. A fizioterápia nem játszik szerepet e kórkép gyógyító kezelésében. A nekrotizáló fasciitisben szenvedő betegeknél fokozott az állóképesség és az erő elvesztésének kockázata.

  • Megelőzés:
    • Profilaktikus mellkasi fizioterápia az atelektázis megelőzésére, mivel ezek a betegek gyakran a legtöbb időt ágyban töltik
    • Az izomerő és a mozgástartomány elvesztése: Mozgásprogram beépítésével
    • Funkcióvesztés: Mozgékonysági program
    • Nyomási sebek: Pozicionálás és mobilizáció
  • Karbantartás: A mellkas, a funkció és a mozgástartomány
  • Másodlagos szövődmények kezelése:
    • Tüdőgyulladás/ mellkasi fertőzések/légzési elégtelenség mellkasi fizioterápia beépítésével
    • A mozdulatlanság hatásai – Fokozatos erősítő mozgásprogram; transzfer tréning; járás reedukáció; függetlenség javítása; funkcionális korlátok kezelése
    • Nyomási sebek: Pozicionálás és mobilizáció
    • Amputációs rehabilitáció
  1. Shupak A, Oren S, Goldenberg I, Barzilai A, Moskuna R, Bursztein S. Nekrotizáló fasciitis: a hiperbár oxigénterápia indikációja? Surgery 1995;118(5):873-8.
  2. 2,0 2,1 2,2 2,2 2,3 2,4 2,5 Bechar J, Sepehripour S, Hardwicke J, Filobbos G. Laboratory risk indicator for necrotising fasciitis (LRINEC) score for the assessment of early necrotising fasciitis: a systematic review of the literature. The Annals of The Royal College of Surgeons of England 2017 May 27;99(5):341-6.
  3. 3.0 3.1 Schroder̈ A, Gerin A, Firth GB, Hoffmann KS, Grieve A, von Sochaczewski CO. A gyermekkori nekrotizáló fasciitis szisztematikus áttekintése az 1930-as első leírástól 2018-ig. BMC infectious diseases. 2019 Dec;19(1):317.
  4. Hsiao C-T, Weng H-H, Yuan Y-D, Chen C-T, Chen I-C. A mortalitás prediktorai nekrotizáló fasciitisben szenvedő betegeknél. American Journal of Emergency Medicine 2008; 26: 170-75.
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 Puvanendran R, Huey JC, Pasupathy S. Necrotizáló fasciitis. Canadian family physician 2009;55(10):981-7.
  6. File JT, Tan JS, DiPersio JR. Az A csoportú streptococcus okozta nekrotizáló fasciitis. A” húsevő baktérium szindróma” diagnosztizálása és kezelése. Cleveland Clinic journal of medicine 1998;65(5):241-9.
  7. 7.0 7.1 Jallali N, Withey S, Butler PE. Hiperbár oxigén, mint adjuváns terápia a nekrotizáló fasciitis kezelésében. The American Journal of Surgery 2005;189(4):462-6.
  8. The National Necrotizing Fasciitis Foundation. Mi az NF? Elérhető: http://www.nnff.com/what-is-nf.html (hozzáférés: 2012. április 1.).
  9. 9.0 9.1 Fazeli M, Keramati M. Necrotizáló fascitis: 102 eset epidemiológiai vizsgálata. Indian Journal Of Surgery 2007;69:136-139.
  10. Kiat HJ, Natalie YH, Fatimah L. Nekrotizáló fasciitis: Mennyire megbízhatóak a bőrjelek? Journal of emergencies, trauma, and shock. 2017 Oct;10(4):205.
  11. Goodman C, Snyder T. Differential Diagnosis for Physical Therapists Screening for Referral. 4. kiadás. St. Louis: Saunders Elsevier, 2007.
  12. 12.0 12.1 Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Nekrotizáló fasciitis: klinikai megjelenés, mikrobiológia és a mortalitás meghatározói. J Bone Joint Surgery Am 2003;85-A(8):1454-60.
  13. Hodgins N, Damkat-Thomas L, Shamsian N, Yew P, Lewis H, Khan K. A nekrotizáló fasciitis növekvő gyakoriságának elemzése egy regionális plasztikai sebészeti osztályra történő beutalásokban: retrospektív esetsorozat. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery című folyóirat. 2015 Mar 1;68(3):304-11.
  14. 14.0 14.1 Bisno AL, Cockerill FR, Bermudez CT. A kezdeti járóbeteg-orvosi találkozás az A csoportú Streptococcus necrotizáló fasciitisben. Clinical Infectious Diseases 2000 Aug; 31:607-8.
  15. El-khani U, Nehme J, Darwish A, Jamnadas-Khoda B, Scerri G, Heppell S, Bennett N. Multifocal necrotising fasciitis: an overlooked entity?. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2012 Apr 1;65(4):501-12.
  16. Corona PS, Erimeiku F, Reverté-Vinaixa MM, Soldado F, Amat C, Carrera L. A végtagok nekrotizáló fasciitise: új kezelési technológiák alkalmazása. Sérülés. 2016 Sep 1;47:S66-71.
  17. Baharestani M. Negatív nyomású sebterápia a nekrotizáló fascitis kiegészítő kezelésében: a klinikai eredmények vizsgálata. Ostomia Wound Management 2008;54:44-50.
  18. Golger A, Ching S, Goldsmith CH, Pennie RA, Bain JR. Halálozás nekrotizáló fasciitisben szenvedő betegeknél. Plast Reconstr Surg 2007; 119(6): 1803-7.
  19. Duffin M, Farist K, Novak M. A fizikoterápia hatása a nekrotizáló fasciitisre: A case report. Georgia Regent University. 2014.
  20. Vaughn A. Fizikoterápiás beavatkozás egy nekrotizáló fasciitist követő kiterjedt izomdestrukcióval küzdő serdülő akut ellátásában: A case report . A Marieb College of Health and Human Services Florida Gulf Coast University kara. 2017.