Diszkusszió
Bár a klinikai gyakorlatban gyakran megfigyelhető jelenség a sebességgel összefüggő LBBB-aberrancia, szinte mindig tünetmentes. Ez teszi még érdekesebbé azt a tényt, hogy a rátával összefüggő LBBB-aberranciában szenvedő betegek egy nyilvánvaló kisebbségénél gyengítő tünetek jelentkeznek.
A közelmúltban 50, fájdalmas LBBB-szindrómában szenvedő beteg esetsorozatáról számoltunk be.4 Megállapítottuk, hogy a legtöbb érintett egyén normális LV-funkciót mutatott, és elektrokardiogramjuk közvetlenül az aberrancia észlelése előtt és közvetlenül utána is normális volt. Ha jelen volt, az LBBB alsó QRS-tengellyel és magas T-hullámokkal társult a prekordiális elvezetésekben (a maximális S/T arány ≤1,8-as értékeként számszerűsítve). A jelen munkában bemutatott beteg beleillik ebbe a profilba, bár QRS-tengelye határesetben balra mutatott.
Az is felmerült, hogy a szinuszcsomó szuppressziója (akár farmakológiai eszközökkel5 , akár fizikai kondicionálással6) gyakran nem hatékony, bár ez lehet a publikációs torzítás következménye; vagyis a viszonylag konzervatív kezelésre reagáló betegekről szóló esetjelentések szelektíven nem jelentek meg az irodalomban. Esetsorozatos áttekintésünkben4 azt javasoltuk, hogy bizonyos esetekben az eszközalapú terápiák is hasznosak lehetnek. Valóban, 2 közelmúltbeli tanulmány arról számolt be, hogy a His-bundle pacing hatékonyan alkalmazható e szindróma kezelésére2, 3; mindkét beszámolóban a nagy sebességű His-bundle pacing szűk, pszeudo-fúziós komplexeket eredményezett, ami a funkcionális blokk szintjén túl a predesztinált bal köteg ági rostok befogására utal. Az a tény, hogy a His-bundle pacing képes kontrollálni a tüneteket, intuitív módon érthető, mivel ez a stratégia a normális kamrai depolarizáció közelítésére törekszik. Arra is utal, hogy a CRT hasonló előnyökkel járhat; valóban, egyetlen esetben számoltak be a fájdalmas LBBB CRT-vel történő sikeres kezeléséről.7
Ezzel szemben az RV pacing bármely formája erősen abnormális kamrai aktivációt eredményez, és várhatóan nem javítja az aberráns kamrai vezetéssel kapcsolatos tüneteket. Valóban, a Suryanarayana és munkatársai3 által leírt betegnél az RV szeptális pacing során hasonló tüneteket tapasztaltak, mint a sebességgel összefüggő LBBB-vezetés során. Jelen esetleírásban azonban betegünknek nem voltak tünetei RV-szeptális pacing alatt, a QRS-komplexek szélesebbek (160 ms) és inferior irányúak voltak, mint a natív LBBB esetén tapasztaltak (140 ms, határesetben bal tengelyferdülés). Tudomásunk szerint ez csak a második olyan eset, amikor RV-only pacinggel sikeresen kezelték a fájdalmas LBBB-szindrómát4 (4. eset ebben a hivatkozásban). Ez rávilágít arra a tényre, hogy a tünetek patogenezisét nem magyarázza széles körben az általános kamrai diszszinkronitás (amely akár az LBBB, akár az RV pacingból ered). Ehelyett egy finomabb folyamatról van szó, amelynek során még viszonylag hasonló kamrai aktivációs (és/vagy repolarizációs) módok is drámaian eltérő következményekkel járhatnak. Korábban azt javasoltuk, hogy ezek a finomságok az introcepcióért (szívverés tudatosításáért) felelős afferens neurális hálózatok eltéréseit tükrözhetik.8 Ezt azonban még nem sikerült bizonyítani, így e szindróma pontos patofiziológiája továbbra sem ismert.
A mechanizmustól függetlenül ennek az esetismertetésnek a klinikai következménye, hogy a csak RV-pacing elegendő lehet a fájdalmas LBBB-szindrómában szenvedő egyes betegek kezeléséhez. Következésképpen a készülékbeültetés során azok a betegek, akik az intraprocedurális RV-only pacing mellett tünetmentesek, elképzelhető, hogy elkerülhetik a bonyolultabb vezetékbeültetést (például His-köteg- vagy koszorúér-szinuszvezeték-beültetést). Ezenkívül fel kell ismerni, hogy a jobb kamrán belüli különböző helyekről történő pacemelés eltérő klinikai választ eredményezhet. Ezért indokolt lehet több helyről (pl. az RV-csúcsról, az RV-szeptum közepéről és az RV-kiáramlási traktusból) történő ütemezés tesztelése a tartós pacingvezeték beültetése előtt.
Bár az ebben és a hasonló betegjelentésekben felvetett következtetések izgalmasak, fontos elismerni az egyedi esetjelentésekben rejlő korlátokat. A legfontosabb, hogy a jelen munkában tárgyalt pacingmanővereket nem kettős vakon végezték: míg a beteg nem tudta, hogy mit tesznek, a kezelőorvosok kontrollálták a végrehajtott terápiát. A velejáró torzítás korlátozhatja a megfigyelt eredmény általánosíthatóságát.