DISZKURZUS
A hólyagkövek endoszkópos kezelése egyedi kihívásokat kínál, amelyek közül néhányat az egyidejű töredezéssel és stabilizálással lehet kezelni. Az SL által biztosított kettős modalitású litotripsziával együtt az UN segített a fragmentáció javításában, és jelentősen csökkentette a maradék kő mennyiségét a 60-as törés után. Ez az előny nem korlátozódik a perkután eljárásra, mivel könnyen elvégezhető transzurethrálisan is. Bár a fragmentáció hatékonyságának javulását azonosították, az UN kialakításával kapcsolatos számos probléma megakadályozza, hogy ideális eszköz legyen erre az indikációra.
A kő befogása egyszerű volt, bár mind az SL, mind az UN irányítása a munkacsatornán keresztül kihívást jelenthetett. Ahogy a háló a kő köré záródik, az a tengely behelyezésénél meg van kötve, ami egy forgáspontot hoz létre. Ahogy párhuzamosan lépnek ki a távcsőből, a mélység válik a szonda fő szabadságfokává. A nefroszkóp apró beállításaival és az UN forgatásával a befogott kő a szonda útjába gördíthető. A beállítás után kevés manipulációra van szükség, mivel a szonda szívóereje a helyén tartja a behálózott követ. Ha lehetőség lenne az UN hüvely eltávolítására, és a hálót csak egy zsinórral rögzítenénk a távcsőben, az egyidejű manipuláció jelentősen javulna.
A kő befogása nehéz lehet, ha a kő gömb alakú, sima és 2 cm-nél nagyobb átmérőjű. Ez hiányos befogáshoz és a nitinol keret lecsúszásához vezet a kőről. Nagyobb szabálytalan köveknél a részek stabilizálhatók az UN-on belül, feldarabolhatók és kivehetők, majd a teljes terhelést szekvenciálisan meg lehet ismételni. Jelentős kőterhelésű betegeknél azonban a nyílt műtéti megközelítés indikációit egyénre szabottan kell meghatározni.
Hólyagkövek befogását laparoszkópos befogási zsák alkalmazásával, neoblasztikusan, megnagyobbított hólyagban perkután elhelyezett 10 mm-es portokon keresztül, egyidejű cisztoszkópos vizualizációval (per urethra) írták le (8). Lam és munkatársai hasonló technikát alkalmaztak, a köveket a zsákban (a port eltávolítása után) elhelyezett 30Fr hüvelyen keresztül töredezetté tették, amíg elég kicsik nem lettek ahhoz, hogy a 10 mm-es bemetszésen keresztül eltávolíthassák őket (6). A perkután kezelés egyre népszerűbb felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt, és a nagyobb hüvelyek használata javítja a drenázst, befogadja a merev nefroszkópokat, és lehetővé teszi a nagyobb kövek/töredékek eltávolítását (3). Azt is kimutatták, hogy a nyílt műtéthez hasonló kőmentességgel jár, ráadásul kevésbé fájdalmas és rövidebb felvételi időt igényel (4).
Aholmium:Yag lézeres cystolithopaxiát gyakran végzik, és előnye, hogy transzurethrálisan vagy perkután végezhető merev és rugalmas eszközökkel egyaránt. Hátránya, hogy a lézeres fragmentáció kisebb fragmentumokat és jelentős mennyiségű törmeléket eredményez (9). A lézert a transzurethrálisan kezelt kisebb köveknél találtuk a leghasznosabbnak, vagy ha anatómiai kihívások állnak fenn, rugalmas műszereket használunk. Nem szándékos nyálkahártya-sérülések fordulhatnak elő, amikor a fragmentálás során a töredékeket a hólyagfalhoz próbálják stabilizálni. Az UN segítségével történő kőstabilizálás során lézer is használható a töredékek szétszóródásának csökkentésére, bár magasabb beállításoknál nettó károsodás következik be.
A vese vagy a húgyhólyagban történő eltávolítás céljából történő kő/szövet rögzítésre tervezett UN alkalmazása a lithotripszia során történő stabilizálásban számos elméleti előnyt kínál. Csökkenhet a hólyagsérülés kockázata, mivel a beszorult kő az SL-szonda és a hólyagfal között marad. A natív hólyagokban ezek a sérülések minimális jelentőségűek, azonban a bélpótlásokban vagy -vezetékekben könnyen okozhatnak transzmurális perforációt. A töredékek szekvenálása mindaddig, amíg a tasakot a 30Fr-es munkahüvelyen keresztül ki nem lehet húzni, csökkenti a laza töredékek lokalizálására és eltávolítására fordított időt. A milliméteres méretű részecskék és a “por” a kosárban tartása csökkentette a maradék kőanyag mennyiségét, amely a kivezető nyílás elzáródásával esetleg nem tisztul ki.
Ezek az elméleti előnyök azonban nem ellensúlyozzák ennek az eszköznek a korlátait, amikor stabilizálásra használják. Az egyidejű manipuláció nehézségei és a tartósság kizárja a mindennapi használatot az egyidejű SL-litotripszia mellett. A befogandó kő optimális mérete is viszonylag kicsi, bár jelenleg nincs meghatározva. Bár nem találkoztunk kiszabadult hálótöredékekkel, továbbra is fennáll a kockázata annak, hogy az idegen testek a jövőben a kövek gócpontjává válnak. Bár alternatívák is alkalmazhatók (kosarak, fogók stb.), a körkörös háló ideális konfigurációt biztosít a töredezéshez, a töredékek kiömlése nélkül. A háló tartósságának, a szár rugalmasságának/eltávolíthatóságának és az alkalmazható kő maximális átmérőjének javítása ideális eszközzé tenné. A nitinol kosarak alkalmazása, bár ellenállnak az SL fragmentáció okozta törésnek, a nem stabilizált eljárásoknál tapasztalt hasonló eloszlást eredményezne.
A vizsgálat korlátai közé tartozik az in vitro modellezés és a rövid próbaidő. A tipikus hólyagköves eljárásokhoz képest a mi vizsgálataink viszonylag rövidek voltak. Ez idő alatt azonban a töredezettséget jelentősen javította a stabilizálás, még az ENSZ hiányosságai ellenére is. A 30Fr hüvely használata 1 cm-es kővel, klinikailag nem igényel fragmentációt, mivel azonban e vizsgálat célja a fragmentációs potenciál mérése volt, az extrakciós dinamikát nem vizsgáltuk külön. A modellünk felerősítheti a tartósság hiányosságait is, mivel a Bego kövek nagyon kemények, és a merev hólyagmodell használatával az SL által okozott károsodás nagyobb lehetett, mint in situ. Mint ilyen, az eszköz rutinszerű használatának nyilvánvaló korlátja a több eszköz lehetséges szükségessége.
A stabilizálás koncepciója számos helyzetben hasznos lehet, de a kő méretének, tartósságának és egyidejű manőverezhetőségének korlátai miatt az UN jelentős módosításokat igényel a rutinszerű használat előtt.
Az UN a rutinszerű használat előtt jelentős módosításokat igényel.