NUEM Blog

Szakértői kommentár

Ez egy kiváló poszt a K-vitamin-antagonista terápiát szedő betegek szupratherápiás INR kezeléséről – és ahogy Ön is leírta, nincs mindenre egységes megközelítés. A warfarin hírhedt arról, hogy az egyik legnehezebben kezelhető gyógyszer a szűk terápiás index, a változó dózisválasz, a klinikailag jelentős étrendi és gyógyszer-gyógyszer interakciók, a késleltetett hatáskezdet és -eltolódás, valamint a gyakori monitorozás szükségessége alapján. Szerencsére a warfarinnak van ellenszere a K-vitaminban. Mégis, annak megválasztása, hogy mikor adjuk ezt az ellenszert (és az említett ellenszer gyengeségeit), más terápiákkal együtt, beleértve a prothrombin komplex koncentrátumokat (PCC) és a friss fagyasztott plazmát, nem egyszerű és számos tényezőtől függ. Az Ön kiváló tanítási pontjain kívül az alábbiakban felvázoltam néhány további megfontolást.

Életveszélyes vérzés

Életveszélyes vérzés esetén az irányelvek diktálják terápiás megközelítésünket, amely a warfarin visszatartását, valamint 4-faktoros PCC és intravénás K-vitamin (10 mg lassú infúzió 20-60 perc alatt)1 adását jelenti.

Kisebb vérzés

Az életveszélyes vérzés kezelése egyértelmű és agresszív terápiát igényel. De hogyan kezeljük azt a beteget, akinek mérsékelten emelkedett az INR-értéke, de csak kisebb vérzése van? Kisebb vérzés (például intermittáló epistaxis) esetén a cél az INR céltartományba történő visszaállítása, anélkül, hogy szubterápiás antikoagulációhoz vezetne, és ezáltal trombózisveszélyt hozna létre. Általános konszenzus van a warfarin adagjának megtartásával kapcsolatban ezekben a helyzetekben, de a K-vitamin adagolásának megválasztása vitatott. A megközelítés megválasztásának a vérzés észlelt kockázatától, a vérzés mértékétől, a vérzés helyétől, az INR-szinttől (és az INR tendenciájától), a társbetegségektől (beleértve az antikoaguláció indikációját) és a tromboembólia kockázatától kell függenie. Érdemes megemlíteni a K-vitamin adagolásának hátrányait, mivel ezeket néha háttérbe szorítja az aktív kezelésre való összpontosítás (amely életveszélyes vérzés esetén kétségtelenül szükséges). A túlzott K-vitamin-adagolás 1-2 hétig warfarinrezisztenciát eredményezhet, ami az antikoaguláció újraindítása után kiterjedt áthidaló terápiát igényelhet. Magas tromboembóliás kockázatú, a gyógyszeres kezeléshez rosszul ragaszkodó, magasabb INR-célokat elérő vagy társbetegségben szenvedő betegek esetében ez bonyolulttá válhat, és természetesen nem kockázatmentes.

Vérzés nélküli emelkedett INR

A 2012-es ACCP-irányelvek aktív vérzés nélküli, INR>10-es értékű betegeknek orális K-vitamin (2,5-5 mg) adását javasolják (1). Más szakértők és a 2008-as ACCP-irányelvek ennél konzervatívabb, 9-es határértéket alkalmaznak (2). Azoknál a betegeknél, akiknél az INR 4,5 és 10 között van, vérzésre utaló jelek nélkül, a 2012-es ACCP-irányelvek a K-vitamin rutinszerű alkalmazása ellen szólnak. Vagyis a vérzés kockázatától függően lehet K-vitamint adni vagy nem adni. Alacsony dózisú K-vitamin adását inkább a nagy vérzésveszélyű (idős, korábbi vérzés) és a tromboembólia kisebb kockázatával rendelkező betegeknél kell erősebben megfontolni. Egy 633, emelkedett INR >6 értékű beteg retrospektív áttekintése a szupraterápiás INR lassú spontán csökkenésének kockázati tényezőit azonosította, beleértve az idősebb életkort, a magasabb index INR-t, az alacsonyabb warfarin fenntartó dózist, a dekompenzált szívelégtelenséget és az aktív rákot (3). E kockázati tényezők ismerete segíthet a döntéshozatalban, amikor mérlegelik, hogy adjanak-e K-vitamint vagy sem.

