Discussion
Az osteomyelitis és a szeptikus arthritis gyakori a gyermekgyógyászatban (1). Az MRSA-val kapcsolatos esetek azonban Skandináviában még mindig ritkák, és világszerte csak néhány kedvező kimenetelű, szeptikémiával és súlyos tüdőgyulladással járó esetet írtak le (7,8). A képalkotó eljárások jelentőségét a diagnózis felállításában és a kezelés megtervezésében soha nem hangsúlyozták.
Betegünknél elhúzódó infekciós periódus volt, 51 napig tartó tartós lázzal és 23 hétig emelkedett CRP- és SR-értékkel. Az MRSA PVL-pozitív törzsével fertőződött. A PVL egy olyan virulenciafaktor, amelyről úgy vélik, hogy nehezebben kezelhetővé teszi a lágyrész- és csontfertőzéseket, valamint a tüdőgyulladást (3,4). A PVL-pozitív MRSA-fertőzésekben a PVL-negatív fertőzésekhez képest magasabb CRP- és SR-értékekről számoltak be több tanulmányban (6,11), valamint több lázas napról (4,6) és magasabb szövődményszámról (4). Megfigyeléseink ezzel összeegyeztethetők.
A jelen beteg osteomyelitisét szeptikémia és súlyos kétoldali tüdőgyulladás komplikálta. Ez összhangban van azokkal a vizsgálatokkal (5,6), amelyek a PVL-pozitív törzsekkel fertőzött betegeknél a tályogképződés és a nekrotizáló tüdőgyulladás magasabb arányát, valamint a szeptikémia és esetenként a szeptikus sokk magasabb arányát mutatták ki (5).
A PVL-pozitív MRSA-val fertőzött betegek gyakran ismételt műtétet igényelnek és hosszabb a felépülési idejük, mint a PVL-negatív törzsekkel fertőzötteknek (5,6). Ez igaz volt a mi betegünkre is, aki 49 napig volt kórházban, és akinél minden második nap műtéti debridementet végeztek, gyakran képalkotás által vezérelve (1. táblázat). Az elhúzódó fertőző időszak és az anatómiai elhelyezkedés alapján esetünkben az osteomyelitist súlyosnak tekintjük. A prognosztikai tényezőket is tartalmazó Cierny-Mader-osztályozás (12) szerint esetünk a IV. típusú, diffúz osteomyelitisbe sorolható, amely a legnehezebben kezelhető és gyakran krónikussá váló típus (12).
A csont-ízületi fertőzés kialakulásának követésére és a folyamatos kezelés megtervezésére a klinikai és paraklinikai paraméterekkel együtt MRI-t használtunk, míg a tüdő érintettségének követésére röntgenfelvételt. Az MRI kiválóan alkalmas a lágyrész- és csontos ödéma, valamint a tályogképződés kimutatására (13), ezért hasznos eszköz a csontfertőzés nyomon követésében. Különösen azokban az esetekben, amelyek nem reagálnak a terápiára, az MRI hasznos információkkal szolgálhat (14). Az ultrahangvizsgálat szintén használható a lágyrészelváltozások kimutatására, beleértve a subperiostalis tályogképződést osteomyelitisben, de a fertőzés korai szakaszában félrevezető lehet (15), amint azt esetünkben is tapasztaltuk.
Az MRI mellett CT-t is alkalmaztunk, amikor az osteomyelitis radiológiailag előrehaladt a követési időszak alatt. A CT jobb az MRI-nél a szekvenciák és a csontdestrukció diagnosztizálásában (16). Ha a folyamatban lévő osteomyelitis nem zárható ki MRI-vel és CT-vel, a kiegészítő csont- és leukocita-szcintigráfia további információt adhat. Jelen esetben a leukocita-szcintigráfia nem mutatott megnövekedett felvételt, ami azt jelezte, hogy nincs aktív fertőzés, ezért nem vezetett további sebészi eltávolításhoz vagy antibiotikum-váltáshoz. Hónapokon belül a radiológiai jelek fokozatosan megszűntek a csontos gyógyulással. A vizsgálat másik választása lehetett volna a pozitronemissziós tomográfia (PET) (16), de ez nemrég operált betegeknél gyakran vezet hamis pozitív lelethez.
A tünetek megjelenése után huszonkét hónappal betegünk teljesen meggyógyult, kivéve a térd régiójában lévő műtéti hegszövetet, amelyet plasztikai műtéttel csökkentettünk. Kefala-Agoropoulou és munkatársai (8) szerint a publikált MRSA okozta gyermekkori csontfertőzések közül csak kevésnek volt kedvező a kimenetele. Irodalmi áttekintésükben 23 esetet találtak 1997-2007 között, amelyek közül 16 gyermek meghalt, és csak egynek volt kedvező a kimenetele. A legtöbb haláleset súlyos MRSA-pneumóniához kapcsolódott, amely szövődményt a jelen betegnél is megfigyeltek. Általánosan elfogadott, hogy a nekrotizáló tüdőgyulladás növeli a halálozás és a súlyos szövődmények kockázatát (9,17), és felnőtt populációban Gillet és munkatársai 56%-os halálozási arányt találtak (18). Azt is megállapították, hogy a primer fokális fertőzés csökkentette a halálozás kockázatát. A nekrotizáló tüdőgyulladás azonban gyermekeknél még mindig ritka (19). A klinikai jellemzők hasonlóak a szövődménymentes tüdőgyulladáséhoz, de a betegek gyakran nem reagálnak az antibiotikumos kezelésre, és a betegség súlyosabb lefolyású. A jelentések szerint a PVL-pozitív staphylococcus-fertőzésben szenvedő betegeknél nagyobb az intenzív ápolás szükségessége (19). Erre jelen betegünknél is szükség volt, ahol toxinszuppresszorként Linezolidot adtak hozzá (17,19).
A PVL-pozitív MRSA-törzs kezdeti kezelési kudarca, a tüdőgyulladás kialakulása és a csontok folyamatos pusztulása ellenére a kezelés befejezése után 17 hónappal a mi eredményünk egy egészséges, tünetek és a visszaesés jelei nélküli fiú volt. Összehasonlítva az irodalomban leírt, azonos típusú fertőzéssel és klinikai szövődményekkel rendelkező betegekkel, betegünk kimenetele nagyon kedvező volt.
Ez az eset hangsúlyozza a fokozott figyelem és a szoros interdiszciplináris együttműködés szükségességét a szeptikus arthritisben és osteomyelitisben szenvedő gyermekeknél, különösen a kezdeti kezelés kudarcával járó, szeptikémiával és tüdőgyulladással szövődött esetekben. Emellett rávilágít a radiológiai képalkotás és értelmezés kiemelkedő fontosságára a kezelés, különösen a sebészeti debridement irányítása érdekében.
Összefoglalva, a multidrog-rezisztens baktériumok által okozott ortopédiai fertőzések esetében, ahol az antibiotikumterápia hatása korlátozott, a sebészeti kezelést a régi infekciósebészeti elveknek megfelelően kell optimalizálni; aprólékos debridement, majd lavage és holt tér kezelése, amelyet a fertőzés megszűnéséig ismételni kell. Az eset kedvező kimenetelét a szoros interdiszciplináris kommunikációnknak tulajdonítjuk, amely elegendő radiológiai vizsgálatot és értelmezést, valamint ismételt infektológiai műtétet eredményezett, megfelelő antimikrobiális terápiával kombinálva.