NUEM Blog

Szakértői kommentár

Ez egy kiváló áttekintés az aVL-ről, amely a diagnózis és a prognózis fontos vezérfonala. Mivel módosító tényező lehet, vagy más diagnosztikai kritériumokkal együtt használják, gyakran figyelmen kívül hagyják.

Az aVL akut környezetben segíthet az ST elevációs szívinfarktus (STEMI) azonosításában különböző helyeken. A fent említett, az RV érintettségének az inferior STEMI és a középső LAD-elváltozások azonosítására való használatán túlmenően az aVL magas laterális elvezetésnek tekinthető, amelyet a diagonális erek táplálnak. Mint ilyen, a proximális LAD-ot érintő akut blokádok anterior STEMI-vel a V3-ban, V4-ben, anteroseptális érintettséggel a V1-ben, V2-ben és magas laterális érintettséggel az aVL-ben is lehetnek. Bár mindig figyelek a sokkra és az instabil ritmuszavarokra, amikor a betegeket a szívkatéteres laboratóriumba viszem, ha ezt az eloszlást látom elülső STEMI-vel, még inkább aggódom az elváltozás által érintett szívizom mennyisége miatt. Gyakran előzetesen hozzáférést biztosítok a kardiológiai gépi támogatáshoz, amennyiben kardiogén sokk alakul ki. Ily módon az aVL-ből származó prognosztikai információ megváltoztathatja a szívkatéteres laboratórium gyakorlatát.

Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy az I. és az aVL elvezetések lehetnek az egyetlen ST-elevációval rendelkező elvezetések egy diagonális érben lévő izolált magas oldali STEMI-ben. Az 1. vagy 2. diagonális ér lehet nagy ér, és lehet az egyetlen akut trombózissal rendelkező ér. aVL az inferior elvezetések reciprok elvezetése inferior STEMI-ben. Hasonlóképpen, a III. elvezetés reciprok módon mozoghat, ST szegmens depressziót mutatva a magas laterális STEMI-ben, emelkedéssel az aVL-ben.

Milyen szép is lehet az aVL az inferior STEMI előrejelzésére, az anterior STEMI előrejelzésére és az izolált magas laterális STEMI azonosítására, az aVL ST szegmensek és T-hullámok nem akut okokból kórosak lehetnek, ami a specificitás hiányához vezet. Az aVL-ben az abnormális repolarizáció leggyakoribb oka az LVH mellett fellépő terhelés. Hogyan különböztessük meg tehát az akut reciprok változásokat a törzsi mintázattól?

Az EKG-n gyakran figyelmen kívül hagyott információdarab a QRS-T szög. Szerencsére ezt számunkra az EKG tetején jelentik. T-hullám inverzió esetén, ha a szög nagyobb, mint 100 fok, ez inkább megfelel a törzsnek. Továbbá, ha a T-hullámhoz vezető ST-szegmens lefelé homorú (gondoljunk a lefelé irányuló parabolikus görbére), a T-hullám aszimmetriájával, ez szintén jobban megfelel a törzsnek. Ha megnézzük a bemutatott eset EKG-it, egy kicsit tovább boncolgathatjuk azokat. A triázs EKG-n egyáltalán nincs ST szegmens depresszió. Valójában emelkedés van T-hullám inverzióval. Ez aggasztó. Az ST-szegmens lehet izoelektromos egy invertált T-hullámmal, de nem lehet ST-emelkedés egy ellenkező irányba invertált T-hullámmal. Ezt a morfológiát gyakran használják a Sgarbossa-kritériumokban a STEMI azonosítására bal ági blokkban. Tehát e triázs EKG hiperakut T-hullámai mellett az aVL is nagyon aggályos. Az utánkövetéses EKG-n láthatjuk az inferior elvezetésekben bekövetkezett dinamikus változásokat, amelyek megszilárdítják a diagnózist. Az aVL azonban RV érintettségre is utal. Az ST-szegmens lefelé lejt, konkávitás nélkül depressziós (inkább lineárisan jobbra lefelé mutató). Az RV érintettség diagnózisának megerősítése érdekében a jobb oldali elvezetéseken is látunk emelkedést.

Kétségtelenül lehetséges, hogy a betegnél LVH/stresszleleteket és akut inferior STEMI-t is találunk. Amint az ebben az esetben sikeresen bebizonyosodott, a sorozatos EKG-kra vonatkozó kijelentés kritikus. Még normális EKG esetén is, a myocardialis infarctus jó története miatt sorozatos EKG-t és gyakran hátsó EKG-t kell végezni a feltételezett elektrokardiográfiailag csendes STEMI azonosítása érdekében. Ne feledje, hogy a STEMI egy EKG-diagnózis, amelynek korrelálnia kell az ér akut 100%-os elzáródásának fiziológiai állapotával. A korai időszakban az ér nyitásával és zárásával dadogó fájdalom jelentkezhet, és az EKG abban a pillanatban nem biztos, hogy rögzíti, vagy ha a hátsó EKG nem készül el, akkor a hátsó STEMI-t kihagyhatja.

Az aVL jelentőségét összefoglalva:

1. Inferior STEMI: Jobb diagnózis, ha az aVL depressziós ST-szegmenst mutat invertált T-hullámmal

2. Inferior STEMI: Rosszabb prognózisnak tekinthető, ha az aVL depressziós ST-szegmenst mutat invertált T-hullámmal, mivel ez proximalisabb RCA-elzáródásra utal RV-érintettséggel. A V1 vagy a jobb oldali V4 ST-emelkedés szintén hasznos lehet a proximális RCA-okklúzió azonosításában RV-ág érintettségével.

3. Anterior STEMI: az aVL STEMI rosszabb prognózist ad, mivel proximálisabb LAD-érintettségre utal.

4. Izolált magas oldali STEMI: az I és aVL elvezetések ST-emelkedése azonosíthatja a diagonális ér akut 100%-os elzáródását. A III. elvezetésben reciprok ST szegmensdepresszió lehet.

Az aVL-ben a törzs és az ischaemiás változások megkülönböztetése:

1. QRS-T szög:

2. ST szegmens meredeksége: Ha konkáv, megfontolandó a törzs. Ha lefelé lejt, de az ST-szegmens lefelé irányulóan egyenesebb, akut eseményre gondoljon.

3. T-hullám inverzió:

Összefoglalva, az EKG nagyon sok adatot tartalmaz. A mintafelismerés csodálatos eszköz lehet az egyértelmű problémák gyors diagnosztizálásához. De az EKG módszeres kiértékelése még mindig gyorsan elvégezhető, és azonosíthatja azt, amit mások esetleg nem vesznek észre.