Allergiás reakció fenilefrinre | Localizador

DISZKURZUS

A beteg kórlapjának alapos áttekintése után kiderült, hogy máskor is előfordult már, hogy rutin szemészeti vizsgálatokat követően allergiás reakció gyanújával jelentkezett. A beteg beszámolt arról, hogy 2007-ben tapasztalt egy reakciót, de nem emlékezett arra, hogy akkor milyen cseppeket csepegtettek a szemébe. Ezenkívül a kórlapjában nem volt dokumentálva az azt a látogatást követő reakció. Egy másik reakció 2010 júliusában következett be tropicamid 1%, fenilefrin 2,5% és Fluress (fluorescein-nátrium és benoxinát-hidroklorid szemészeti oldat USP) beadásakor. 2013 októberében, amikor 0,5%-os tropicamidot, proparakaint és fluoreszceinszalagot instilláltak, nem volt reakció. A következő reakció 2014 októberében következett be, amikor tropicamid 0,5%, fenilefrin 2,5%, proparakain és fluoreszcein csíkok instillálása történt.

A korábbi vizsgálati feljegyzések gondos áttekintése során kiderült, hogy a fenilefrin és a Fluress volt az egyetlen olyan csepp, amelyet nem instilláltak a 2013. októberi vizit során, amikor nem jelentettek AE-t. A Fluress azonban valószínűtlen bűnös, mivel 2014 októberében nem csepegtették be, és a betegnél mégis fellépett AE. Ezért a beteg allergiás reakciójáért legvalószínűbben felelős szer – amint azt a korábbi feljegyzések áttekintése és a fent említett farmakológiai vizsgálat megerősítette – a fenilefrin volt (táblázat).

A lokális szemészeti gyógyszerekkel és különösen a diagnosztikus szemcseppekkel szembeni mellékhatások már régóta ismertek. Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs és Monsálvez beszámoltak a kötőhártya-gyulladás és periorbitalis erythema variációiról, amelyek fenilefrinre pozitív tapaszpróbával jártak.1-5 Geyer és munkatársai 21 beteg vizsgálatáról számoltak be, akiknél fenilefrin instillációját követően blepharoconjunctivitis alakult ki.6 Ennél az esettanulmányban szereplő betegnél súlyos keratoconjunctivitis volt a megfigyelt klinikai manifesztáció.

Villarreal és munkatársai 31 olyan beteget vizsgáltak, akiknél korábban mydriaticus cseppekre reagáltak. A vizsgálat szerint a fenilefrin volt az a gyógyszer, amely a leggyakrabban okozott AE-t (93,5%).7 Egy beteg reagált a tartósítószerre, a thimerosalra, és 1 beteg reagált a benoxiprocaine-ra.

A tropicamid nagyon jól tolerálhatónak bizonyult, mivel egyik beteg sem volt pozitív sem a tapaszpróbán, sem a farmakológiai teszten. A tropikamid egy nem szelektív muszkarin antagonista, amelyet gyors hatásának és rövid időtartamának köszönhetően gyakran használnak mydriasisra.8 A tropikamiddal szembeni mellékhatások ritkák. Három tanulmány számolt be olyan betegekről, akiknél a tropicamidra pozitív volt a tapaszpróba. 9-11 A reakciót azonban nem a tropikamid szembe történő közvetlen instillálása váltotta ki.

A gyakori, helyben alkalmazott helyi érzéstelenítők, a proparakain, a tetrakain, a benoxinát és a lidokain szintén okozhatnak AE-ket. A szaruhártya-toxicitás jól ismert szövődménye a helyi érzéstelenítőkkel való visszaélésnek, míg az allergiás reakciók ritkának számítanak. A leggyakoribb tünetek közé tartozik a csípés és a kellemetlen érzés a beadáskor. A gyakori tünetek közé tartozik a szaruhártya hámjának pontszerű eróziója, amely közvetve a reflexkönnyezés csökkenéséből, a ritkább pislogásból és a fokozott könnypárolgásból ered.12 A helyi érzéstelenítők gátolják a szaruhártya hámsejtjeinek vándorlását is, és közvetlenül károsítják a jelenlévő sejteket, ami károsodott gyógyuláshoz és hámdefektusokhoz vezet.13

A helyi érzéstelenítőkre adott allergiás reakció megnyilvánulásai lehetnek a kötőhártya hiperémia és ödéma, ödémás szemhéjak és könnyezés. Egy publikált eset egy 60 éves nőt írt le, akinél a szemhéjak ekcémás dermatitise alakult ki, miután szemészeti érzéstelenítő cseppeket csepegtettek lézeres műtét előtt. A patch-teszt pozitív választ mutatott az 5%-os benzokainra, a proparakainra és a 0,5%-os tetrakainra.14

