A recipiens előkészítése és a beültetés technikái
Az ortotóp szívtranszplantáció standard technikáját először Lower és Shumway írta le 1960-ban, és biatriális anasztomózisokból áll, így elkerülhetők az egyedi cavalis és pulmonalis véna kapcsolatok (ábra). 50-4).22 Jelenleg azonban a szívtranszplantációs központok többsége a bikavális technikát alkalmazza, mivel ez megőrzi a pitvari morfológiát és kinézetet, és egyszerűbb, ha korábbi veleszületett szívműtétet követő rekonstrukcióra van szükség. Miután a megfelelő hemodinamikai monitorozás megtörtént, és a recipiens megfelelő érzéstelenítésben van, medián szegycsontmetszést végeznek, és a szívet egy perikardiális bölcsőben felfüggesztik. Ha korábban már végeztek szegycsontmetszést, megfelelő óvintézkedéseket kell tenni, beleértve a lágyék feltárását a steril területen a combcsonti bypass-hozzáféréshez. A mellkasban a fő tüdőartériát az aortáról a bifurkáció után leválasztjuk, és a perikardiális tükröt az aortaívről mobilizáljuk. Általában aorta- és bikavális kanülációt alkalmaznak.
HLHS-ben szenvedő újszülött recipiens esetében az aortaív ereit proximálisan mobilizálják és hurokkal ellenőrzik, a leszálló mellkasi aortát pedig a ductus arteriosus behelyezése alatti 2-3 cm-es szintig boncolják. A jobb és bal oldali tüdőartériát mobilizáljuk, és a kardiopulmonális bypass előkészítése céljából hurokkal ellenőrizzük. Heparizálást követően a fő tüdőartériát kanülálják az artériás beáramláshoz, és egyetlen vénás kanült helyeznek el a jobb pitvarba, mivel keringésmegállást fognak alkalmazni. Közvetlenül a kardiopulmonális bypass bevezetésekor a tüdőartériákat szorosan elszorítják, és a testet a szabad ductus arteriosuson keresztül perfundálják. A recipienst 18 °C-ra hűtik a keringésmegálláshoz.
Mihelyt a donorszerv rendelkezésre áll a műtőben, és a beteget megfelelően lehűtötték, keringésmegállást vezetnek be, az íves ereket szorosan elszorítják, és a beteget kivéreztetik a vénatartályba. Az aortát közvetlenül a billentyű felett felhasítjuk, és az aortaív kisebb görbéje mentén hosszanti irányban bemetszést végzünk az aorta descendens aortán a ductus behelyezési helye alatti 1-2 cm-es szintig. A ductust a tüdőartéria mellett lekötjük és felosztjuk, majd a fő tüdőartériát közvetlenül a bifurkáció alatt átvágjuk. A jobb pitvari bemetszést a függelék tövénél feljebb kezdjük. Ezt a metszést ezután a koszorúér-szinuszba és a pitvari szeptumon keresztül a bal pitvarba vezetjük. A jobb pitvari bemetszés felső részét ezután a szeptumon keresztül vezetjük, hogy megnyissuk a bal pitvar tetejét. A bal pitvar oldalsó falát a bal tüdővénák felett bemetszik, a bal pitvari függelékkel együtt.
A donorszervet a hátsó asztalon hideg sóoldatban készítik elő. A jobb pitvart a vena cava inferiorától laterálisan a függelék aljáig bemetszik; a sinoatrialis csomó területét el kell kerülni, ha nem cavalis anasztomózisokat, hanem pitvari anasztomózisokat kell végezni. A tüdővéna összefolyását a bal pitvar hátsó részéből kell kivágni, a recipiens bal pitvari mandzsettához hasonló méretű nyílást hagyva. A tüdőartériát közvetlenül a bifurkáció alatt vágjuk át, hogy széles anasztomózist biztosítsunk. Az aortát a recipiensben szükséges szinttől függően vágják le. Gondoskodni kell a gyakran, különösen a csecsemők szívében előforduló nyitott foramen ovale ellenőrzéséről és megfelelő lezárásáról. Ennek elmulasztása jelentős posztoperatív jobb-bal söntöt eredményezhet a pulmonális hipertónia miatt.
A beültetést a bal pitvar oldalsó fala közötti anasztomózis kialakításával kezdik a bal pitvari függelék szintjétől inferior irányban. A jobb felső tüdővénán keresztül bal kamrai ventillátort helyeznek el, és a bal pitvari anasztomózist a pitvaron belüli septum rekonstrukciójával fejezik be. Ezután az aorta ívét rekonstruálják. A jobb pitvari anasztomózist a vena cava inferior nyílásánál kezdjük, majd a pitvaron belüli septum mentén felfelé vezetjük. Ezután a felszálló aortát egy új erszényes varrással kanülálják, a levegőt eltávolítják, és újraindítják a kardiopulmonális bypasst. A hurkokat kioldjuk a feji erekből, és megkezdjük a felmelegítést. Ezután a pulmonális anasztomózist végponttól végpontig végzik. Ha az idő engedi, ez a lépés a keringés leállítása alatt, szárazabb területen is elvégezhető. Megfelelő felmelegítés után a beteget leválasztják a kardiopulmonális bypassról, és eltávolítják a kanülöket (50-5. ábra).22 A jobb pitvari, bal pitvari és esetenként a tüdőartéria nyomáskatétereit a bypass megszakítása előtt helyezik el, és a bőrön keresztül a metszés alatt vezetik ki.
Idősebb, cardiomyopathiás gyermekeknél vagy aortaív-rendellenességgel nem rendelkező csecsemőknél a recipiens eljárás hasonló a felnőtteknél végzett eljáráshoz. A felszálló aortát a pericardialis tükörképbe mobilizáljuk, és az artériás kanüláláshoz használjuk. A gyermeket 28 °C és 34 °C közötti hőmérsékletre hűtik, mivel a beültetést nem keringésleállás, hanem aorta-kereszthúzás mellett végzik. A bal pitvari anasztomózis elkészülte után a jobb pitvari összeköttetés vagy közvetlenül, vagy bikavális technikával varrható, ha korábban kavopulmonális összeköttetést végeztek. Ez bizonyos betegeknél csökkentheti a tricuspidalis regurgitáció előfordulását. Az aorta anasztomózist ezután végtől végig a középen felszálló aortában végzik el. A tüdőartéria-anasztomózist az aorta-kereszthúzás során is el lehet végezni, vagy nem, attól függően, hogy az implantációs eljárás mennyi ideig tart.
A recipiens anatómiájától függően az implantációs eljárás számtalan más változata is alkalmazható. Leírtak már olyan módosításokat, amelyek figyelembe veszik a perzisztens bal felső vena cavát, a korábbi cavopulmonalis söntöt vagy Fontan-műtétet, a nagy artériák korrigált transzpozícióját és a situs inversus totalist.