Diszkusszió
Az esetek rávilágítanak arra, hogy a súlyos D-vitaminhiány következtében kialakuló oszteomalaciát hosszú évekig nem ismerik fel, az egyik végletben a klinikai küszöb alatt maradva, mint migrációs, nem specifikus fájdalom szindróma, a másik végletben pedig metasztatikus csontbetegséget imitálva, ami a kemoterápia hamis indikációjához vezet.
A hasonló esetek valószínűleg egyre gyakoribbak lesznek. Az Egyesült Királyságban a 45 éves felnőttek közel 90%-ának van télen és tavasszal szuboptimális D-vitamin-koncentrációja (<75 nmol/l), közülük 16%-nak súlyos D-vitaminhiánya van (<25 nmol/l).4 A D-vitaminhiányt a dél-ázsiai közösségben már több mint három évtizede felismerték5 6 7 , a D-vitaminhiány az Egyesült Királyság szinte minden nem fehér bőrű lakosát érinti valamilyen mértékben, és 50%-uknak télen és tavasszal súlyos a hiánya.8 A nők különösen ki vannak téve a mérsékelt vagy súlyos (<25-40 nmol/l) D-vitaminhiány kockázatának.4 A kockázat négyszeres a többgyermekeseknél és ötszörös a fátyolosoknál.9 A napfénynek való gyenge kitettség, a magasabb földrajzi szélesség, a téli évszak, a nem megfelelő étrend, az idősebb kor, az elhízás és a szobatisztaság szintén fontos kockázati tényezők.3 4 4 9 10 10 11 12 13
A hipovitaminózis D nagy gyakorisága megköveteli a korai klinikai felismerést. A széles körben elterjedt fájdalom, amely az affektív zavarok egyik megjelenési formája is lehet, a dél-ázsiaiak egyik kiemelkedő megnyilvánulása lehet.14 15 Az Egyesült Királyságban a fájdalom 3,5-szer gyakoribb a súlyos D-hipovitaminózissal (<25 nmol/l) rendelkező dél-ázsiaiaknál, mint azoknál, akiknél nem áll fenn.15 A specifitás hiánya azonban megnehezíti az értelmezést. A hipovitaminózis D tüneteit, beleértve a diffúz vagy vándorló, több helyet (különösen a vállat, a medencét, a bordakosarat és a hát alsó részét) érintő fájdalmat, tévesen fizikai betegségként is diagnosztizálták, beleértve a fibromyalgiát, a polymyalgia rheumatica-t és a Bechterew-kórt2 . A kezek és lábak társuló polyarthralgiáját és synovitisét összekeverték a rheumatoid arthritisszel és a polymyositisszel, a proximális gyengeséggel járó myopathiát pedig az amyotrófiás laterálszklerózissal, az áltöréseket pedig tévesen metasztatikus csontbetegségként értelmezték.2 Bár a tartós, nem specifikus mozgásszervi fájdalmak és gyengeség egységesítő jellegzetességeket jelenthetnek,2 3 16 ez az átfedés más reumatológiai betegségekkel, valamint a depresszióval magas gyanúindexet tesz szükségessé a hypovitaminosis D diagnózisában.
A szakértők felszólítottak, hogy a megfelelő D-vitamin státusszal közegészségügyi szinten kell foglalkozni.17 18 Magasabb 25-hidroxi-vitamin D küszöbértékeket javasoltak, mivel az enyhe hypovitaminosis D-hiány egészségügyi következményei a rickettsián és az osteomalacián túl kiterjedtek az alacsony csontsűrűségre, a lábak károsodott működésére, a törésekre, az idősotthonokba való felvételre, a vastagbél- és prosztatarákra, a non-Hodgkin-limfómára, a parodontális betegségekre, az 1-es típusú cukorbetegségre és a szklerózis multiplexre.3 Egyre több bizonyíték van arra, hogy a D-vitaminhiány és a mellrák között epidemiológiai kapcsolat áll fenn, és arra is, hogy a táplálékkiegészítés csökkentheti a rák kockázatát19. 20. A D-vitamin-hiány és a mellrák közötti epidemiológiai összefüggés. A randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise azt is kimutatta, hogy a D-vitaminnal kezelt csoportokban szerény mértékben csökkent az összes okból bekövetkező halálozás.21
A szérum optimális koncentrációját nemrégiben ≥75 nmol/l-ben határozták meg több ilyen eredmény alapján.22 Ez a magasabb küszöbérték szükségszerűen a jelenleg ajánlott D-vitamin-bevitel felülvizsgálatát jelenti. A napi D-vitamin-bevitel 200-600 NE-ről23 ≥1000 NE-re történő növelését javasolták minden felnőtt számára, hogy ≥75 nmol/l szérumkoncentrációt érjenek el. Ez magában foglalja a D-vitamin elsődleges forrásából, az ultraibolya B napfényből származó bőrfotoszintézisből származó bevitelt, amely a legtöbb embernél a teljes keringő szint 90%-át biztosítja24. E D-vitamin-célkitűzések elérése az Egyesült Királyságban jelentős kihívást jelent – az akadályok közé tartozik a magas földrajzi szélesség, a tartós felhőzet, az irodai nyugati életmód, valamint a D-vitamin nem megfelelő étrendi forrásai, beleértve az élelmiszerek dúsításának4 és a megfelelő recept nélkül kapható készítmények hiányát.4
A szűrésre, az ajánlott bevitelre és a napfénynek való kitettségre vonatkozó iránymutatások nem igazodtak a változó demográfiai és epidemiológiai adatokhoz. Különösen a napfénynek való kitettségre vonatkozó brit ajánlások nem találták meg a szükséges egyensúlyt a bőrrák megelőzése és a D-vitaminhiány elkerülése között.25 A közvetlen napfénynek való kitettség korlátozására, az árnyék keresésére, a bőr eltakarására és a legalább 15-ös védőfaktorú fényvédő krémek alkalmazására vonatkozó figyelmeztetések (a 15-ös faktor 99%-ban gátolja a D-vitamin fotoszintézisét) nem rendelkeznek egységes egészségügyi hatással a különböző bőrszínek, öltözködési szokások vagy korcsoportok esetében.3 18 22 24 A súlyos hypovitaminosis D hatékony megelőzési stratégiák hiányában a klinikusoknak ébernek kell maradniuk a heterogén és potenciálisan baljós klinikai megjelenés tekintetében.