Neutropeniás vastagbélgyulladás a refrakter hererák nagy dózisú kemoterápiájának szövődményeként

Abstract

A 44 éves férfi nagy dózisú kemoterápiát kapott karboplatinnal, etopoziddal és ciklofoszfamiddal, majd autológ perifériás vérképzőszervi őssejt-transzplantációval kezelték refrakter nem szeminomatosus hererák (szeminóma és koriokarcinóma) kezelésére. A betegnél a nagy dózisú kemoterápia megkezdése után 10 nappal láz, vizes hasmenés és hasi fájdalom jelentkezett. A radiológiai vizsgálatok adinamikus ileust mutattak ki megvastagodott vastag- és vékonybélfallal és a következő 3 napban növekvő aszcitesszel. A betegnél ezt követően disszeminált intravaszkuláris koaguláció, veseelégtelenség és hyperbilirubinémia lépett fel a szisztémás antibiotikus kezelés ellenére. Az intenzív orvosi ellátás alig tudta elkerülni a végzetes kimenetelű esetet. A neutropeniás vastagbélgyulladást az akut leukémia vagy az aplasztikus anémia szövődményeként ismerték el. A jelen eset azt jelzi, hogy ez a súlyos gasztrointesztinális szövődmény a szolid rák intenzív kemoterápiája által kiváltott mély neutropeniás körülmények között is előfordulhat.

Bevezetés

A nagy dózisú kemoterápia (HDCT) autológ őssejtmentéssel kombinálva a refrakter hererák egyik leghatékonyabb mentőterápiája (1). A jelentett tartós teljes remisszió aránya még az erősen előkezelt és relapszusos esetekben is 10-20% körüli. A hematológiai toxicitás azonban súlyos, és körülbelül 10%-ban számolnak be a kezeléssel összefüggő halálesetekről (1). Itt beszámolunk a refrakter hererák kezelésére alkalmazott HDCT szövődményeként fellépő neutropeniás colitisről szerzett tapasztalatainkról. A neutropeniás vastagbélgyulladás, más néven nekrotizáló enteropátia vagy typhlitis súlyos fertőzés, amely mély neutropeniával együtt jelentkezik (2). Ezt az életveszélyes, de általában fel nem ismert szindrómát hematológiai betegségek, például akut leukémia, aplasztikus anémia és ciklikus neutropenia szövődményeként jelentették. Jellemző, de nem specifikus klinikai jellemzői a láz, a vizes hasmenés és a diffúz görcsös hasi fájdalom. A közelmúltban készült áttekintés szerint a halálozási arány 21-48% (2). A jelen esetben az életveszélyes állapot kezeléséhez intenzív orvosi ellátásra volt szükség, beleértve az antiendotoxin-terápiát is.