A tartósítószerek általában allergiás reakciót okozhatnak. A benzalkónium-klorid (BAK) citotoxikus következményei közé tartozik a glaukómás betegeknél a trabecularis sejtek lehetséges elhalása, a könnyfilm stabilitásának megzavarása (még alacsony koncentrációban is) és immun-allergén tulajdonságok. Egy cikk szerint a BAK egyike a 30 leggyakoribb allergiás periorbitális dermatitist okozó allergénnek.15 A benzalkónium-kloridot a legtöbb márkájú fenilefrinben használják. A páciens esetében azonban a tartósítószert mint kiváltó okot kizárták, mivel mind a fenilefrin, mind a tropikamid ugyanazt a tartósítószert, a BAK 0,01%-ot tartalmazza, ugyanakkor a páciensnél nem alakult ki reakció a tropikamidra, amikor azt fenilefrin nélkül használták. A lejárt gyógyszereket sem tekintették tényezőnek, mivel a betegnél alkalmazott gyógyszerek egyike sem volt valóban lejárt (a Malcom Randall VAMC klinikája szigorúan betartja a gyógyszerek 28 nappal a felbontás után történő selejtezésének szabályait).

A fenilefrin, bár nem gyakori, néha 4. típusú túlérzékenységi reakciót, más néven sejtközvetített vagy késleltetett típusú túlérzékenységet okozhat.16 Először a segítő T-sejtek citokineket választanak ki. A citokinek aktiválása toborozza és aktiválja a citotoxikus T-sejteket, monocitákat és makrofágokat, ami a környező szövetek gyulladásához vezet. A sejtközvetített túlérzékenységre példa a tuberkulin bőrtesztre és a mérges szömörcére adott reakciók.

Az 1. típusú túlérzékenységi reakciókat, amelyeket azonnali vagy anafilaxiás túlérzékenységi reakcióknak is neveznek, nem váltja ki a fenilefrin. Az ilyen típusú reakcióban az IgE az allergénnel való kezdeti érintkezéskor kötődik a hízósejtekhez. Második expozíció esetén az allergén az IgE-hez kötődik, ami a hízósejtet a gyulladás közvetítő anyagainak felszabadítására készteti, fiziológiás reakciókat váltva ki. Az ilyen típusú túlérzékenységre példa a penicillin, a méhcsípés, a szénanátha, a hörgőasztma és az ételallergia, például a kagylókra való allergiák.

A toxikus reakció mechanizmusa különbözik a 4. típusú túlérzékenységi reakcióétól. A toxikus reakciók a gyógyszer közvetlen citotoxicitása miatt következnek be, amelyet az alacsony vagy magas pH és a hiper- vagy hipo-ozmolaritás okoz. A toxicitás szaruhártya- és kötőhártya-sejtek nekrózishoz vezethet, vagy apoptózist indukálhat, gyulladásos reakciókat serkentve. Klinikailag a toxikus reakciók tüszőkkel, míg az allergiás reakciók papillákkal jelennek meg.

A szemészeti vagy periocularis AE-ket okozó allergiás ágens meghatározására használt végleges diagnosztikai módszerek a tapaszpróba és a kötőhártya-kihívás.7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs és Monsálvez tapaszpróba segítségével igazolták, hogy esetsorozatukban a fenilefrin volt az allergiás ágens. A tapaszvizsgálat során a bőrre ragasztott kis mennyiségű allergizáló anyagot alkalmaznak. Az allergiás ágens akkor igazolódik, ha a páciens bőrreakciót mutat, amelynek során a tapasztott terület erythemás lesz. Ha a tapaszvizsgálat negatív vagy nem meggyőző, kötőhártya-kipróbálást végeznek a feltételezett allergiás szer szembe történő befecskendezésével, majd ezt követően megfigyelik, hogy megállapítsák, fellép-e reakció. A Villarreal tanulmányában talált következmények között viszketés, könnyezés, ödéma, erythema és néha blepharitis is szerepelt.7

Egy közvetlen kötőhártya-kihívás a feltételezett bűnös anyaggal nem történt meg a beteg esetében a lehetséges reakció ismert súlyossága miatt. A szerzők ehelyett közvetett módszert választottak a kórokozó meghatározására, és a kizárás folyamatát alkalmazták a legvalószínűbb gyanúsított leszűkítésére. A nem valószínű elkövetőnek gyanúsított gyógyszerekkel szemben kihívást fogalmaztak meg. Ez megkímélte a beteget a nemrég gyógyult AE valószínű megismétlődésétől.