Sürgős műtét/eljárás

A K-vitamin-antagonistákat szedő, sürgős (aznapi) műtétet vagy invazív beavatkozást igénylő betegek további megbeszélést érdemelnek. Ezeket a betegeket hasonló módon kezelik, mint az életveszélyes vérzés esetén – azaz K-vitaminnal (10 mg IV) és 4-faktoros PCC-vel. Megjegyzendő, hogy azoknál a betegeknél, akik 24 órát tudnak várni, a kis dózisú K-vitamin (1-2,5 mg PO) általában elegendő az INR visszafordításához. Ezekben az esetekben elkerülhető a 4-faktoros PCC és az intravénás K-vitamin.

Specifikus kezelések

A szuperterápiás INR visszafordítására szolgáló specifikus kezelésekkel kapcsolatban néhány pontot érdemes szem előtt tartani:

1. K-vitamin (fitonadion): jellemzően intravénásan vagy orálisan adva.

• Életveszélyes vérzés esetén az intravénás K-vitamin alkalmazása előnyösebb a gyorsabb hatáskezdet miatt (ami még mindig késleltetett, ~3-8 óra), de gyorsabb, mint az orális (kezdete ~24 óra)

• A szubkután adagolás általában kerülendő, ha lehetséges, a rendszertelen felszívódás miatt

• Az intramuszkuláris adagolás általában kerülendő a vérömleny veszélye miatt antikoagulált vagy túlantikoagulált betegnél

2. Prothrombin komplex koncentrátum (PCC):

• 4-faktoros PCC (II, VII, IX, X faktorok): előnyben részesített első vonalbeli terápia életveszélyes vérzés esetén

• Aktivált PCC (aPCC): a VII. faktor többnyire aktivált formában van jelen, amely potenciálisan prothrombotikusabb, mint az aktiválatlan PCC

• Néhány PCC készítmény heparint tartalmaz, és NEM adható olyan betegnek, akinek a kórtörténetében heparin-indukált trombocitopénia szerepel

Röviden: az életveszélyes vérzésben szenvedő, K-vitamin antagonista terápiát szedő betegek sürgős kivizsgálást és PCC-vel és K-vitamin IV-kezelését igénylik. A PCC-vel történő kezelés kiemelkedően fontos, mivel az INR 30 percen belül korrigálható, szemben az intravénás K-vitamin beadása utáni több órával (a kezelés kezdete az új véralvadási faktorok májszintézisétől függ). A vérzés nélküli szuperterápiás INR-rel rendelkező betegek és a minimális vérzéssel rendelkező betegek esetében kíméletesebb megközelítés javallt, amely a warfarin adag elhagyását +/- kis dózisú orális K-vitamin adását jelenti az INR korrekciójának és a vérzés megelőzésének biztosítása érdekében, de nem szubterápiás antikoagulációt. Végül fontos annak megállapítása, hogy vannak-e további magyarázatai a szuperterápiás INR-nek, annak ellenőrzésével, hogy a beteg a megfelelő warfarinadagot szedte-e, illetve hogy a közelmúltban történt-e olyan étrendi változás vagy új gyógyszeres kezelés, amely kölcsönhatásba léphet. Ha a terápiát újra kell kezdeni, ezek a kérdések különösen hasznosak annak eldöntésében, hogy hogyan és mikor kezdjük újra az antikoagulációt.

1. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9. kiadás: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (Bizonyítékalapú klinikai gyakorlati irányelvek). Chest 2012;141(2 Suppl):e152S.

2. Ansell J, Hirsch J, Hylek E, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8. kiadás). Chest 2008;133(6 Suppl):160S.

3. Hylek EM, Regan S, Go AS, Hughes RA, Singer DE, Skates SJ. A nemzetközi normalizált arány terápiás tartományba való visszatérésének elhúzódó késedelmének klinikai előrejelzői a warfarinnal történő túlzott antikoaguláció után. Ann Intern Med. 2001;135(6):393.