Egy 44 éves férfi 1996 januárjában került be a Tsukuba Egyetemi Kórházba nem szeminomatózus hererák (szeminóma plusz koriokarcinóma) kezelése céljából. Két különböző, hagyományos dózisú ciszplatint tartalmazó kezelésben részesült (három kúra ciszplatin, vinblastin, bleomicin és három kúra ciszplatin, aktinomicin D, metotrexát) a tüdőben lévő szoliter áttét miatt a fiókkórházban. A hagyományos dózisú kemoterápia előtt és alatt nem volt kórtörténetében vastagbélgyulladás. A kemoterápia átmeneti teljes választ váltott ki; az utolsó hagyományos dózisú kemoterápia után 4 héttel azonban újonnan kialakuló tüdőáttétet mutattak ki, a humán koriongonadotropin β-alegységének szérumszintjének emelkedésével. Úgy döntöttünk, hogy a HDCT-t autológ perifériás vérképzőszervi őssejt (PBSC) mentéssel alkalmazzuk ennek a refrakter esetnek a kezelésére. A PBSC-begyűjtés és a HDCT előtt tájékozott beleegyezést kaptunk. A PBSC-t háromszor gyűjtöttük a Hemonetics V 50 segítségével a csontvelő regenerációja során a hagyományos dózisú kemoterápia utolsó ciklusát követően. További stimulációt végeztek rekombináns granulocita kolóniastimuláló faktorral (G-CSF) napi 5 µg/kg dózisban. A kemoterápiás kezelés a Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (3) kemoterápiás rendje szerint történt, amely egy ciklusban összesen 1500 mg/m2 karboplatin, 1200 mg/m2 etopozid és 100 mg/kg ciklofoszfamid (CPA) dózisából állt. A karboplatint és az etopozidot három osztott dózisban adták a -7., -5. és -3. napon, a CPA-t pedig a -5. és -3. napon. Antibakteriális és gombaellenes profilaxisként napi 600 mg ciprofloxacint és napi 200 mg fluconasolt adtak szájon át, a -3. naptól kezdve. Ezt követően 3,9 × 108 sejt/kg mononukleáris sejtet (1,7 × 106 sejt/kg CD34-pozitív sejteket Facscan áramlási citométerrel számolva) adtak be újra a 0. napon. Ugyanezen a napon megkezdtük a rekombináns G-CSF intravénás infúzióját napi 5 µg/kg dózisban. A fehérvérsejtszám (WBC) a 0. napon 1000/mm3 volt, és a beteget egy fordított izolációval ellátott magánszobába szállították. Ezt követően a WBC-szám a 2. napon 200/mm3 -re csökkent. Ugyanezen a napon enyhe hasmenés kezdődött, a hasi vizsgálat során nem volt eltérés. A súlyos leukocitopénia <500/mm3 WBC-számmal a 9. napig folytatódott, amint azt az 1. ábra mutatja. A beteg klinikai lefolyása a 2. napig szinte kielégítő volt, kivéve a mérsékelt hányingert, étvágytalanságot és enyhe hányást, valószínűleg a rákellenes gyógyszerek hatására. A következő napon a beteg hasi fájdalomra, masszív, vizes hasmenésre és hányásra kezdett panaszkodni, magas, 39 °C feletti lázzal. Teljes parenterális táplálást és intravénás panipenem/betamipron, amikacin-szulfát és fluconasol adását kezdték meg. A szisztémás antibiotikus kezelés ellenére állapota gyorsan romlott. A bélhangok csökkentek, általános hasi érzékenységgel és puffadással. A 6. napon készült sima hasi röntgenfelvétel a duodenumhurok kivételével szinte gázmentes hasat mutatott, amint az a 2. ábrán látható. Ezek a hasi röntgenfelvételek éles ellentétben álltak a fizikális vizsgálat során feltárt kifejezett hasi puffadással. A hasi ultrahangvizsgálat a vastagbél falának echogén megvastagodását, anechogén folyadékkal teli bélszakaszt és mérsékelt mennyiségű asciteset mutatott ki. A súlyos enterocolitissel járó adinamikus ileus klinikai diagnózisát állították fel, és megkezdték a vancomycin adagolását nasogastricus szondán keresztül. Másnaptól szisztémás vancomycint adtak. A laboratóriumi leletek disszeminált intravaszkuláris koagulációra utaló jeleket, valamint a szérum kreatinin- és bilirubinszint emelkedését mutatták a következő napokban. A 9. napon a vizeletürítés 30 ml/h alá csökkent. Azonnal endotoxin- és sokkellenes terápiát végeztek, beleértve a közvetlen hemoperfúziót polymyxin B-hez kötött szálakkal (4) és szteroid bolus beadását. Az antiendotoxin terápia megkezdésétől számított néhány órán belül helyreállt a megfelelő vizeletürítés. Ezt követően a beteg kardiovaszkuláris állapota csaknem stabil maradt. A következő 2 hétben azonban súlyos, gasztrointesztinális vérzéssel járó trombocitopénia folytatódott, ami ismételt vörösvérsejt- és trombocita-transzfúziókat igényelt. A beteg továbbra is lázas volt, de a 24. napon a hasi fizikális vizsgálat és a röntgenvizsgálat megerősítette a normális bélműködés visszatérését. Az antibiotikumokat a 34. napon abbahagyták, és a beteg láztalan lett. A beteg jól felépült a fertőzésből; később azonban a rák kiújult agyi áttétekkel, és 5 hónappal később meghalt.

A jelen esetben alkalmazott összes antibiotikumot a bakteriológiai megerősítés előtt kezdték el alkalmazni. A szepszishez hozzájáruló specifikus organizmus nem világos, mivel az ismételt vértenyésztések nem mutattak ki semmilyen organizmust. A tünetek megjelenésekor a széklettenyésztés élesztőgombát mutatott ki, ami Candida jelenlétére utalt. A Clostridium difficile toxin kimutatására végzett székletvizsgálat negatív volt. A lázas időszak alatt két különböző organizmust mutattak ki ismételten, Enterococcus faesiumot a gyomornedvből és meticillin-rezisztens Staphylococcus aureust a köpetből. Mindkét törzs magas rezisztenciát mutatott különböző antibiotikumokkal szemben, kivéve a vankomicint.