Oxycodone IV?
Egy mandulaműtéten átesett betegnek fájdalomcsillapításra oxikodon-hidrokloridot írtak fel. Képtelen volt lenyelni a tablettákat, ezért a nővér megkérte a sebészt, hogy cserélje le a gyógyszert folyékony formára. A sebész folyékony oxikodon-hidroklorid belsőleges oldatot írt fel, de a nővér félreértette, és azt hitte, hogy a folyékony formát intravénás (vénás) beadásra szánták. Amikor a beteg fájdalomcsillapítást kért, az ápoló kinyitott egy VistaPharm márkájú adagolócsészét, amely 5 mg/5 ml oxikodon-hidrokloridot tartalmazott, és egy 10 ml-es parenterális fecskendővel kivette az 5 mg-os (5 ml-es) adagot. A beteg olyan szobában volt, ahol nem volt számítógép az ágy mellett (más szobákban volt számítógép). Így az ápoló nem ellenőrizte kétszeresen a beadás módját az elektronikus gyógyszeradagolási nyilvántartásban (eMAR), mielőtt a gyógyszert lassú intravénás nyomással beadta volna egy laktált Ringer-oldatot tartalmazó folyó infúzió oldalsó nyílásán keresztül. A beteg nem tapasztalt distresszt a beadás során.
A beteg szobáján kívül a gyógyszer felvételekor a nővér észrevette, hogy a gyógyszert szájon át történő beadásra rendelték el. Azonnal felmérte a beteget, és jelentette a hibát a beteg sebészének. A beteget a következő néhány órában megfigyelték, de a beadás helyén nem mutatkozott distressz vagy helyi reakció jele. Az életjelek és a laboratóriumi vizsgálatok normálisak voltak, és a beteget másnap hazaengedték.
A hibához vezető számos nem biztonságos gyakorlat aggasztó. Először is, a nővér soha nem ellenőrizte, hogy a gyógyszertár átírta-e a rendelést az eMAR-ba, mielőtt beadta volna az első adag oxikodont. Ha ezt megtette volna, észrevehette volna, hogy a gyógyszert szájon át történő beadásra szánták. Ezután a számítógép nem volt elérhető a beteg szobájában, így az ápoló nem tudta ellenőrizni a gyógyszert az eMAR-ban közvetlenül a beadás előtt. Ez nem csak nem biztonságos gyakorlat, de a számítógép hiánya a szobában egy látens hiba példája, amely csendben ül a rendszerben. Néhány tudásbeli hiányosság is nyilvánvaló volt. Az ápoló nem ismerte fel, hogy az adagolócsészében általában szájon át szedhető gyógyszer van, és hogy az oxikodon szájon át szedhető gyógyszer, nem pedig steril intravénás gyógyszer.
Ez az eset egy globális problémára hívja fel a figyelmet. Annak ellenére, hogy a Nemzetközi Szabványügyi Szervezet (ISO) erőfeszítéseket tett a folyadékok és gázok számára olyan kis furatú csatlakozók kifejlesztésére, amelyeket nem lehet rossz alkalmazáshoz rosszul csatlakoztatni, még mindig előfordulnak hibák, ha nem a megfelelő fecskendő típust használják. Ha az ápolók szokás szerint parenterális fecskendőt használnak a szájon át beadandó gyógyszerek felszívására, a fecskendőt továbbra is csatlakoztathatják egy infúziós hozzáférési porthoz, mivel mindkettő Luer-csatlakozó marad. Ebben az esetben a nővér azt hitte, hogy parenterális gyógyszert vesz fel a parenterális fecskendőbe. A hiba kiábrándítóan emlékeztet arra, hogy a különböző csatlakozótípusokra vonatkozó új ISO-szabványok ellenére is előfordulnak téves útvonal hibák, ha nem a megfelelő fecskendő típust használják.
Kérjük, beszélje meg ezt a kérdést a klinikai személyzettel, és győződjön meg róla, hogy megértették annak fontosságát, hogy az orvosi folyadékok és gázok esetében a megfelelő ISO-konform eszközhöz a megfelelő csatlakozót/adaptert/fecskendőt használják. Tanítsa meg az ápolókat arra is, hogy ismerjék fel a kockázatokat, amelyeket akkor vállalnak, amikor a gyógyszer beadása előtt nem ellenőrzik az átírt rendelést az eMAR-ral szemben. A nem biztonságos gyakorlati szokások gyakran széles körben elterjedtek, és meg kell érteni azokat a rendszerkérdéseket, amelyek a kockázatos viselkedést ösztönzik és esetleg jutalmazzák. A tudásbeli hiányosságokkal akkor kell foglalkozni, amikor azokat egy hiba feltárja.